王頂鳴，張 敏

（1.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院麻醉科 443003；2.湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院麻醉科 443000）

氯胺酮自1965年Dimino首次將其應(yīng)用于臨床，迄今有近50年的歷史，由于其不良反應(yīng)明顯，在臨床應(yīng)用中有一定的顧慮。但亞麻醉劑量氯胺酮（0.1～0.5mg／kg）可產(chǎn)生快速鎮(zhèn)痛作用，麻醉作用持續(xù)時間短，并且對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較輕，不良反應(yīng)的發(fā)生明顯減少，還具有抗炎和抗組織損傷作用。因此，近來小劑量氯胺酮在臨床中得到廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)將本院應(yīng)用小劑量氯胺酮降低髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者20例的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月至2011年12月本院收治的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者40例，按隨機數(shù)字表分為兩組，使用小劑量氯胺酮麻醉為氯胺酮組（n=20），年齡（64.55±7.75）歲，體質(zhì)量（63.43±7.39）kg。生理鹽水組（n=20），年齡（57.66±10.37）歲，體質(zhì)量（55.60±9.70）kg。ASA Ⅰ～Ⅱ級。對有慢性炎癥、長期使用抗菌藥物間斷不足半年、癌癥患者予以排除，患者檢查無嚴重心肺疾病、無高血壓、無肝腎功能異常、無青光眼、無精神異常、無出血及凝血功能異常史。所有參與試驗患者意識清楚，術(shù)前均被告知可能存在的風(fēng)險并簽訂參與試驗同意書。兩組患者的年齡、體質(zhì)量等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg。入室后吸氧、監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、心率、血壓，建立靜脈通道，兩組患者均選擇L2～L3行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉平面控制在T8～T10，所有患者切皮前輔以咪唑安定0.03mg／kg。氯胺酮組于切皮前5min內(nèi)靜脈滴入小劑量氯胺酮（0.5mg／kg）鹽水溶液5mL；生理鹽水組則靜脈滴入生理鹽水5mL。手術(shù)采用后外側(cè)入路，當(dāng)血壓下降30%時予以麻黃堿。兩組患者術(shù)中補液以復(fù)方乳酸鈉為主，所有患者術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛。于手術(shù)開始前（T1）、手術(shù)結(jié)束后（T2）及術(shù)后24h（T3）采集患者外周靜脈血5mL，4℃2 000r／min離心10 min，取血漿保存-20℃液氮中待測，采用ELISA法測定血漿白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平（IL-6試劑盒為晶美公司產(chǎn)品）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間、輸液量，給藥前、后生命體征指標及不同時間點IL-6水平見表1～3?；颊呔鶡o緊張及應(yīng)急狀態(tài)，無一例患者出現(xiàn)精神癥狀、呼吸抑制。

表1 兩組患者手術(shù)時間、輸液量比較（，n=20）

表1 兩組患者手術(shù)時間、輸液量比較（，n=20）

組別 手術(shù)時間（min） 輸液量（mL）氯胺酮組99.69±13.18 1 825.00±151.47生理鹽水組101.43±14.08 1 757.40±148.14

表2 兩組患者給藥前、后生命體征指標比較（）

表2 兩組患者給藥前、后生命體征指標比較（）

組別 n給藥前心率（次／分） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）給藥后心率（次／分） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）氯胺酮組 20 84.52±8.01 125.28±13.56 84.80±6.81 93.60±4.74 134.92±9.88 90.28±4.66生理鹽水組 20 83.92±7.05 128.78±14.22 85.40±6.11 88.60±6.24 129.68±13.22 86.68±6.05

表3 兩組患者不同時間點IL-6水平比較（，pg／mL）

表3 兩組患者不同時間點IL-6水平比較（，pg／mL）

＊：P＜0.05，與生理鹽水組比較。

組別 n T1 T2 T3氯胺酮組 20 9.06±2.68 19.59±3.37＊ 36.98±6.44＊生理鹽水組20 9.53±2.74 33.46±7.11 67.63±9.32

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是常見手術(shù)，手術(shù)傷口大，對患者創(chuàng)傷刺激大。傷口炎癥會刺激炎癥組織周圍免疫細胞大量分泌炎癥細胞因子，經(jīng)多種傳導(dǎo)系統(tǒng)的瀑布傳遞而大量產(chǎn)生，反過來大量產(chǎn)生的細胞因子又會促進炎癥反應(yīng)的進一步發(fā)展，最終阻礙手術(shù)傷口愈合，感染加重，甚至危及患者生命。現(xiàn)已證明，傷害性刺激和炎癥細胞因子發(fā)揮相互作用，增加炎癥細胞因子的產(chǎn)生會加劇疼痛，反之亦然［1-2］。IL-6能促進T細胞表面IL-2受體表達，促進B細胞增殖，分化產(chǎn)生多種抗體，參與調(diào)節(jié)急性期反應(yīng)。研究顯示，許多外科手術(shù)都能顯著提高血清中IL-6水平［3-4］，IL-6在切皮后即顯著升高，在切皮后8～24h達高峰［5］。因此，有研究者認為IL-6可作為術(shù)后的炎癥反應(yīng)指標，是手術(shù)創(chuàng)傷后組織損傷的重要標志［6］。

氯胺酮作用于N-甲基-D-天門冬氨酸受體、阿片受體、單胺受體、膽堿能受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛及麻醉效應(yīng)［7］。亞麻醉劑量氯胺酮，指靜脈注射劑量小于或等于0.5mg／kg，使用劑量低于臨床麻醉劑量，但可產(chǎn)生快速鎮(zhèn)痛作用，麻醉作用持續(xù)時間短，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較輕，不良反應(yīng)的發(fā)生明顯減少［8］?，F(xiàn)已證明氯胺酮能加強圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果［9］，明顯減少術(shù)后嗎啡的使用劑量［10-11］。近來發(fā)現(xiàn)，氯胺酮還具有明顯的抗炎和抗組織損傷作用。氯胺酮能明顯降低內(nèi)毒素休克小鼠血漿的腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）濃度［12］；抑制由 TNF和干擾素刺激引起的大鼠心肌細胞內(nèi)環(huán)腺苷酸的減低［13］；抑制TNF誘導(dǎo)的中性粒細胞向血管內(nèi)皮聚集［14］；抑制內(nèi)毒素活化的中性粒細胞表面CD18的表達和CD62L的脫落，減輕炎癥反應(yīng)［15］。有研究證明，氯胺酮在體內(nèi)和體外均可顯著抑制脂多糖及葡萄球菌腸毒素B誘導(dǎo)的TNF-α、IL-6、IL-8等產(chǎn)生［16-17］。在臨床應(yīng)用中，即使亞麻醉劑量仍能達到上述效果［17］。在體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的患者中證實氯胺酮0.25 mg／kg靜推，在體外轉(zhuǎn)流后、術(shù)后7d內(nèi)均明顯降低血中IL-6水平［18-19］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的血漿IL-6在手術(shù)結(jié)束后（T2）及術(shù)后24h（T3）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），氯胺酮組較生理鹽水組低，說明小劑量氯胺酮也許能較好地降低髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者IL-6水平，可能減輕炎癥反應(yīng)和產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)作用，這與國內(nèi)外文獻相關(guān)結(jié)果一致。而且小劑量氯胺酮對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較輕，不良反應(yīng)的發(fā)生明顯減少，因此，小劑量氯胺酮在臨床中可能會得到更廣泛的應(yīng)用。

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