張 奎，胡 平

合并中上胸椎骨折嚴(yán)重多發(fā)傷多系高能量損傷所致，整體傷情嚴(yán)重，治療困難預(yù)后較差［1］。我院2004年12月～2012年3月救治此類損傷24例，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組24例，男性15例，女性9例;年齡29～59歲，平均43歲。致傷原因:墜落傷14例，道路交通傷9例，穿透?jìng)?例。傷后就診時(shí)間30min～8h，平均2h。按受累椎體統(tǒng)計(jì)，24例共43椎:T12椎，T22椎，T32椎，T46椎，T510椎，T68椎，T75椎，T84椎，T93椎，T101椎。Denis骨折分型:Ⅰ型7例，Ⅱ型8例，Ⅳ型9例。脊髓神經(jīng)功能按美國(guó)脊柱脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí):A級(jí)9例，B級(jí)4例，C級(jí)3例，E級(jí)8例。合并傷:顱腦損傷2例;肋骨骨折血?dú)庑胤未靷?1例，鈍性心臟傷4例，胸骨骨折2例;脾破裂及腎挫傷各4例;頸/腰椎骨折及骨盆骨折各4例，肢體骨折16例。損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)17～33(平均22.3)。

2 治療方法

2.1 合并傷救治 即刻簡(jiǎn)要物理檢查、CT多部位掃描、血清學(xué)檢查與傷情評(píng)估。術(shù)前均行X線平片、胸椎CT掃描3D重建和MRI、B型超聲檢查。須緊急手術(shù)者直接送手術(shù)室。損害控制緊急氣管切開(kāi)3例，張力性氣胸引流5例，剖腹術(shù)脾切除4例，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎+骨盆外固定3例;胸腔閉式引流17例，機(jī)械輔助呼吸9例，纖支鏡深部吸痰灌洗10例，電視胸腔鏡(VATS)凝固性血胸清除1例，肢體骨折骨內(nèi)/外固定16例。8例入ICU。

2.2 中上胸椎重建 受傷至手術(shù)時(shí)間7h～14d，平均5.7d。前路椎管減壓融合固定8例;后路椎弓根螺釘椎管減壓植骨固定16例;急診手術(shù)2例。術(shù)中出血約500～3 500ml，平均1 264ml;輸血量400～4 000ml，平均1 290ml。術(shù)后截癱護(hù)理，抗生素預(yù)防性用藥2d，有感染高危因素者時(shí)間酌情延長(zhǎng)。如無(wú)禁忌一般8～12周佩帶脊柱支具扶拐逐步行走功能鍛煉。

3 結(jié)果 圍手術(shù)期并發(fā)癥:肺不張感染11例，Ⅰ型呼吸衰竭5例，凝固性血胸1例，消耗性凝血病3例中2例經(jīng)輸注新鮮血漿、血小板及凝血因子治愈，1例為RH陰性血型過(guò)量失血多器官功能障礙綜合征(MODS)死亡，死亡率4.2%(1/24)。本組存活率95.8%(23/24)。23例隨訪8～32個(gè)月，平均18個(gè)月。傷椎前緣高度由術(shù)前平均40%恢復(fù)至術(shù)后90.2%，脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)除A級(jí)9例無(wú)恢復(fù)及E級(jí)8例神經(jīng)功能正常外，余7例有1～3級(jí)(平均1.6級(jí))恢復(fù)。無(wú)術(shù)后神經(jīng)損害加重、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂及胸椎生理幅度再丟失。

討 論

目前，對(duì)T1～10的骨折稱為中上胸椎骨折，其與頸段、胸腰段比較，具有相對(duì)固定、活動(dòng)度小及胸椎管管徑較窄的特點(diǎn)，主要由高處墜落、交通事故等高能量損傷引起，完全性脊髓損傷達(dá)75.6%［2］。

我院首診創(chuàng)傷專業(yè)救治小組負(fù)責(zé)救治全過(guò)程，在治療上確保整體性和連貫性。對(duì)致死性損傷的緊急處理:呼吸窘迫、窒息的緊急氣管插管，張力性氣胸、血胸引流，肢體大出血的控制及限制性液體復(fù)蘇;大量失血患者術(shù)后防止消耗性凝血病;嚴(yán)重胸部鈍性損傷糾正低氧血癥、防止肺不張感染及凝固性血胸，即胸腔引流、機(jī)械通氣、纖維支氣管鏡深部吸痰灌洗、敏感抗生素應(yīng)用及脫機(jī)呼吸訓(xùn)練，直至患者生命征穩(wěn)定。

解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊柱的正常解剖序列，穩(wěn)定脊柱，防止和減輕繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷。手術(shù)指征:不穩(wěn)定性中上胸椎骨折，非手術(shù)治療可能產(chǎn)生進(jìn)行性胸椎后突畸形及神經(jīng)損傷;不完全性脊髓損傷應(yīng)早期或延期實(shí)施脊髓減壓與重建脊柱穩(wěn)定性;完全性脊髓損傷，也應(yīng)重建脊柱穩(wěn)定性及早康復(fù)治療。前路手術(shù)能有效解除脊髓前側(cè)受壓，但手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，尤其合并肋骨骨折肺損傷時(shí)增加術(shù)后肺不張及感染機(jī)會(huì)等，手術(shù)指征宜嚴(yán)格掌握。后路椎弓根螺釘固定、各種方式的神經(jīng)組織減壓和穩(wěn)定性重建術(shù)式基本上能滿足胸腰椎骨折所有治療要求［3］，具有手術(shù)損傷小、脊髓減壓徹底并能提供良好的三維固定的優(yōu)點(diǎn)，有利于骨折愈合及患者康復(fù)。

［1］楊物鵬，付萬(wàn)有，閆占明，等.中上胸椎骨折脫位的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(5):421－422.

［2］郝春霞，李建軍，周紅俊，等.1264例住院脊髓損傷患者的流行病學(xué)分析［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13(11):1011－1013.

［3］趙建華，劉鵬.脊髓和脊柱損傷診治的爭(zhēng)議熱點(diǎn)［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2012，14(1):1－4.