提高護生護理病歷書寫質(zhì)量的做法與體會

楊冬梅 (南通大學附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

病史采集與病歷書寫是醫(yī)務人員業(yè)務水平、工作態(tài)度和工作責任心的直接體現(xiàn)，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術水平和管理水平的真實寫照［1］。護理病歷是護理人員對患者的生理、心理和社會適應能力幾個方面所作的評估、診斷、計劃、實施、評價，是以書面形式記錄、保存的醫(yī)療檔案，是整個醫(yī)療文件的重要組成部分。護理病歷書寫的水平高低，直接反映了護理人員的業(yè)務素質(zhì)，因此是一名合格護士必須掌握的基本臨床技能之一，臨床實習是培養(yǎng)合格護理人員的關鍵環(huán)節(jié)，是護生與患者接觸和交流的橋梁，更是對護生護理診療能力的考驗和鍛煉。提高護理實習生病歷書寫質(zhì)量，對規(guī)范護理醫(yī)療行為，提升護生責任意識，確保醫(yī)療安全等診療行為，具有非常重要的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象:南通大學護理學院2011年度護理實習生25名。南通大學護理學院2010年度23名傳統(tǒng)帶教模式下護理實習生作為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 入科教育:護生進入科室臨床實習之前，進行入科教育，除科室工作制度教育外，將護理病歷書寫規(guī)范作為一個專門的內(nèi)容，請護理專家對?？谱o理病歷書寫規(guī)范進行詳細解讀和系統(tǒng)培訓，并從醫(yī)療法律法規(guī)的角度教育學生，病歷作為醫(yī)療法律文書，是處理醫(yī)療糾紛的最重要證據(jù)，及時準確書寫好病歷，是護生必須掌握的最基本技能，同時也是確保護理質(zhì)量和護理安全的重要前提。注重醫(yī)患溝通技巧培訓。加強護生醫(yī)患溝通能力和技巧培訓，培養(yǎng)護生人文關懷意識，強化護生主動學習動機。通過入科教育，強化護生的學習動機，使護生樹立強烈的社會責任感，推動其積極主動地去獲取更多的專業(yè)知識，以滿足自身的內(nèi)部需求［2］。在思想認識上，提高護理病史采集和及時準確書寫病歷、確保書寫質(zhì)量的責任意識。

1.2.2 案例教學:帶教老師選擇典型疾病案例，編寫護理病歷書寫案例，定期召集實習護生開展案例討論活動，鼓勵護生查閱文獻、互相交流，在討論過程中，老師對護生提出問題予以啟發(fā)、引導，并指點護理病歷書寫技巧和書寫注意事項，使護生進一步鞏固所學知識，做到理論聯(lián)系實際，運用所學知識解決臨床實際問題，并提高護生病歷采集和書寫能力以及責任意識。例如:患者女，47歲，左側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎10年，現(xiàn)左膝關節(jié)局部腫痛，行走困難，擬行全膝關節(jié)置換術。查體:左側膝關節(jié)屈曲攣縮畸形、外翻畸形20°。針對患者的病情，老師在討論過程中，啟發(fā)護生對問題進行思考，如該患者的主要護理診斷是什么、全膝關節(jié)置換的適應證、行手術后可能出現(xiàn)發(fā)生的并發(fā)癥、膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)的主要功能鍛煉以及膝關節(jié)置換術后的禁忌動作、出院時如何進行健康教育、書寫護理病歷時如何運用醫(yī)學術語等問題，學生積極參與，師生互動。

1.2.3 護理病史采集和病歷書寫競賽:對先后在我科實習的25名護生，以競賽形式進行病史采集和病歷書寫出科考核。具體方法是由帶教老師選取有代表性的病例，根據(jù)教學目的和要求，先由護生與患者充分溝通，獲得患者知情同意和配合的情況下，獨立采集病史后，書寫1份完整護理病歷，由護理專家，對學生書寫病歷中之入院評估單、護理計劃單、護程錄書寫要求規(guī)范;護理診斷確切，符合患者情況，屬于護理范疇;護理目標明確，護理措施有可行性，針對性強;效果評價及時，針對病情及時修訂護理計劃;護程錄具有及時、完整、客觀、真實、準確和合法性以及語言表述等方面，細化分值和評分標準，進行公開公正的評閱打分，對扣分原因亦予以說明。匯總并及時反饋存在問題，促進護生針對存在問題進行總結、整改和提高。

1.2.4 傳統(tǒng)帶教模式:即護生進入臨床實習科室，由科室指定帶教老師按照整體護理的要求，遵循教學大綱，為學生講解重點疾病患者的臨床表現(xiàn)，針對患者的具體情況，進行護理評估、診斷，護理實施及評價反饋，教會學生以護理病歷形式書面記錄。

1.2.5 統(tǒng)計方法:用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，對2011年度和2010年度護生臨床思維型客觀題理論考試成績和病史書寫質(zhì)量評比成績分別進行統(tǒng)計學t檢驗。

2 結果

2011年度護生與2010年度護生臨床思維型理論考試成績與病歷書寫成績對比，結果見表1。

表1 2011年度與2010年度學生成績對比統(tǒng)計表(s)

表1 2011年度與2010年度學生成績對比統(tǒng)計表(s)

專業(yè) 理論考試成績 病歷書寫成績2011年度護理學專業(yè)77.7±5.74 86.16±2.007 2010年度護理學專業(yè) 63.9±6.032 81.09±2.291 t值 －7.958 2.663 P值 ＜0.001 0.012

結果顯示，兩個年份間差異有統(tǒng)計學意義。2011年度學生成績明顯高于2010年度。證明多樣化培訓模式對護生臨床思維能力和病歷書寫能力提高有積極的推動和促進作用。

學生對多樣化培訓教學模式滿意度調(diào)查。發(fā)放2011年度學生滿意度調(diào)查表25份，回收25份。調(diào)查結果見表2。

結果顯示，學生對多樣化臨床帶教技能培訓模式較為滿意，大大增強了學生學習的主觀能動性。

表2 2011年度學生多樣化技能培訓滿意度調(diào)查表［例(%)］

3 討論

實習階段，要切實提高護理病歷書寫質(zhì)量，達到每份護理病歷書寫都是一次總結和提高的目的，就要求帶教老師在帶教過程中，加強護生病歷規(guī)范書寫的監(jiān)督、指導與引導。帶教老師應及時修改護生所書寫的病歷，對存在的問題予以指出和指導，做到放手不放眼。

江蘇省衛(wèi)生廳對病歷質(zhì)量高度重視，每年都會對醫(yī)院病歷質(zhì)量進行嚴格檢查，有力促進了醫(yī)務人員重視和提高病歷書寫的質(zhì)量意識和實際行動。我院醫(yī)療質(zhì)量管理部門和護理部，每個月都會對在院運行病歷和出院病歷進行科室自查和醫(yī)院專家組集中檢查，對檢查不合格病歷，與個人和科室質(zhì)效津貼考核直接掛鉤，兌現(xiàn)獎懲。護理部同時將護生書寫病歷考核情況與實習鑒定和實習評優(yōu)以及帶教老師帶教工作考核直接掛鉤。從而自上而下地有力地促進了帶教老師對護生病歷規(guī)范化書寫的帶教和指導意識，從教與學兩個方面，強化提高護理病歷書寫質(zhì)量的責任意識和提升動力。

少數(shù)護生臨床思維不夠縝密，病史采集缺少邏輯性，思維能力培訓效果不夠理想。經(jīng)過專家點評反饋，指點引導，護生表示受益很大，針對性的點評反饋對護生臨床思維能力培養(yǎng)和提高達到事半功倍之效，利于護生進行有針對性的整改。對病史采集與病歷書寫優(yōu)秀的學生，予以表彰獎勵。極大地調(diào)動了護生重視和提高病歷書寫質(zhì)量的積極性，為走向工作崗位后盡快成為一名合格的護士提供了重要保證。

寫出一份科學的、信息完整、邏輯縝密的完整護理病歷，是護生加深對疾病認識、掌握護理病歷規(guī)范化書寫要求和方法、積累臨床經(jīng)驗、提高臨床診斷思維能力和語言表述能力的考驗、培養(yǎng)和提高。提高護生護理病歷書寫質(zhì)量，是確保護生實習質(zhì)量和提高綜合素質(zhì)的重要基礎。

［1］ 王 珩，潘秀鶯，李念念，等.某三甲醫(yī)院病案書寫質(zhì)量問題分析及對策建議［J］.安徽醫(yī)學，2010，31(1):70.

［2］ 喬昌秀，趙曉敏，郝春紅.臨床見習前護生學習動機及影響因素的調(diào)查［J］.中國高等醫(yī)學教育，2012，5:49