趙 鵬，王素娟，張國志，陳俊卯，崔明新

（河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，河北唐山063000）

·臨床護(hù)理研究·

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療食管裂孔疝12例護(hù)理體會

趙 鵬，王素娟，張國志，陳俊卯，崔明新

（河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，河北唐山063000）

疝，食管裂孔；腹腔鏡檢查；護(hù)理

3.3％［1-2］。內(nèi)科非手術(shù)治療無效的患者需接受手術(shù)治療，傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，且術(shù)后并發(fā)癥相對較多。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)已在西方國家廣泛應(yīng)用。我院對

12例患者行腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)，現(xiàn)就其圍手術(shù)期護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2009年6月—2010年11月共行腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)患者12例，男性5

例，女性7例，年齡44～75歲，平均59.6歲。合并冠心病及高血壓5例，合并糖尿病4例，有腹部手術(shù)史2例。臨床表現(xiàn)為燒心反酸3例，胸骨后或劍突下疼痛4例，惡心嘔吐2例，吞咽困難2例，頑固性哮喘1例。全部患者均經(jīng)過內(nèi)科非手術(shù)治療，效果欠佳。術(shù)前均行胃鏡、上消化道鋇餐造影和CT檢查明確診斷，并排除食管惡性病變。臨床診斷滑動性食管裂孔疝8例，食管旁疝3例，混合型食管裂孔疝1例。伴有明顯食管炎9例，伴有膽囊結(jié)石1例。

1.2 治療：所有患者均給予氣管內(nèi)插管全麻，切口選用4孔，全面探查腹腔后，首先行腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)，然后行腹腔鏡下胃底折疊術(shù)。1例合并膽囊結(jié)石患者術(shù)中同時行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理：多數(shù)患者缺少醫(yī)學(xué)知識，對于手術(shù)有恐懼心理，手術(shù)前容易出現(xiàn)緊張和焦慮等心理問題，護(hù)理人員應(yīng)積極與患者及家屬溝通，向其講

解有關(guān)食管裂孔疝的知識，使其了解手術(shù)的必要性和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，積極配合護(hù)理和治療［3］。對于緊張焦慮較重的患者術(shù)前可給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?/p>

1.3.1.2 伴發(fā)病的護(hù)理：對合并冠心病及高血壓病5例患者，每日密切監(jiān)測血壓，給予口服降壓藥及治療冠心病的藥物。對合并糖尿病4例患者，術(shù)前給予皮下注射胰島素，監(jiān)測血糖及尿糖，并指導(dǎo)患者按糖尿病飲食進(jìn)餐；當(dāng)發(fā)現(xiàn)血糖或尿糖超出正常范圍時，及時通知醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整胰島素用量。

1.3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：患者手術(shù)前3d開始進(jìn)流食，術(shù)前12h禁食，術(shù)前6h禁水，防止術(shù)后腹脹及便秘。術(shù)晨給予留置胃管及尿管，術(shù)前0.5h預(yù)防性給予抗生素。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 一般護(hù)理：全麻后返回病房去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，監(jiān)測生命體征，吸氧，注意觀察呼吸頻率、血壓、血氧飽和度和意識情況。床旁備吸引器，必要時給予吸痰，保持呼吸道通暢。患者返回病房后可拔除尿管。胃管接持續(xù)負(fù)壓吸引器，注意觀察胃管是否通暢，觀察引流胃液的量及顏色，注意有無血性引流液引出，一般術(shù)后1d拔除胃管。腹腔引流管接無菌袋，將腹腔引流管固定于床旁，保證腹腔引流管通暢，每日更換引流袋，并做好胃液及腹腔引流液的準(zhǔn)確記錄。

1.3.2.2 輸液的護(hù)理：全麻后患者暫不能進(jìn)食，需要給予靜脈輸液，根據(jù)所輸液體的種類和總量，有計劃、均衡的輸入，尤其是老年人一定要注意控制輸液速度，必要時可選擇輸液泵［4］。輸液過程中還要注意觀察患者是否出現(xiàn)異常輸液反應(yīng)。

1.3.2.3 飲食的護(hù)理：遵醫(yī)囑術(shù)后1d拔除胃管并開始進(jìn)流食，若無腹痛、腹脹及腹瀉等不良反應(yīng)，可逐漸增加飲食量，逐漸給進(jìn)半流質(zhì)飲食，以高蛋白、高熱量、低糖、低脂飲食為主［5］。飲食原則為少量多餐，避免生、冷、硬及暴飲暴食。

1.3.2.4 切口的護(hù)理：腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)僅在腹壁留4個0.5～1.0cm大小的切口，皮膚表層外用創(chuàng)可貼黏合，術(shù)后1周去除［6］。護(hù)理過程中要注意各切口有無紅、腫、痛及異常分泌物，本組均無切口感染和切口裂開發(fā)生。

1.3.2.5 糖尿病患者的護(hù)理：麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷均可引起血糖升高，因此糖尿病患者術(shù)后要加強血糖監(jiān)測［7］。本組4例合并糖尿病患者術(shù)后1周內(nèi)均嚴(yán)格檢測血糖，術(shù)后24～48h內(nèi)每2h監(jiān)測血糖1次，48h后逐漸改為每4～6h監(jiān)測1次，所輸含葡萄糖的液體中均加入胰島素?；颊哌M(jìn)食后改為監(jiān)測餐前0.5h及睡前血糖，將血糖情況及時通知醫(yī)生。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

1.3.3.1 出血或穿孔：術(shù)后護(hù)理過程中應(yīng)注意觀察患者腹腔引流液的顏色、性質(zhì)及每小時的引流總量。如果引流液為淡紅色，引流速度由快變慢，最后停止，多為腹腔沖洗液；如果引流液為鮮紅色或暗紅色，每小時引流量大于100mL，或者持續(xù)有血性液引出則可能存在術(shù)后腹腔出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。護(hù)理過程中如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹痛、腹腔引流管突然有新鮮血液引出或引流液混有進(jìn)食的食物，則患者有可能出現(xiàn)胃食管穿孔，應(yīng)及時通知醫(yī)生。本組12例患者中有6例放置引流管，均未出現(xiàn)出血及穿孔，引流管在術(shù)后2～3d拔除。

1.3.3.2 心血管并發(fā)癥：合并冠心病及高血壓的高齡患者術(shù)后容易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，思想上要高度警惕。術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率及心電圖，控制輸液速度，氧氣吸入，給予降壓藥及心肌營養(yǎng)藥，如病情出現(xiàn)變化，及時對癥處理。

1.3.3.3 肺部并發(fā)癥：肺栓塞是術(shù)后少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，往往與下肢深靜脈血栓有關(guān)，因此護(hù)理過程中要注意觀察患者有無下肢腫脹、皮溫升高等下肢深靜脈血栓的癥狀，并指導(dǎo)患者床上做下肢屈伸運動及按摩下肢，鼓勵患者及盡早下床活動，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。護(hù)理過程中如果發(fā)現(xiàn)患者呼吸道分泌物較多，可給予霧化吸入器，并鼓勵患者咳嗽排痰［8］。本組患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后24 h均可下床活動，無下肢深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生，無肺部感染發(fā)生。

1.3.3.4 氣胸：術(shù)后護(hù)理過程中要注意患者的呼吸情況，如果患者突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，則有可能發(fā)生氣胸，應(yīng)及時通知醫(yī)生，穩(wěn)定患者及家屬的情緒，給予X線檢查，氣胸嚴(yán)重時行胸腔閉式引流。本組患者均無氣胸發(fā)生。

1.3.3.5 吞咽困難：術(shù)后早期吞咽困難是常見的，與術(shù)后局部水腫引起食管裂孔過緊有關(guān)，通常術(shù)后4周后可以逐漸緩解，且隨著時間的延長癥狀可改善。長期吞咽困難可經(jīng)內(nèi)鏡擴張緩解癥狀［9-10］，甚至須再次手術(shù)。對于出現(xiàn)術(shù)后吞咽困難的患者，護(hù)士一定做好心理護(hù)理，向患者講解相關(guān)知識，與患者多溝通，減輕患者負(fù)擔(dān)，鼓勵患者正確合理的進(jìn)食，配合各項治療，保證良好的治療效果。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度吞咽困難，考慮局部組織水腫所致，對癥治療，術(shù)后2周癥狀消失。無長期吞咽困難患者。

1.3.4 出院指導(dǎo)：出院前詳細(xì)交代患者應(yīng)該注意

切口的消毒，有縫線的定期拆線。出院休息2周后方可恢復(fù)一般日?；顒?，出院后2個月內(nèi)避免進(jìn)行劇烈的運動和重體力勞動。出院后1個月內(nèi)仍進(jìn)半流食，1個月后可逐漸恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)避免硬、粗糙、過冷、過熱等刺激性食物，多食營養(yǎng)豐富易消化的軟食。適當(dāng)運動，預(yù)防呼吸道感染，防治咳嗽、便秘等增加腹壓的疾病，若切口出現(xiàn)紅腫、切口異常分泌物等情況應(yīng)及時就診，對合并有其他慢性病的患者，要囑咐患者繼續(xù)規(guī)律服藥，并在?？崎T診定期復(fù)診。術(shù)后3個月行胃鏡或上消化道造影檢查，定期復(fù)查，若出現(xiàn)反酸、惡性嘔吐、吞咽困難等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。隨訪時間1～2年。

2 結(jié) 果

本組12例患者腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)及胃底折疊術(shù)全部成功。術(shù)后1d拔胃管，開始進(jìn)流食，并下床活動；6例放置引流管患者在術(shù)后2～3d拔除；1例術(shù)后發(fā)生輕度吞咽困難，考慮局部組織水腫所致，對癥治療，術(shù)后2周癥狀消失。術(shù)后平均住院5d；術(shù)后無出血、穿孔、氣胸、肺栓塞、食管狹窄及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1～2年，均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

食管裂孔疝多見于40歲以上中老年患者，少數(shù)內(nèi)科治療無效的患者需接受手術(shù)治療，腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，我們體會：食管裂孔疝患者往往合并高血壓、冠心病或糖尿病等疾病，機體免疫功能降低，易誘發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)取得成功的前提。吞咽困難是術(shù)后常見早期并發(fā)癥，正確合理的飲食指導(dǎo)是預(yù)防和治療術(shù)后吞咽困難的關(guān)鍵，本組1例患者出現(xiàn)術(shù)后吞咽困難，正確的飲食指導(dǎo)后癥狀緩解。因此，護(hù)士一定要密切觀察患者的病情及術(shù)后并發(fā)癥，并給予及時有效的護(hù)理，圍手術(shù)期護(hù)理對于手術(shù)的成功起著舉足輕重的作用。

［1］ 褚海波，仇明，潘龍文，等.腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)的臨床療效評價［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13（4）：281-283.

［2］ 賀更生，丁成明，韓東，等.腹腔鏡食管裂孔疝手術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2011，39（4）：448-450.

［3］ 曲紅蓮，郭雨，李晶，等.腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)的護(hù)理體會［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（8）：765-766.

［4］ 趙喜芝，錢淑蘭，劉麗馥，等.68例高齡大腸癌患者圍手術(shù)期護(hù)理體會［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（5）：837.

［5］ 徐志嬌.食管裂孔疝手術(shù)治療的護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（30）：3880.

［6］ 楊亦男，于勤.肥胖患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)的術(shù)后護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（14）：97.

［7］ 蔡穎娟，王同山.大腸癌合并糖尿病41例圍術(shù)期護(hù)理［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（9）：806-807.

［8］ 戈佳云，李懷玉，李天柱，等.超聲霧化吸入痰熱清預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后呼吸道感染的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8（20）：29-30.

［9］ GIOVANNI Z，MARIO C，GIUSEPPE P，et al.Etiology，Diagnosis，and Treatment of Failures After Laparoscopic Heller Myotomy for Achalasia［J］.Ann Surg，2002，235（2）：186-192.

［10］ 王秋爽，李新，曲紅蓮.腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（2）：389-390.

（本文編輯：趙麗潔）

R571.6

B

1007-3205（2013）07-0854-03食管裂孔疝是常見的消化系統(tǒng)疾病，國外報道發(fā)病率較高，為4.5％～15.0％，國內(nèi)報道發(fā)病率約

2012-09-24；

2012-11-09

河北省科技計劃資助項目（112761135）；唐山市科學(xué)技術(shù)與研究發(fā)展計劃資助項目（10140201A-3）

趙鵬（1977-），男，河北唐山人，河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.044