苗振春 拓西平 于方

隨著呼吸機應用的推廣，撤機失敗的病人越來越多，尤其是在老年患者中發(fā)生率尤甚，有研究發(fā)現(xiàn)年齡與能否撤機關(guān)系密切［1］，我們成功使1 例96 歲患者成功撤機，獲得了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)將我們的救治體會總結(jié)如下，希望能為≥80歲老年患者成功撤機提供幫助。

1 病例資料

患者男，96 歲，因反復咳嗽、咳痰、發(fā)熱5 d 于2008 年9 月5 日入院。入院后查體:神志清楚，體溫38.6 ℃，雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音及濕啰音，心率82次/min，律齊，腹部軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢輕度水腫。既往有高血壓3 級(極高危組)、帕金森病、腦梗死、前列腺增生等病史。患者入院后一直未解大便，予石臘油等治療后無好轉(zhuǎn)，入院后先后出現(xiàn)小腸不完全腸梗阻、雙肺感染等病變。入院后第15 天患者出現(xiàn)昏迷、急性呼吸衰竭，動脈血氣分析示:二氧化碳分壓(PCO2)升高，最高達79.9 mmHg，急診行經(jīng)口氣管插管，3 d 后改為經(jīng)鼻插管，呼吸機輔助呼吸后患者意識逐漸恢復，生命體征漸趨平穩(wěn)，1 周后因面部腫脹明顯，改為氣管切開呼吸機輔助呼吸，后病情漸趨穩(wěn)定，逐步調(diào)整呼吸機頻率、潮氣量、氧濃度，插管后2 周呼吸平穩(wěn)、血氣分析正常，開始行間斷脫機，鍛煉呼吸功能，由開始脫機1 h，逐步延長至2 h、4 h、6 h 等直至日間完全脫機，夜間間斷脫機，最后全天脫機，前后歷時20 d，監(jiān)測血氣分析均正常，康復出院。

2 討論

有研究表明機械通氣時間、基礎(chǔ)疾患、近期肺部感染、血漿白蛋白、電解質(zhì)紊亂等為撤機失敗的獨立危險因素［2］。我們的救治體會是:(1)對于≥80 歲老年人在診治過程中應注意避免多米諾骨牌效應，即當某一器官功能出現(xiàn)衰竭時，繼而出現(xiàn)多器官功能障礙。(2)積極預防控制呼吸道感染:≥80 歲患者發(fā)病往往均是由呼吸道感染開始，繼之心、肺功能下降，最后出現(xiàn)腎、肝、腦等多器官功能衰竭而導致患者死亡，應在呼吸道感染初期即積極控制感染，治療過程中警惕出現(xiàn)二重感染。(3)≥80 歲患者由于長期多種疾患纏身，消化吸收功能減退，肝腎功能下降，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、感染等消耗性疾患，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)狀況不能及時改善，直接影響到患者的預后，因此在在救治中應十分重視改善營養(yǎng)。(4)≥80 歲患者對水的耐受降低，極易出現(xiàn)水電、酸堿等內(nèi)環(huán)境紊亂，這也是造成≥80 歲患者死亡的重要危險因素之一。在救治過程中應十分重視維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(5)對于缺乏自主活動能力的≥80 歲患者，應注意保持呼吸道的通暢，積極化痰，避免嗆咳，必要時可建立人工氣道，呼吸機輔助呼吸者更應及時吸痰，定時翻身，脫離呼吸機應循序漸進，開始時可白天脫機，晚上繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，逐漸縮短呼吸機輔助呼吸時間，直至完全脫機。

［1］ 吳恒義，池麗莊. 呼吸機撤機指數(shù)在老年患者機械通氣中的應用［J］. 華南國防醫(yī)學雜志，2003，17(3):35-37.

［2］ 任世友，李娜，王茂筠，等. 呼吸機撤機失敗的原因分析及探討［J］.臨床肺科雜志，2010，15 (6):775-777.