兩個“半荷包”縫合的PPH加外痔切除術(shù)治療重度痔療效觀察

趙貴基，李 晉，王新軍，吳雪娟

（大同市第二人民醫(yī)院外三科，山西大同037005）

隨著對痔成因的進(jìn)一步認(rèn)識,在痔的治療觀念上也發(fā)生了根本變化。PPH(痔上黏膜環(huán)切術(shù))是在肛墊下移學(xué)說的基礎(chǔ)上建立起來的治療痔的新手術(shù)方式,是近些年來在痔手術(shù)治療方面較重要的進(jìn)展之一。按PPH治療痔的暫行規(guī)范[1],PPH手術(shù)的適應(yīng)癥為:環(huán)狀脫垂的Ⅲ度及Ⅳ度內(nèi)痔,和反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔;導(dǎo)致功能性出口梗阻型便秘的直腸前膨出/直腸內(nèi)脫出。但是臨床上常見的是Ⅲ度和Ⅳ度的混合痔和內(nèi)痔合并結(jié)締組織性外痔。我們從2008年起開展了兩個半荷包縫合的PPH加外痔切除術(shù)治療重度混合痔70例,取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者為200807-201207期間大同市第二人民醫(yī)院肛腸科收治的重度混合痔患者70例,其中男53例,女17例,年齡在25～82歲,平均49歲。病程3月～40年,平均15年。按照痔的分度標(biāo)準(zhǔn)[2],70例患者均為Ⅲ～Ⅳ度混合痔,且內(nèi)痔回納后外痔脫出仍較明顯,大部分患者接受過保守治療。

1.2 治療方法

手術(shù)方式如下:術(shù)前清潔灌腸,采用腰麻,取截石位,常規(guī)消毒會陰皮膚和直腸內(nèi)黏膜,鋪無菌巾,對合并有明顯脫出的內(nèi)痔、結(jié)締組織外痔者,先用血管鉗分別提起混合痔脫出較明顯痔核,用高頻電刀做“V”字型切口,切開外痔皮膚,并游離至齒狀線處,再用彎血管鉗縱形夾著部分內(nèi)痔,1-0絲線結(jié)扎后剪除多余外痔組織,“V”字型創(chuàng)面如有出血,用電刀電凝止血。用擴肛器擴肛后,放入圓形透明肛鏡,用1-0絲線將透明肛鏡于肛門處6,12點位固定,取出擴肛器,放入半弧形荷包縫合件,旋轉(zhuǎn)半弧形荷包縫合件,在齒狀線上方3 cm處作一道兩個“半荷包”縫合:先從左側(cè)截石位2～3點進(jìn)針,縫2～3針,自右側(cè)截石位9～10點處出針；然后自右側(cè)截位8～9點處進(jìn)針,自左側(cè)截石位3～4點處出針。兩邊的交叉點分別為:左側(cè)在截石位3點的位置,右側(cè)在截石位9點位置。將張開到最大限度的34 mm吻合器頭端伸入到荷包上端,自兩邊收緊荷包縫合線,但不宜過緊,松緊應(yīng)使吻合器頂端能夠旋轉(zhuǎn)幾度,用帶線勾經(jīng)過痔吻合器3點、9點位的孔將線拉出。適當(dāng)用力對稱牽引兩側(cè)結(jié)扎線的同時旋轉(zhuǎn)收緊吻合器到保險位置,一次性快速關(guān)閉吻合器并持續(xù)30 s左右,將吻合器逆時針方向旋轉(zhuǎn)半圈,輕輕取出吻合器。再插入半弧形荷包縫合件緩慢旋轉(zhuǎn)檢查吻合口有無滲血或噴血,如有可用3-0可吸收線“8”字形縫扎止血。肛門內(nèi)置凡士林紗布包裹的紗布卷以壓迫止血,24 h后拔出。對合并肛乳頭肥大的同時行肛乳頭切除;合并肛裂的行肛裂側(cè)切術(shù)。術(shù)后抗炎治療1～3 d,囑溫鹽水坐浴、太寧栓1枚塞肛每天2次。手術(shù)當(dāng)天禁食,第1 d進(jìn)流食。囑患者忌食辛辣,保持大便通暢2周。

2 結(jié)果

70例手術(shù)均一次成功,手術(shù)時間15～40 min,平均25 min,術(shù)后3～5 d出院。術(shù)后第1 d全部可下床活動,原位肛門外脫出的明顯內(nèi)痔、結(jié)締組織外痔均一次性給與切除,剩下較小的部分外痔和內(nèi)痔已被向上提升至肛門內(nèi)。外觀上肛門變得平整光滑,外痔切口創(chuàng)緣沒有水腫及皮贅突起。手術(shù)后3 d內(nèi)均可通暢排便,前1～2次排便時部分患者有肛門部傷口燒灼樣疼痛及肛門部墜脹不適等感覺,疼痛輕均可以忍受,口服止痛藥物后均可緩解。自我感覺無肛門異物感,亦未見便后肛門部有腫塊脫出,無便血。肛門部外觀良好,傷口平均愈合時間2周,患者術(shù)后平均住院時間4 d。術(shù)后隨訪3月到3年,均未發(fā)生大便失禁、肛門周圍膿腫、肛門口及吻合口狹窄,無復(fù)發(fā)。

3 討論

痔是肛門大腸外科的多發(fā)病、常見病,在痔病中重度痔又是肛腸外科的疑難性病種之一,其中包括Ⅲ，Ⅳ度內(nèi)痔和Ⅲ，Ⅳ度混合痔。在其治療方法上還主要以手術(shù)為主,傳統(tǒng)痔切除術(shù)后肛門制功能會有不同程度損傷,其原因是肛墊被切除較多,復(fù)發(fā)率高,多次手術(shù)易造成肛門狹窄、精細(xì)控便能力減弱等并發(fā)癥發(fā)生。PPH手術(shù)的優(yōu)勢主要是保留了肛墊不被切除,從而保留了肛墊的完整性。PPH術(shù)中用特制的痔吻合器,在痔的上方將直腸的黏膜和黏膜下層組織環(huán)形切除。對于混合痔并有明顯脫出的內(nèi)痔、結(jié)締組織外痔者,先切除外痔部分和脫出肛門外較大痔塊，再用痔吻合器將痔的上方直腸黏膜和黏膜下層組織給予環(huán)形切除,兩斷端黏膜進(jìn)行吻合,這樣就使脫垂的痔塊被向上牽拉和懸吊,使痔塊不再脫出肛門外,同時也阻斷了痔的血液供給,使痔自行萎縮。PPH術(shù)結(jié)合外痔切除能夠有效地保留肛墊,恢復(fù)肛管皮膚黏膜與括約肌的正常局部解剖結(jié)構(gòu)。PPH手術(shù)的黏膜下荷包縫合直接影響到黏膜環(huán)切割的完整性、切割腸壁的深淺、切割黏膜的多少、切割線的高度和肛墊提吊的效果[3]。

在我國目前對PPH采用的荷包縫合方式主要有:單線荷包縫合法、雙線荷包雙圈縫合法、單線荷包縫合加對側(cè)牽引線法。其中單線荷包縫合法也就是在齒狀線上方3～5 cm處僅進(jìn)行一次單線荷包縫合,優(yōu)點是手術(shù)時間短,缺點是直腸黏膜在被外拉時只通過一個打結(jié)點進(jìn)行,從而使得直腸黏膜被拉入痔吻合器釘倉中時容易向牽拉點方向偏移,這樣使得牽拉點一側(cè)直腸黏膜進(jìn)入痔吻合器內(nèi)相對多,而對側(cè)直腸黏膜相對進(jìn)入釘倉的少,使切除的直腸黏膜及黏膜下層環(huán)不規(guī)則、不均勻,環(huán)寬度不對稱等,影像痔塊的回縮和懸吊效果。有的術(shù)者為避免單線荷包縫合法的不足,使用單線荷包加對側(cè)牽引線法 (即在單線荷包縫合完成后于對側(cè)荷包線下黏膜處再縫合一針并將線引出,做牽引用),目的是使兩側(cè)直腸黏膜牽拉均勻,但此法在縫對側(cè)牽引線時很難在同一平面上,牽引左右不一致,有時可能丟掉一邊。雙線荷包雙圈縫合法需行直腸黏膜下的雙圈縫合,延長手術(shù)時間,同時吻合器的釘倉內(nèi)空間有限,不允許過多的組織進(jìn)入;2個荷包間距稍有過大,槍擊后可能出現(xiàn)2個環(huán),使得吻合不完整,常伴有吻合口出血,這是雙線荷包雙圈縫合法常發(fā)生的不足之處。同時荷包雙圈縫合的兩側(cè)打結(jié)點不在同一直腸黏膜平面,使直腸黏膜左右牽拉均勻的目的無法達(dá)到。因此我們采用兩個“半荷包”縫合法的PPH用于重痔的治療,手術(shù)程序簡單,在手術(shù)時間無明顯增加的同時達(dá)到直腸黏膜雙側(cè)牽拉力度相等,從而使更多的直腸黏膜進(jìn)入痔吻合器釘倉內(nèi),切除的直腸黏膜更寬,使脫出的痔塊懸吊更理想,痔塊回縮更滿意。同時在行荷包縫合時可根據(jù)兩側(cè)痔脫垂嚴(yán)重程度選擇縫合平面,可達(dá)到黏膜切除范圍和痔塊懸吊程度更精確。所以我們認(rèn)為:兩個“半荷包”縫合法在不增加手術(shù)程序及手術(shù)時間的同時,保證了PPH手術(shù)切除直腸黏膜的寬度，黏膜環(huán)完整性、均勻度，及肛墊的懸吊效果，是PPH荷包縫合時最佳方法。

結(jié)論:兩個“半荷包”縫合的PPH加外痔切除術(shù)是治療重度混合痔的有效方式,值得臨床推廣。本術(shù)式擴大了PPH治療范圍,能有效地保護(hù)肛墊,與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)等術(shù)式比較,術(shù)后疼痛輕,平均住院時間明顯縮短,肛門口平整、外觀良好、無水腫和皮贅,便時無異物感,無大便失禁、控便能力自如通暢,避免了因肛管皮膚切除過多引起肛門瘢痕愈合及肛門狹窄等并發(fā)癥,術(shù)后傷口愈合快,復(fù)發(fā)率低,病人滿意度高,操作簡單易學(xué)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.肛腸外科學(xué)組會議紀(jì)要,2005,8(4):374.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[3]洪楚原.淺談吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療痔病[J].廣東醫(yī)學(xué),2001,39(12):1091-1092.