老年人深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理

黃慧敏

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosing，DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致的靜脈回流障礙現(xiàn)象。據(jù)Baldwin等［1］統(tǒng)計，發(fā)展中國家每年有靜脈血栓栓塞性疾病患者3000～6000萬例。高齡患者由于年齡因素、臥床時間長、運動量少以及飲食結(jié)構(gòu)不合理，較之青壯年患者易發(fā)生DVT［2］。DVT 是一種具有潛在風(fēng)險的疾病，一旦血栓脫落阻塞肺組織，可引起肺栓塞(pulmonary embolus，PE)，PE病人輕者可無任何癥狀，重者可立即心臟驟停。因此，增強(qiáng)對老年人DVT的認(rèn)識，并積極采取各種預(yù)防及護(hù)理的方法，可有效減少DVT的發(fā)生，降低患者住院日、醫(yī)療費用和病死率。

1 老年人DVT的發(fā)病機(jī)制及危險因素

1.1 發(fā)病機(jī)制 DVT發(fā)生有3大因素，即血流滯緩、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)，并且在上述3種因素中，任何一個單一因素都不足以致病，必須是各種因素綜合作用，方可引起血栓形成。

1.2 危險因素

1.2.1 年齡因素:作為DVT的獨立危險因素已得到廣泛認(rèn)同。一般而言，DVT的發(fā)病率隨著年齡的增長而升高，當(dāng)年齡＞80歲后，發(fā)病率急劇增加［3］。 ＞65 歲的人群DVT和PE發(fā)生率最高分別為88.1/10 萬和18.6/10 萬［4］。

1.2.2 腫瘤:目前關(guān)于腫瘤可以增加老年人發(fā)生DVT風(fēng)險的資料比較少。但是據(jù)報道，每年有近25‰的＞60歲的卵巢癌病人有DVT的絕對風(fēng)險［5］。與癌癥相關(guān)的 DVT在＞70歲的病人中發(fā)生的更加普遍［6］。

1.2.3 老年人的伴隨疾病，如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、急性感染、動脈硬化等均可增加 DVT的風(fēng)險［7］。

1.2.4 活動受限、年齡＞75歲、有DVT和PE病史、急性心力衰竭、慢性下肢腫脹、下肢偏癱被認(rèn)為是老年人發(fā)生DVT的6大因素。其中最危險的因素是臥床時間＞14 d，發(fā)生DVT的危險值是5.6倍［8］。

2 DVT的預(yù)防

2.1 美國胸科協(xié)會對DVT危險等級分級:極高危組、高危組、中危組、低危組。低危組無需采取預(yù)防措施，其余高危人群可能需要提供最有效的預(yù)防措施。

2.2 預(yù)防方法

2.2.1 一般措施:如抬高患肢、足踝運動、早期下床活動等。這些方法可以提高靜脈血流量，從而預(yù)防DVT。

2.2.2 物理預(yù)防:包括逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓泵及足踝加壓泵。逐級加壓彈力襪的使用可降低50%的DVT發(fā)生［9］。間歇性充氣加壓提高下肢深靜脈血流量，防止靜脈血流淤滯，從而預(yù)防 DVT［10］。且間歇性充氣加壓已被證實可以降低纖溶酶原激活物抑制物，從而增加內(nèi)源性纖溶活性［11］。

2.2.3 藥物預(yù)防:包括傳統(tǒng)的和新一代抗凝劑，如普通肝素、低分子肝素、口服維生素K拮抗劑、Xa因子直接抑制劑(璜達(dá)肝癸)或利伐沙班等。老年人是血栓高發(fā)人群，同時也具有高風(fēng)險出血傾向，所以選擇抗凝預(yù)防時需謹(jǐn)慎。一項MEDENOX研究中的亞組分析顯示，＞75歲的病人使用依諾肝素40 mg效果更好，靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險從18.5%降到4.1%［12］。對于心臟衰竭或者有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的＞70歲的病人使用依諾肝素40 mg或肝素5000 U每天3次預(yù)防DVT同樣被證明有更好的效果［13］。年齡＞60歲的住院患者服用璜達(dá)肝癸每日1次劑量為2.5 mg預(yù)防靜脈血栓形成也被證明是有效和安全的［14］。在一般情況下，預(yù)防靜脈血栓形成應(yīng)首選低分子肝素和磺達(dá)肝癸。因為低分子肝素和磺達(dá)肝癸幾乎沒有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的風(fēng)險。

2.3 對于高危人群，聯(lián)合使用物理預(yù)防和藥物預(yù)防，可以顯著降低DVT的發(fā)生率［15］。對抗凝治療有高風(fēng)險出血傾向的病人，建議單獨使用物理預(yù)防。由于外周血管疾病而導(dǎo)致的下肢缺血的病人禁止使用物理預(yù)防。血栓預(yù)防的持續(xù)時間取決于DVT的風(fēng)險水平。對于DVT高?；颊撸ㄗh血栓預(yù)防的持續(xù)時間從入院到患者出院［16］。

3 預(yù)防DVT的護(hù)理

3.1 做好風(fēng)險評估，明確有無DVT發(fā)生的危險傾向，并采取正確的預(yù)防方法，有效減少 DVT的發(fā)生。

3.2 DVT相關(guān)知識宣教 對老年人及其家屬進(jìn)行DVT疾病知識的健康教育，提高他們對DVT的預(yù)防意識。(1)講解發(fā)生DVT的病因、危險因素及后果，提高患者的警惕性。(2)講解DVT常見癥狀，告知患者，如有早期癥狀，可及時告訴醫(yī)務(wù)人員。

3.3 飲食、生活護(hù)理 (1)高齡DVT患者多合并有高血脂、高血壓，應(yīng)給予低脂、高蛋白、高維生素、粗纖維的清淡食品，多食新鮮蔬菜、水果，多飲水，以保持大便通暢，避免因用力排便增加腹壓而阻礙血液回流，同時可降低血液黏度，軟化血管，增加血流速度，防止血栓形成［17-20］。(2)改變不良的生活習(xí)慣，如戒煙，以防止煙中尼古丁刺激引起靜脈收縮;多飲水，以利血液稀釋，降低血液黏稠度;堅持適量活動，不可長時間久坐、久站。

3.4 體位護(hù)理和功能鍛煉 (1)囑老年人連續(xù)固定一個姿勢不可＞3 h，以免靜脈血液回流受阻引起DVT［18］。(2)對術(shù)后老年患者，協(xié)助其取舒適體位，抬高雙下肢，一般要求高于心臟20～30 cm。術(shù)后體位和早期下床活動是預(yù)防DVT發(fā)生的重要環(huán)節(jié)［21］。(3)老年人術(shù)后或長期臥床時，應(yīng)指導(dǎo)其做好主動、被動運動。① 臥床、術(shù)畢即可開始比目魚肌、腓腸肌、足踝關(guān)節(jié)被動運動。據(jù)文獻(xiàn)報道，強(qiáng)化足踝主動環(huán)轉(zhuǎn)運動可使股靜脈血流峰速度增加69.3%，能有效促進(jìn)下肢靜脈血液回流，可預(yù)防DVT的發(fā)生又不會導(dǎo)致手術(shù)關(guān)節(jié)的直接活動而造成脫位的危險［22］。② 臥床開始、術(shù)后清醒6 h后，開始做主動運動，包括股四頭肌等長運動、足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動、膝關(guān)節(jié)屈伸運動。

3.5 正確選擇穿刺靜脈血管，盡量避免下肢靜脈輸液，維護(hù)血管內(nèi)壁的完整性。輸液時嚴(yán)格無菌操作，盡可能做到“一針見血”，盡可能縮短扎止血帶的時間。同時注意避免在同一部位、同一條靜脈反復(fù)穿刺，在使用對血管有刺激性的藥物時，應(yīng)稀釋后慢滴，輸液前后均應(yīng)用等滲液體沖洗輸液通路。

3.6 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑用藥，用藥期間應(yīng)加強(qiáng)觀察患者牙齦、皮膚黏膜、大小便顏色等，及時發(fā)現(xiàn)出血傾向，及時停藥。如選用普通肝素，應(yīng)監(jiān)測血凝指標(biāo)，根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整劑量［18］。

3.7 嚴(yán)密觀察DVT的癥狀 定期測量老年人雙側(cè)下肢距髕骨上、下15 cm及踝關(guān)節(jié)3個部位的周徑，觀察肢體有無腫脹、皮膚顏色、溫度、末梢循環(huán)、足背搏動、甲床血管充盈時間等，并做好護(hù)理記錄，前后對照。一旦發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紺、溫度降低、下肢明顯腫脹、雙下肢周長相差＞0.5 cm、淺靜脈怒張、足背動脈減弱或消失、腓腸肌壓痛、Homans征陽性等癥狀，應(yīng)高度懷疑下肢DVT的可能。

4 發(fā)生DVT后的護(hù)理

4.1 患肢護(hù)理 (1)為控制水腫減輕疼痛，急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢 20°～30°，不要使膝關(guān)節(jié)屈曲，以防進(jìn)一步阻塞靜脈回流。(2)注意患肢保暖，室溫保持25℃左右。(3)每天測量雙下肢膝上15 cm處、膝下10 cm處周徑，做好記錄。觀察肢體消腫情況。注意觀察患肢血供、膚色、足背動脈搏動情況及注射部位有無異常，正常情況下，患肢與健側(cè)肢體相比皮溫相差＜3℃。

4.2 溶栓的護(hù)理 應(yīng)用尿激酶溶栓藥物時，為增加藥物效果，可從患肢給藥，在患肢大腿根部結(jié)扎止血帶以阻斷淺靜脈，使藥物通過交通支直接進(jìn)入深靜脈以增加栓塞部位的血藥濃度。尿激酶不得用酸性液體稀釋，以免降低藥效和失活［13］。肝素是首選抗凝劑，可根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整劑量，常用于腹壁皮下注射。每日檢測凝血常規(guī)，觀察有無出血傾向。若患者出現(xiàn)血尿、黑便等應(yīng)立即報告醫(yī)生，調(diào)整藥物種類或劑量，待恢復(fù)正常后使用。

4.3 病情觀察 PE是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成猝死。因此要密切觀察病人生命體征、血氧飽和度和有無PE三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛、咯血)表現(xiàn)。如有這些癥狀，應(yīng)警惕PE的可能，立即予以緊急支持性護(hù)理，立即取平臥位，避免做深呼吸、咳嗽、叩背，及時給予患者高流量吸氧，配合醫(yī)生搶救。

綜上所述，由于老年人的身體功能的退化、代謝的緩慢和個體差異較大，要求我們護(hù)理人員在用藥和康復(fù)護(hù)理方面都要嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，同時也要提高專科護(hù)理的質(zhì)量。

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