尹志改

(河北省邢臺市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,河北 邢臺 054001)

一氧化碳中毒臨床多表現(xiàn)為頭痛、頭暈或昏迷,皮膚黏膜櫻桃紅色,前臂發(fā)生骨筋膜室綜合征者少見,近年來國內(nèi)外文獻僅見個案報導[1,2]。筆者于2009年1月至2011年12月收治了 2例一氧化碳中毒致前臂骨筋膜室綜合征患者,經(jīng)及時治療,肢體恢復(fù)良好,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

病例一：患者,女,農(nóng)民,45歲。于入院前 10 h 被人發(fā)現(xiàn)意識不清,呼之不應(yīng), (患者居住室內(nèi)生有煤爐,同室居住家人亦意識不清),發(fā)現(xiàn)患者時處于俯臥位,左上肢前臂及手腫脹、青紫明顯、張力較高,急送至縣醫(yī)院,患者伴嘔吐多次,予以 20%甘露醇250 m L快速靜脈滴注,治療 4 h 效果不佳,2011年 1月19月17時 45分轉(zhuǎn)入邢臺市人民醫(yī)院急診科,急予以高流量鼻導管吸氧,行高壓氧治療后以急性一氧化碳中毒,吸入性肺炎,左前臂骨筋膜間室綜合征收入 EICU進一步治療。建議手術(shù)切開減壓,家屬拒絕手術(shù)治療,要求暫時觀察,后經(jīng)家屬同意,于1月 20日 18時整行切開減張負壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD),1月25日轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷骨科, 2月 15日行左前臂切開減張術(shù)后擴創(chuàng)取皮植皮+VSD,術(shù)后給予高壓氧、抗炎、減輕腦水腫及營養(yǎng)腦細胞等治療, 2月 29日切口拆線,患者恢復(fù)良好,出院。

病例二：患者,男,農(nóng)民, 43歲。于入院前9 h被人發(fā)現(xiàn)意識不清,處于左側(cè)臥位,身旁無嘔吐物,室內(nèi)有煤爐,急送至當?shù)乜h級醫(yī)院,診斷急性一氧化碳中毒,即給予藥物治療,因當?shù)夭荒苓M行高壓氧治療,2011年12月 10月16時 20分轉(zhuǎn)入邢臺市人民醫(yī)院急診科,患者昏迷,左前臂腫脹明顯,急診診斷急性一氧化碳中毒;骨筋膜室綜合征。18時30分急行左前臂切開減張+ V SD,術(shù)后給予多參數(shù)監(jiān)測,吸氧,甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫,納洛酮、復(fù)方麝香注射液促醒,甲氯芬酯及胞磷膽堿營養(yǎng)腦細胞,行高壓氧治療;經(jīng)治療后患者于12月 11日神智轉(zhuǎn)清,12月 27日轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷骨科, 2012年1月4日行左前臂切開減張術(shù)后取皮植皮術(shù)+ V SD,術(shù)后給予抗炎、營養(yǎng)腦細胞、高壓氧等治療,1月 18日切口拆線,患者恢復(fù)良好,出院。

2 治療方法

確保病室空氣清新、給予高蛋白富含維生素易消化的飲食、氧氣吸入、高壓氧艙氧療、靜脈給予脫水、抗生素、促醒、營養(yǎng)腦細胞及全身營養(yǎng)支持,必要時輸血或人血白蛋白等綜合治療。

平放患肢,不可將患肢抬高,因為抬高患肢后動脈血流減少,將降低局部血壓,缺氧加重。

及時、徹底的切開腫脹的前臂,創(chuàng)面負壓封閉引流,待血液循環(huán)改善、水腫消退,再作二期縫合修復(fù)創(chuàng)面。避免因延誤治療時機而造成截肢,甚至危及生命[3]。

VSD技術(shù)由裘華德教授于 1994年從德國引進、發(fā)展并改良,并于2005年6月由中國公司自主研發(fā)成功。利用負壓封閉引流技術(shù)處理骨筋膜室綜合征切開后的創(chuàng)面[4],最明顯的優(yōu)點是：a)創(chuàng)面高效引流。持續(xù)負壓吸引可徹底清除骨筋膜室內(nèi)滲液,避免滲液積聚,加速組織消腫,降低間室內(nèi)壓,能使局部毛細血管擴張,增加創(chuàng)面血流量[5]。b)有效防止感染。負壓封閉引流系統(tǒng)可較長時間保持,生物膜在透氧透濕的同時防水隔菌,能有效的避免交叉感染。同時局部滲出液可及時引流,減少機體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收,殺死細菌防止創(chuàng)面感染和患者全身炎性反應(yīng)。c)醫(yī)護工作量減少。因VSD后無需換藥或更換外層敷料。d)減輕了因頻繁換藥給患者帶來的痛苦。另外,V SD能夠促進創(chuàng)面的血管生成,增加毛細血管數(shù)量,提高了組織灌流,改善了氧供,有利于各種修復(fù)細胞增殖和發(fā)揮其功能,促進創(chuàng)面愈合[6]。

進行患肢指、腕、肘、肩關(guān)節(jié)以主動活動為主、被動活動為輔的功能鍛煉及除患肢外的各關(guān)節(jié)的主動活動,循序漸進,逐漸增加活動量,以促進全身的血液循環(huán),改變局部組織的營養(yǎng)狀況,防止肌肉萎縮,盡早恢復(fù)肢體功能。

3 討 論

骨筋膜室綜合征[7]是指由于某種原因使四肢骨—骨膜室內(nèi)組織內(nèi)壓增高、神經(jīng)、肌肉組織嚴重缺血而出現(xiàn)的早期癥狀和體征,是擠壓綜合征的局部表現(xiàn),好發(fā)于小腿和前臂,多見于創(chuàng)傷、骨折、擠壓等嚴重外傷,CO中毒引起者少見[2]。

CO中毒主要引起組織缺氧[8]。CO通過呼吸道進入人體后,迅速與血液中的血紅蛋白結(jié)合,形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白。吸入較低濃度的 CO即可產(chǎn)生大量碳氧血紅蛋白,而碳氧血紅蛋白不能攜氧。碳氧血紅蛋白的存在還使血紅蛋白氧離曲線左移,血氧不易釋放給組織,而造成細胞缺氧。缺血缺氧 4 h以上,肌肉神經(jīng)反映性腫脹,腔內(nèi)容積增大,壓力升高,靜脈壓和毛細血管壓升高,滲液增多,又造成腔內(nèi)壓力增加,形成惡性循環(huán),動脈血流減少,肢體腫脹起水皰,神經(jīng)受壓疼痛,加重活動障礙。

骨筋膜室綜合征多發(fā)生于肌肉豐富部位,若處理不當,輕者發(fā)生肌肉壞死、神經(jīng)麻痹,重者可致肢體殘廢、急性腎功能衰竭甚至死亡[9]。對一氧化碳中毒致昏迷患者要特別注意詢問有無長時間(4 h以上)肢體受壓,致前臂骨筋膜室綜合征患者,要確保病室空氣清新、合理飲食、靜脈給予脫水、抗生素、促醒、營養(yǎng)腦細胞及全身營養(yǎng)支持、吸氧、高壓氧艙氧療、正確放置患肢、及時徹底的切開腫脹的前臂、切開創(chuàng)面負壓封閉引流、配合功能鍛練,以促進患者及患肢功能盡早康復(fù)。尤其是利用負壓封閉引流技術(shù)處理骨筋膜室綜合征切開后的創(chuàng)面,因負壓封閉引流系統(tǒng)可較長時間保持,生物膜在透氧透濕的同時防水隔菌,能有效地避免交叉感染。

[1]李學彥,王娟.一氧化碳中毒致骨筋膜室綜合征3例報告[J].遼寧醫(yī)學雜志,1995,9(3)：160.

[2]李金玲.一氧化碳中毒致四肢骨筋膜室綜合征的臨床觀察及護理[J].中外醫(yī)療,2007,26(22)：51-52.

[3]張清元,張景春,李建偉.小腿骨筋膜室綜合征治療體會(附 19例臨床報告) [J].實用骨科雜志, 1999, 5(2)：98-99.

[4]裘華德,宋九宏.負壓封閉引流技術(shù)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：66.

[5]許龍順,陳紹宗,喬騁,等.負壓對創(chuàng)面血流量的影響[J].第四軍醫(yī)大學學報,2000,21(8)：976-978.

[6]胡祥,于國榮,劉興邦,等.封閉負壓引流技術(shù)對創(chuàng)面血管化的影響[J].醫(yī)學新知,2008,18(4)：211-212.

[7]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1983：2279.

[8]王慧斌.急性一氧化碳中毒的救治體會[J].中外醫(yī)療, 2011,30(17)：86.

[9]尚天裕.中國接骨學[M ].天津：天津科學技術(shù)出版社, 1995：289.