金訊波 張 慧

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)中心，濟南250021)

在20世紀(jì)90年代，保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery，NSS)主要應(yīng)用于解剖性或功能性孤立腎腎癌患者，如一側(cè)腎切除或先天性一側(cè)腎缺如，以及雙側(cè)腎實質(zhì)腫瘤患者。近年來，隨著B超篩查的普及和計算機斷層掃描(computer tomography，CT)、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的進展，早期(cT1期)腎癌的檢出率顯著提高。越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開始應(yīng)用保留腎單位手術(shù)治療腎癌，以期在治療腫瘤的同時最大限度的保護患腎功能。歐洲泌尿外科協(xié)會指南［1］中推薦對于腫瘤直徑小于7 cm的腎細(xì)胞癌患者均可應(yīng)用腎部分切除術(shù)進行治療。隨著腎部分切除術(shù)的應(yīng)用增加，影響腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS)術(shù)后患腎功能恢復(fù)的因素受到重視，術(shù)前腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)過低、孤立腎、高齡、性別、腫瘤大小以及較長的熱缺血時間(warm ischemia time，WIT)都是術(shù)后GFR下降的獨立風(fēng)險因素，而術(shù)中熱缺血時間是腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)后對患者腎功能影響最大也是最可控制的影響因素［2］。因此，本文就腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)中腎蒂血管的不同處理方式對術(shù)中熱缺血時間及患者腎功能影響的相關(guān)研究進展進行了詳述。

1 阻斷腎蒂血管

1.1 手術(shù)方法及優(yōu)勢

經(jīng)典的腹腔鏡腎部分切除術(shù)中通常阻斷腎動靜脈或單純阻斷腎動脈，根據(jù)手術(shù)者習(xí)慣可選用Satinsky鉗、哈巴狗鉗甚至Rumel止血帶夾閉腎動脈或腎動靜脈。2005年，Nadu等［3］曾經(jīng)探究腹腔鏡腎部分切除術(shù)夾閉腎動脈是否安全有效，得出結(jié)論，腎部分切除術(shù)不夾閉血管對于部分病例也是可行的，但夾閉血管可以明顯減少術(shù)中出血，術(shù)中相對無血的清晰視野利于完整切除腫瘤，因而減少了切緣陽性率，且便于精確的腎集合系統(tǒng)及腎實質(zhì)的縫合。有限的熱缺血時間不會造成永久性的腎功能損傷，因此建議腹腔鏡腎部分切除術(shù)中夾閉腎動脈，甚至是小的、表淺的腫瘤也應(yīng)如此。

1.2 熱缺血時間(warm ischaemia time，WIT)

腹腔鏡腎部分切除術(shù)阻斷腎動靜脈或腎動脈最大的不足之處在于其阻斷腎臟血供而造成的腎缺血-再灌注損傷，從而損傷患腎功能。甚至有研究者［4］認(rèn)為腎缺血-再灌注損傷與部分患者術(shù)后發(fā)生患腎衰竭、高血壓病及心血管疾病的發(fā)生有顯著的相關(guān)性。目前普遍認(rèn)為，在特定的熱缺血時間內(nèi)，腎功能的損傷是可逆的。2009年，Becker等［5］研究認(rèn)為，無論手術(shù)途徑如何，熱缺血時間都應(yīng)被控制在20 min以內(nèi)，如果術(shù)中估計熱缺血時間會超過這個限度，應(yīng)設(shè)法立即開始冷缺血處理，而腎臟冷缺血的耐受時間可長達(dá)2 h。為防止患腎功能受損，術(shù)前應(yīng)做好周密的評估及手術(shù)計劃。另一項發(fā)表在《歐洲泌尿外科雜志》上的研究［6］指出，越長的熱缺血時間，對患腎功能的短期甚至長期影響就越大，因此在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中每1 min都是至關(guān)重要的。2011年，Patel等［7］分析有關(guān)熱缺血時間及患腎預(yù)后的相關(guān)文獻，病例模型包括雙側(cè)及單側(cè)腎部分切除術(shù)、孤立腎部分切除術(shù)、移植腎，每種模型都提供最大限度減少熱缺血時間來防止急性腎衰竭、慢性腎臟疾病及終末期腎衰竭的證據(jù)。在最典型模型—孤立腎部分切除術(shù)中，熱缺血時間每增加1 min，術(shù)后患腎急性腎衰竭的風(fēng)險增加6%，急性終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)風(fēng)險增加7%，在術(shù)前保護腎功能并制定周密的手術(shù)計劃前提下，新發(fā)生患腎急性終末期腎病的風(fēng)險仍會增加4%，因此作者認(rèn)為熱缺血時間并沒有一個特定的安全閾值，因為每2 min熱缺血時間都有增加急性腎臟損傷并導(dǎo)致腎功能下降的可能。最近有學(xué)者［8］在對側(cè)腎功能正常的患者中進行研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患腎損傷在術(shù)后3個月至術(shù)后12個月仍保持不變，而熱缺血時間最好控制在25 min之內(nèi)。在對腎部分切除術(shù)后患腎功能遠(yuǎn)期隨訪中，應(yīng)用放射性核素Tc99 m-巰基乙?；拾彼?99 mTc-MAG3)進行腎顯像評價患側(cè)腎功能損傷程度的方法，發(fā)現(xiàn)熱缺血時間超過25 min后，術(shù)后殘余腎臟將出現(xiàn)不可逆的彌散功能障礙［9］，術(shù)后患腎功能的遠(yuǎn)期評估顯示，過長的熱缺血時間可導(dǎo)致患腎功能在術(shù)后前3個月內(nèi)出現(xiàn)不可逆損傷，然后腎功能維持在這一平臺期不再下降［10］。

1.3 降低缺血再灌注損傷

腹腔鏡腎部分切除術(shù)后殘腎功能主要依賴于“3Qs”影響:一是質(zhì)量(quality)即術(shù)前腎臟功能;二是數(shù)量(quantity)即術(shù)后殘余的腎單位數(shù)量;三是速度(quickness)即熱缺血時間［7］?？傮w而言，目前有以下幾種策略可降低腹腔鏡腎部分切除術(shù)中患腎的缺血再灌注損傷:①低溫:通過腹腔鏡下腎臟外敷冰鹽水，可以有效減少腎臟損害;或通過腎動脈內(nèi)持續(xù)灌注低溫乳酸林格液，可以使腎臟溫度達(dá)到15℃以下［11］，以減少缺血再灌注損傷［5，12-13］。②縮短手術(shù)時間:方法之一是采用“早期松夾”技術(shù)，指在術(shù)中縫合腎臟實質(zhì)時即開放腎臟血流，可以縮短腎缺血時間超過50%，同時也減少了合并癥發(fā)生［14］;其二是改進縫合技術(shù):如術(shù)中使用Hem-O-Lok，避免了打結(jié)從而縮短手術(shù)時間;另如目前報道［15-16］的使用帶倒刺自動固定的縫合線，可以縮短縫合時間，從而減少熱缺血時間。

2 阻斷腎段動脈

2.1 手術(shù)方法及特點

2007年，有研究［17］報道了一種高選擇性的腎段動脈夾閉技術(shù)。在此基礎(chǔ)上，Patil等［18］和 Ng 等［19］提出夾閉第3級或第4級腎動脈分支，在腎顯微切開和血管顯微解剖之后，夾閉目標(biāo)血管即直接供應(yīng)腫瘤的血管，使用的血管夾為神經(jīng)外科顯微手術(shù)常用的微型bulldog鉗。這種阻斷某一腎段動脈的方法，亦被稱為“零缺血技術(shù)”。遂有學(xué)者［20］認(rèn)為，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，腎部分切除術(shù)中已不再需要夾閉腎動脈主干。

這項新的手術(shù)路徑主要有4個組成部分:①術(shù)前腎動脈分支的CT重建;②術(shù)中解剖游離腫瘤特異性的第3級甚至更高級目標(biāo)腎動脈;③微型bulldog鉗用來超選擇性血管阻斷;④術(shù)中誘導(dǎo)臨時性低血壓。精確的識別乃至游離供應(yīng)腫瘤的動脈，使得術(shù)者在術(shù)中面臨極大的挑戰(zhàn)，可能存在的血管變異更增加了手術(shù)難度。術(shù)前CT薄層掃描(0.5 mm)可以呈現(xiàn)腎血管細(xì)節(jié)及腫瘤解剖，包括其位置、大小、深度和腫瘤邊緣與腎竇的距離，術(shù)中在腎門深處精細(xì)解剖出供應(yīng)腫瘤的血管，用bulldog鉗夾閉，同時在術(shù)中應(yīng)用影像學(xué)設(shè)備檢測腫瘤及正常腎組織血流情況［21］。

2.2 手術(shù)局限性

值得一提的是，這種“零缺血技術(shù)”與影像學(xué)技術(shù)進步密切相關(guān)，傳統(tǒng)的CT掃描及3D重建并不能幫助外科醫(yī)生了解腎臟內(nèi)部血管的細(xì)節(jié)。Ukimura等［22］在0.5 mm掃描厚度的薄層CT技術(shù)基礎(chǔ)上，建立了一種新的3D重建技術(shù)，可以實現(xiàn)3個關(guān)鍵的解剖點:腫瘤表面顯色、腎臟半透明及腎臟內(nèi)外血管解剖，這種3D成像可以幫助手術(shù)者精確辨認(rèn)腫瘤特異性動脈。因此，盡管“零缺血技術(shù)”可減少熱缺血時間，但其內(nèi)在固有的缺陷，如擴大切除范圍、術(shù)中出血及對操作者技術(shù)和精確度的高要求仍限制其應(yīng)用［21］。

3 不阻斷腎血管

腎缺血-再灌注損傷激勵著外科醫(yī)生尋找不同的技術(shù)手段以減少熱缺血時間［23］，從而出現(xiàn)了不阻斷腎血管這一方法的產(chǎn)生，達(dá)到徹底消除腎部分切除術(shù)中腎缺血-再灌注損傷的問題。

Wszolek等［24］研究報告，腎部分切除術(shù)中不論是否夾閉腎臟血管，腫瘤預(yù)后及手術(shù)合并癥是相似的，在復(fù)雜病例中，如果條件許可，不夾閉腎蒂手術(shù)更加可行。George等［25］對比夾閉或不夾閉腎蒂的腹腔鏡腎部分切除術(shù)共489例患者，其認(rèn)為這2種手術(shù)的預(yù)后具有可比性，不夾閉腎蒂組術(shù)中出血量較多，夾閉腎蒂組術(shù)后合并癥發(fā)生率較高，且術(shù)后6個月不夾閉腎蒂組的估計腎小球濾過率(eGFR)下降改變明顯低于夾閉腎蒂組。但如果熱缺血控制在30 min以內(nèi)，則這種差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但個案病例則明顯。Rais-Bahrami等［26］回顧性分析390例腎癌分期在 cT1-T2期的腹腔鏡腎部分切除術(shù)病例，證實通過術(shù)中不阻斷腎血管可以用于更大、更復(fù)雜的腎腫瘤治療，且與阻斷腎蒂組在手術(shù)時間、輸血率、住院時間合并癥發(fā)生率及切緣陽性率等方面并無差別。對于腫瘤直徑大于4 cm的腎癌患者，有研究［27］認(rèn)為不夾閉腎門血管是可行的，且可以最大限度保護腎功能，但其術(shù)中出血及術(shù)后合并癥的發(fā)生與T1a期腎癌相比更嚴(yán)重。

綜上所述，腹腔鏡腎部分切除術(shù)中上述3種對腎蒂血管的處理方法都是可行的，手術(shù)的目的不但是必須徹底切除腫瘤，還應(yīng)在術(shù)中盡量縮短熱缺血時間，最大化的保護患腎功能。術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、術(shù)者個人技術(shù)水平和經(jīng)驗以及具體的醫(yī)療條件制定詳盡的手術(shù)方案。

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