殷冬梅 劉 真 阮祥燕* 王 娟

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦內(nèi)分泌科，北京100025;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院科研處，北京100025)

目前我國已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，更年期綜合征人數(shù)逐漸增多，至2009年已有1億多婦女處于45～59歲［1］。絕經(jīng)前后，卵巢內(nèi)分泌功能的改變使全身內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，導(dǎo)致更年期女性出現(xiàn)生理、心理的一系列不適反應(yīng)，出現(xiàn)血管舒縮癥狀、自主神經(jīng)失調(diào)、精神癥狀、泌尿生殖道癥狀等，明顯降低了更年期女性的生活質(zhì)量。目前評價(jià)更年期癥狀最常用的是Kupperman評分法，但該量表主要側(cè)重于軀體和自主神經(jīng)癥狀的評估，主要由醫(yī)生完成，對患者精神、心理方面的主觀感受反映不足。目前國際上對于更年期激素治療與神經(jīng)遞質(zhì)的關(guān)系尚不明確，其對圍絕經(jīng)期抑郁、焦慮等心理情緒障礙的治療作用也存在爭議［1-3］，國內(nèi)少見報(bào)道。本研究從臨床循證，觀察激素補(bǔ)充治療對更年期生理、心理及患者生活質(zhì)量的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2012年2月1日至2013年2月1日間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科內(nèi)分泌門診就診的125例更年期綜合征患者，伴有絕經(jīng)癥狀。患者年齡42～62歲，平均年齡52歲。絕經(jīng)年限6個(gè)月～10年，平均3年。所有患者均來自北京市，受教育程度相似。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)＞40 mIU/mL，雌二醇(estradiol，E2)＜20pg/mL;治療組60例患者具備絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南(2009版)［4］中的激素替代療法(hormone replacement therapy，HRT)治療適應(yīng)證。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):已知或可疑妊娠、原因不明陰道流血、已知或可疑患激素依賴性腫瘤;最近6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病;嚴(yán)重肝腎疾患、血卟啉癥、耳硬化癥、腦膜瘤等;所有患者均無激素治療史，無精神、心理障礙病史，未使用抗焦慮、抗抑郁及鎮(zhèn)靜催眠藥物。

本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者充分了解研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者均測量基本參數(shù)并進(jìn)行一般情況調(diào)查，包括:年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、絕經(jīng)年限，調(diào)查受教育程度、職業(yè)、婚姻、經(jīng)濟(jì)狀況等。A組為未經(jīng)激素補(bǔ)充治療的更年期患者，共65例，B組經(jīng)過6個(gè)月激素補(bǔ)充治療，共60例。

制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查手冊，由培訓(xùn)合格的專業(yè)人員負(fù)責(zé)，現(xiàn)場一對一填寫調(diào)查問卷，當(dāng)場收回量表。雙人獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)，交叉核對。醫(yī)生幫助下完成改良的Kupperman評分，患者獨(dú)立完成焦慮自評量表、抑郁自評量表、絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表。

60例治療組患者經(jīng)過全面查體，包括婦科檢查、盆腔超聲、乳腺超聲/鉬靶、宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(liquid-based cervical cytology，TCT)、全血生化、血清性激素水平、甲狀腺功能、血、尿常規(guī)、心電圖等，排除激素治療禁忌證后，給予個(gè)體化激素補(bǔ)充治療。其中:20例周期性服用戊酸雌二醇/戊酸雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮;12例周期或連續(xù)服用戊酸雌二醇+天然黃體酮(地屈孕酮或微粒化黃體酮);10例連續(xù)服用雌二醇屈螺酮;9例連續(xù)服用替勃龍;3例使用經(jīng)皮半水合雌二醇貼片+口服地屈孕酮;6例無子宮患者選擇連續(xù)口服補(bǔ)佳樂，觀察時(shí)間6個(gè)月。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

改良的Kupperman評分法［5］是目前國際上最常用的評價(jià)更年期癥狀的量化表。標(biāo)準(zhǔn)包含13項(xiàng)內(nèi)容，每一項(xiàng)包括基本分和程度評分，以癥狀程度乘以癥狀指數(shù)，總計(jì)0～63分。焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)含有20個(gè)反映焦慮主觀感受的項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按出現(xiàn)的頻度分為4級評分，15個(gè)正級評分，5個(gè)反向評分，將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加即得原始分，再乘以1.25以后取得整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分越高癥狀越嚴(yán)重。抑郁自評量表(selfrating depression scale，SDS)包含20個(gè)反映抑郁主觀感受的項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按出現(xiàn)的頻度分為4級評分，10個(gè)為正向選擇，10個(gè)為反向選擇，20個(gè)題的得分相加為粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)，即得到標(biāo)準(zhǔn)分，抑郁評定的分界值為50分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁傾向越明顯。絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表(menopause-specific quality of life questionnaire，MENQOL)，包括 27 個(gè)條目，從無到重度8個(gè)維度，相加為總分，分?jǐn)?shù)越高，說明癥狀越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

將2組患者的基本參數(shù)，包括年齡、絕經(jīng)年限、血壓、體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具備可比性。

2組患者Kupperman指數(shù)、焦慮自評量表、抑郁自評量表、絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表的對比，B組較A組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，詳見表2。

表1 2組研究對象基本參數(shù)Tab.1 Basic parameters of the two groups of patients(±s)

表1 2組研究對象基本參數(shù)Tab.1 Basic parameters of the two groups of patients(±s)

A:the menopausal women without hormone therapy;B:after 6 months of hormone therapy;BMI:body mass index;BP:blood pressure;△1 mmHg=0.133 kPa.

Group Number Diastolic BP/mmHg A 65 51.70±8.49 2.40±2.50 22.80±2.34 112.46±of case Age/a History of menopause BMI/(kg·m-2)Systolic BP/mmHg△16.84 73.30±11.54 B 60 52.32±5.88 3.39±2.90 22.04±2.35 113.50±12.99 72.41±8.94

表2 2組患者Kupperman評分、焦慮自評量表、抑郁自評量表及絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表得分對比Tab.2 Comparison of scores of Kupperman，SAS，SDS and MENQOL scales between the 2 groups(±s)

表2 2組患者Kupperman評分、焦慮自評量表、抑郁自評量表及絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表得分對比Tab.2 Comparison of scores of Kupperman，SAS，SDS and MENQOL scales between the 2 groups(±s)

A:the menopausal women without hormone therapy;B:after 6 months of hormone therapy;*P＜0.01 vs A group;SAS:self-rating anxiety scale;SDS:self-rating depression scale;MENQOL:menopause-specific quality of life questionnaire.

Group Number of case Kupperman score SAS SDS MENQOL A 65 22.58±8.49 40.97±9.56 38.08±8.62 50.62±20.89 B 60 9.93±5.88* 32.40±5.84* 32.38±7.00* 25.22±17.11*

60例治療組患者中，35例進(jìn)行組內(nèi)治療前后的對比，經(jīng)過6個(gè)月的治療，患者Kupperman指數(shù)、焦慮自評量表、抑郁自評量表、絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，詳見表3。

表3 35例治療組患者激素治療前后的Kupperman評分、焦慮自評量表、抑郁自評量表及生存質(zhì)量量表對比Tab.3 Results of Kupperman，SAS，SDS and MENQOL of the 35 cases before and after treatment with hormone replacement therapy (±s)

表3 35例治療組患者激素治療前后的Kupperman評分、焦慮自評量表、抑郁自評量表及生存質(zhì)量量表對比Tab.3 Results of Kupperman，SAS，SDS and MENQOL of the 35 cases before and after treatment with hormone replacement therapy (±s)

*P＜0.01 vs before treatment;SAS:self-rating anxiety scale;SDS:self-rating depression scale;MENQOL:menopause-specific quality of life questionnaire.

Item Number of case Kupperman score SAS SDS MENQOL Before treatment 35 22.58±11.18 40.06±10.6336.74±7.83 49.68±27.89 After treatment 35 10.55±7.84* 31.52±7.48* 31.45±7.68* 25.48±15.62*

3 討論

雌激素受體不僅存在于生殖系統(tǒng)，還存在于心血管系統(tǒng)、骨細(xì)胞、神經(jīng)元、肝細(xì)胞、皮膚毛囊等。因此，更年期內(nèi)分泌失調(diào)的影響是全身性的，除可以引起血管舒縮癥狀、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定癥狀、心血管癥狀、性欲改變等，還可以導(dǎo)致精神及心理癥狀的出現(xiàn)，如:抑郁、焦慮、易激動(dòng)、恐懼等。女性激素分泌功能長期失調(diào)，可能參與女性的某些退化性疾病，如:反復(fù)尿路感染、骨質(zhì)疏松、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、阿爾茨海默病等［6］。

社會(huì)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶給女性更多受教育及工作的機(jī)會(huì)，但同時(shí)也帶來了緊張和壓力。Whiteley等［7］調(diào)查了6 534名年齡在40～75歲之間的女性，出現(xiàn)中等和嚴(yán)重血管舒縮癥狀的女性平均健康水平評分明顯低于無癥狀女性，日常生活中，身體受損傷的發(fā)生率及就診率也明顯增高，其平均健康水平和社會(huì)生產(chǎn)力低。來自臺灣的1項(xiàng)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究［8］表明，年齡在35～64歲的臺灣女性中，有將近1/5經(jīng)歷了更年期不適癥狀，降低了健康相關(guān)生活質(zhì)量，醫(yī)療資源的消耗相應(yīng)增加。因此，提高更年期女性的生活質(zhì)量及衛(wèi)生資源的利用率是一項(xiàng)值得研究的課題。

更年期心理和社會(huì)角色變化帶來的情緒和心理問題已日益受到婦產(chǎn)科、精神科等領(lǐng)域的重視。有研究［9］顯示，某些軀體癥狀與焦慮、抑郁等心理障礙存在著聯(lián)系。如:頭痛與抑郁相關(guān)，而眩暈和麻木與焦慮相關(guān)，對于有著軀體癥狀的更年期女性，需要評估其可能存在的心境障礙。Ayers等［10］研究了140名有血管舒縮癥狀的更年期女性，進(jìn)行社會(huì)人口學(xué)及生活質(zhì)量問卷調(diào)查，其中53%合并其他疾病，66%存在心理問題，生活質(zhì)量差，77%會(huì)就診于?？漆t(yī)生，3%接受性激素補(bǔ)充治療。

經(jīng)過國內(nèi)外數(shù)十年的臨床應(yīng)用和利弊研討，目前對于絕經(jīng)期女性的激素治療已達(dá)成共識，激素治療是針對女性卵巢功能衰退后相關(guān)健康問題的必要醫(yī)療措施，絕經(jīng)及相關(guān)癥狀是應(yīng)用激素治療的首要適應(yīng)證。主張?jiān)诔霈F(xiàn)與絕經(jīng)相關(guān)的癥狀時(shí)，即可開始應(yīng)用激素治療并根據(jù)個(gè)體情況選擇激素治療的方案［4］。只要掌握好適應(yīng)證和禁忌證及個(gè)體化原則，激素替代治療絕經(jīng)期綜合征是安全和有效的，尤其適用于60歲以下的女性［11］。

在我國，圍絕經(jīng)期情緒障礙發(fā)生率逐年增高。大眾甚至醫(yī)護(hù)工作者對HRT的知曉率低，尤其是容易忽視圍絕經(jīng)期的心理和精神障礙的嚴(yán)重性。圍絕經(jīng)期婦女常以潮熱出汗等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀為主訴，掩蓋了抑郁、焦慮癥狀，作為臨床醫(yī)師，如果只注意患者的軀體不適，易導(dǎo)致漏診，可能會(huì)造成患者輕生等嚴(yán)重后果，因此，各?？崎T診需加強(qiáng)對圍絕經(jīng)期情緒障礙的識別，早期診斷，這樣才有利于患者全面及時(shí)治療［12-14］。

本研究中同時(shí)使用了4個(gè)量表:改良Kupperman評分、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表(MENQOL)，改良Kupperman評分以評價(jià)軀體和植物神經(jīng)癥狀為主;SAS和SDS評價(jià)患者主觀焦慮和抑郁癥狀;MENQOL量表包含了心理、生理兩方面內(nèi)容，評估血管舒縮癥狀、心理狀態(tài)維度、生理狀態(tài)維度、性生活維度。經(jīng)過半年以上激素治療，60例更年期患者的Kupperman評分、焦慮自評量表、抑郁自評量表、絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表的評分較未經(jīng)激素治療者有顯著性下降;其中的35例患者經(jīng)治療前后自身比較，4個(gè)量表的評分結(jié)果也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以Kupperman評分最明顯。因此激素補(bǔ)充治療可以明顯減輕雌激素缺乏帶來的軀體癥狀，并可以改善患者的焦慮、抑郁程度，總的生活質(zhì)量優(yōu)于未治療的患者。樣本量較少是本研究的一個(gè)缺點(diǎn)，今后將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善研究內(nèi)容。

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