李 曉 李 浩

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院教育處，北京，100091）

臨證體會(huì)

李浩運(yùn)用升降浮沉理論辨治內(nèi)科疾病經(jīng)驗(yàn)

李 曉 李 浩

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院教育處，北京，100091）

內(nèi)科疾病／中醫(yī)藥療法；＠李浩；升降浮沉理論

升降浮沉思想源于《周易》，以陰陽(yáng)二象的升降浮沉來刻畫天地之間的變動(dòng)變化，古代醫(yī)家本著天人相應(yīng)的思想將其運(yùn)用于醫(yī)學(xué)，成熟于《內(nèi)經(jīng)》［1］。此后，隨著歷代醫(yī)家的繼承和發(fā)展，其理論內(nèi)容漸漸充實(shí)，對(duì)臨床辨證用藥有著不可忽視的意義和價(jià)值。李浩教授業(yè)醫(yī)二十余載，擅長(zhǎng)將各家學(xué)說靈活運(yùn)用于臨床辨證與治療之中，其對(duì)升降浮沉思想的運(yùn)用尤為獨(dú)到，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 頭暈

某，女，49歲，2011年8月30日初診：頭暈，偶有頭痛，勞累后加重，頭目不清，視物不明，后背疼痛，晨起面部浮腫，時(shí)有耳鳴，周身乏力，血壓偏低，90／60 mmHg，納眠可，二便調(diào)，舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。此為脾肺氣虛，清陽(yáng)不升，治法當(dāng)以益氣升清陽(yáng)為主。處方如下：紅參10 g，麥冬12 g，五味子6 g，生黃芪30 g，羌活10 g，升麻6 g，柴胡10 g，桔梗10 g，當(dāng)歸15 g，陳皮12 g，炒白術(shù)15 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，生龍牡（先煎）各30 g，白芷10 g，7劑，水煎服，日1劑。藥后頭暈、面部浮腫等明顯緩解，加減繼服2周而愈，后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：此患者當(dāng)為清陽(yáng)不升，頭目失養(yǎng)，故頭暈，頭目不清，視物不明，時(shí)有耳鳴；勞則耗氣，故勞則諸證加重，且周身乏力；肺氣不足，不能通調(diào)水道以下輸膀胱，故晨起面部浮腫；舌脈亦是佐證。正如《靈樞·口問篇》［2］中所說：“故上氣不足者，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！惫手委熥窭顤|垣補(bǔ)中益氣湯升提清陽(yáng)之意。東垣先生對(duì)升降浮沉理論的充實(shí)做出了很大的貢獻(xiàn)“是以檢討《素問》《難經(jīng)》及《黃帝針經(jīng)》中說脾胃不足之源，乃陽(yáng)氣不足，陰氣有余，當(dāng)從六氣不足，升降浮沉法，隨證用藥治之”［3-4］，補(bǔ)中益氣湯即是其代表方。此方以炙甘草、炒白術(shù)健脾氣，紅參、生黃芪補(bǔ)脾肺之氣，升麻、柴胡、桔梗升提清氣，再伍以滋陰養(yǎng)血疏風(fēng)利水等品，一使氣足源充，一使中焦健運(yùn)有力，清氣上升，俾清陽(yáng)得升，津血亦隨之上升，頭目得養(yǎng)，云行雨施，水液四布，諸證自當(dāng)好轉(zhuǎn)。

2 胃痛

某，女，56歲，2011年9月20日初診。患者自覺食道灼燒樣疼痛，胃脘部疼痛，可延及左右兩側(cè)脅下，不敢食涼，腹脹，晨起口苦明顯，咽部有痰不易咯出，心悸、易怒，周身乏力，雙膝疼痛，腰痛，大便時(shí)干時(shí)稀，舌紅，苔根部膩，脈沉細(xì)。證以膽胃濁氣不降為主，兼有肝胃不和，氣機(jī)升降無(wú)序，治法泄?jié)峄?，升降氣機(jī)。處方如下：片姜黃12 g，蟬蛻10 g，生大黃（后下）6 g，僵蠶10 g，炙鱉甲12 g，吳茱萸4 g，姜半夏10 g，枳實(shí)10 g，檳榔12 g，桔梗12 g，前胡10 g，黨參12 g，炒梔子10 g，石斛25 g，炒麥芽30 g，炒谷芽30 g，7劑，水煎服，日1劑。二診，服上方后諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，在上方基礎(chǔ)上加減繼服3周而愈。

按語(yǔ)：胃主通降，胃中濁氣不降，胃熱熏蒸，故自覺食道灼燒樣疼痛，胃脘部疼痛，可延及左右兩側(cè)脅下，且腹脹；膽氣不降，則晨起口苦、易怒。雙膝疼痛，腰痛，脈沉細(xì)示肝腎不足；心旌搖動(dòng)，故心悸。治以升降散合延年半夏湯加減。升降散出自楊栗山的《傷寒溫疫條辨》“蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽(yáng)中之清陽(yáng)；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”［5］，廣泛應(yīng)用于臨床各科疾病的治療［6-8］。延年半夏湯為《古今錄驗(yàn)》方，載于《外臺(tái)秘要》，用于治療心胃疼痛之證［9］，該方抑肝和胃，用藥升降結(jié)合。方中桔梗為舟楫之使以上行清氣，炒梔子降膽、心之火，姜半夏、前胡化痰降肺胃，枳實(shí)、檳榔下氣消積通腸胃?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂方中之吳茱萸“溫中，下氣，止痛［10］”，石斛“下氣，補(bǔ)五臟虛勞，強(qiáng)陰”［11］；炙鱉甲咸寒下行以滋腎潛陽(yáng)；加以黨參、炒麥芽、炒谷芽維護(hù)中焦，俾中氣足，運(yùn)化不滯自能清升濁降［12］。本方以降膽胃濁氣為主，俾濁氣得降，流毒得消，疼痛得除。

3 咳嗽

某，女，85歲，2010年3月11日初診，咳嗽、氣喘3周余，輸液（利福星）后無(wú)改善，喉中痰鳴音，氣短，夜間及遇冷后加重，無(wú)汗，便干難解，納可，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。此為痰熱內(nèi)蘊(yùn)，腑氣不通，肺氣宣降失常，治法以宣降肺氣，化痰通腑。處方如下：桑白皮20g，炙麻黃10g，地骨皮12g，生甘草10g，蟬蛻12g，杏仁10g，僵蠶10g，五味子6g，姜半夏9g，細(xì)辛3g，仙鶴草12g，茅根、蘆根各20g，桔梗10g，玫瑰花12g，生大黃后下10g，7劑，水煎服，日1劑。2010年3月18日二診，自述藥后咳嗽減輕50%，現(xiàn)晨起咳嗽，痰色白、難咯，口干，大便不干，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦滑。效不更方，加減繼服1周而愈。

按語(yǔ)：初診，綜合分析后不難發(fā)現(xiàn)，患者雖已至耄耋之年，且咳嗽已3周有余，但實(shí)邪阻滯仍是當(dāng)下的主要矛盾，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑亦是佐證。故以瀉白散［13］合升降散加減。方中桑白皮泄肺、生大黃后下以通腑，杏仁、姜半夏苦降化痰，此三者并行以利肺氣下行之道，炙麻黃、蟬蛻、僵蠶、細(xì)辛藥性輕清上浮以宣散肺氣，患者咳嗽3周有余，肺中氣陰已傷，故以五味子收斂肺氣以防耗散、仙鶴草收斂補(bǔ)虛，地骨皮、白茅根、蘆根滋肺陰以利肺氣下行，利小便以泄肺熱；生甘草、桔梗除可祛痰亦可升提中氣以助驅(qū)邪，玫瑰花行氣和肝脾助中焦斡旋之力。此方升降平調(diào)，以祛邪氣為主，患者藥后癥狀改善，可見臨證不可拘于老年人慎用攻下的說法，急則治其標(biāo)，辨證用藥準(zhǔn)確自可藥到病除。

4 頭痛

某，女，60歲，2012年1月10日初診，頭部游走性疼痛，雖曾治療但未見好轉(zhuǎn)，疲勞乏力，口苦口干，胃脘痞悶不舒，食后尤甚，心慌心悸，夜眠差，便調(diào)，舌淡苔薄膩，脈弦濡。此為中氣不足，清陽(yáng)不升，兼有風(fēng)邪外感，治法以健脾，升清，疏風(fēng)。太子參20 g，蒼術(shù)12 g，當(dāng)歸15 g，陳皮12 g，升麻6 g，黃芪35 g，柴胡10 g，炙甘草6 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，黃芩10 g，炒川楝6 g，蔓荊子6 g，藁本10 g，防風(fēng)6 g，玫瑰花10 g，焦三仙30 g，7劑，水煎服，日1劑。藥后疼痛明顯減輕，疲乏無(wú)力好轉(zhuǎn)，加減繼服2周而愈。

按語(yǔ)：在臨證之時(shí)，李浩教授特別注意四時(shí)氣候變化對(duì)人體生理病理的影響［14］，此案發(fā)于冬末春初，陽(yáng)氣生發(fā)之時(shí)，風(fēng)氣益盛，且風(fēng)為陽(yáng)邪，性善行，易襲陽(yáng)位，頭部為清陽(yáng)之所，易于外感，頭部出現(xiàn)游走性疼痛是外感風(fēng)邪之明證；患者脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，故胃脘痞悶不舒，食后尤甚；津液不能上承于口，故口干；舌淡苔薄膩亦為氣虛之佐證，并有膽氣不降之口苦、心慌。仍以補(bǔ)中益氣湯為法，方中炙甘草、太子參、焦三仙固護(hù)中焦，玫瑰花理氣，白術(shù)易為蒼術(shù)，除可燥濕，亦能祛在表之風(fēng)濕；黃芪、升麻、柴胡一以補(bǔ)氣，一以升氣，俾正氣充足方能御邪于外，更加以蔓荊子、藁本、防風(fēng)上行頭部以疏風(fēng)散邪；黃芩、炒川楝降膽氣；當(dāng)歸活血，陳皮理氣，《本草蒙荃》謂：“橘皮同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降，但隨所配而補(bǔ)瀉升降也?！敝T藥共奏升清疏風(fēng)之功，正氣充足，邪氣得散，頭痛如失。

李浩教授在臨床過程中經(jīng)常運(yùn)用升降浮沉理論辨治內(nèi)科雜病，他認(rèn)為，運(yùn)用升降浮沉理論時(shí)，需從四方面入手，不僅要重視天地四時(shí)陰陽(yáng)升降浮沉之理，明晰人體氣血、津液、臟腑等正常的升降浮沉變化，疾病的升降浮沉之勢(shì)，還要知曉藥物的升降浮沉之性［15］。但臨證病情復(fù)雜，要根據(jù)病位、病性、病勢(shì)的不同，處方或以升清為主，或以降濁為要，或升降平調(diào)，靈活處理。

［1］孫濤，張普敬，李永峰.五臟氣機(jī)運(yùn)行關(guān)系及臨床治療新探［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（6）：634-635.

［2］譚一松，何文彬主編.靈樞經(jīng)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1998：172-173.

［3］李東垣.脾胃論［M］.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：3.

［4］吳林勝，林純麗.淺談李東垣與朱丹溪之升降觀［J］.光明中醫(yī)，2005，10（5）：6-7.

［5］楊璿.傷寒溫疫條辨［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：161-162.

［6］李艷艷，劉潔，閆永彬.升降散兒科臨床運(yùn)用舉隅［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5（2）：77-78.

［7］陳賜慧，花寶金.升降散在腫瘤治療中的應(yīng)用體會(huì)［J］.吉林中醫(yī)藥，2013，33（1）：16-18.

［8］王賀增，宋紹亮.宋紹亮運(yùn)用升降散臨證經(jīng)驗(yàn)舉隅［J］.山西中醫(yī)，2013，29（1）：10-11.

［9］張曉雷.古方延年半夏湯重拾［J］.光明中醫(yī)，2009，24（8）：1573.

［10］吳普.神農(nóng)本草經(jīng)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008：73.

［11］吳普.神農(nóng)本草經(jīng)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008：19.

［12］呂英，林明欣.“中氣”理論認(rèn)識(shí)源流淺探［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（6）：1051-1052.

［13］李鳳，胡昊，袁靜，等.錢乙《小兒藥證直訣》組方用藥特點(diǎn)淺析［J］.湖北中醫(yī)雜志，2011，33（2）：57-58.

［14］史桂榮，王雷，李春巧.五運(yùn)六氣在中醫(yī)理論中的獨(dú)特價(jià)值［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013，28（1）：56-57.

［15］韓翠翠，俞仲毅.中藥升降浮沉理論嚴(yán)格及應(yīng)用纂要［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，27（2）：16-22.

（2013-01-16收稿）

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.07.023