天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（300400）張秋霞 楊茜

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是育齡婦女的常見病之一，以雄性激素過多和持續(xù)無排卵為臨床主要特征，其所致患者個體近期、遠期病癥差異較大，PCOS至今病因尚不明確，成為婦科內(nèi)分泌研究的熱點之一。

1 PCOS的病因

PCOS的確切病因尚不清楚，研究表明，可能是某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用引起的。PCOS有家族聚集現(xiàn)象，被推測為一種多基因病，絕大多數(shù)PCOS遺傳的候選基因是影響雄激素生物合成、轉(zhuǎn)運、作用和調(diào)節(jié)的基因，與胰島素抵抗和相關(guān)異常有關(guān)的基因以及與慢性炎癥相關(guān)的基因[1]。目前，炎癥學(xué)說是國內(nèi)外的一個研究熱點，它與多種疾病有關(guān)，包括PCOS，炎癥因子與抗炎因子的不平衡可能在PCOS的發(fā)病中起重要作用[2]。同時，環(huán)境因素還包括抗癲癇藥物、地域、營養(yǎng)和生活方式等。

2 PCOS的臨床特點

2.1 月經(jīng)失調(diào)、不孕 PCOS者主要癥狀，常表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，閉經(jīng)多為繼發(fā)性，絕大多數(shù)無排卵，少數(shù)稀發(fā)排卵，排卵后會有黃體功能不全。生育期婦女因排卵障礙及月經(jīng)失調(diào)而導(dǎo)致不孕。青春期PCOS患者月經(jīng)異常發(fā)生率明顯增高，除月經(jīng)稀發(fā)外，還有閉經(jīng)和月經(jīng)紊亂[3]。近年來有學(xué)者認為最早應(yīng)在初潮2～3年后診斷，但青春期如出現(xiàn)月經(jīng)紊亂和多毛，并有宮內(nèi)接觸高雄激素史、出生體重過低或過高、難治性肥胖伴有黑棘皮癥、糖尿病或代謝綜合征的家族史、腎上腺功能早現(xiàn)等PCOS的高危因素，則有必要行PCOS有關(guān)篩查[4]。

2.2 多毛、痤瘡 由高雄激素血癥引起，可出現(xiàn)不同程度多毛，70%有小胡須，面部、軀體多毛，乳房有毛，臍下正中、大腿部、肛周毛發(fā)硬、粗，尤其是陰毛，分布呈男性型。油脂性皮膚及痤瘡也常見，與體內(nèi)雌激素刺激皮脂腺分泌過盛有關(guān)，多見于面額、雙頰，囊腫可變瘢痕。

2.3 肥胖 研究發(fā)現(xiàn)，超過半數(shù)的PCOS患者為肥胖體質(zhì)，且多為內(nèi)臟型肥胖，肥胖患者體內(nèi)脂解酶敏感性增高，能夠動員大量沉積的脂肪，釋放脂肪酸，甘油三酯合成增多，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素抵抗，同時脂肪沉積，餐后胰島素水平升高，顯示胰島素代謝異常，更加重了胰島素抵抗程度。胰島素刺激雄性激素合成，作為促性腺激素的協(xié)同因子刺激卵泡膜細胞產(chǎn)生雄性激素，同時通過增強細胞色素活性也促進雄性激素的合成[5]。

2.4 黑棘皮癥 指頸后、腋下、外陰、腹股溝等皮膚皺折處是灰棕色、天鵝絨樣，片狀、角化過度的病變，有時呈疵狀，皮膚色素加深。黑棘皮癥是嚴重胰島素抵抗（IR），嚴重高胰島素血癥的一種皮膚變化。

2.5 多囊卵巢 經(jīng)陰道B型超聲檢查是PCOS形態(tài)學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可不受肥胖等影響，利用高頻探頭，更能清晰地觀察子宮和卵巢內(nèi)部的細微結(jié)構(gòu)，更真實反映多囊卵巢的髓質(zhì)血流特征改變[6]。目前對PCOS的診斷看法仍不一致，最常用的標(biāo)準(zhǔn)是：①卵巢包膜外觀異常；②卵巢體積＞5.5cm3；③一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個以上直徑為2～9mm的卵泡；④卵巢體積＞10ml。

2.6 內(nèi)分泌水平改變

2.6.1 雄激素 卵巢內(nèi)雄激素由卵泡膜及間質(zhì)細胞合成，受LH調(diào)節(jié)，直接或間接來源卵巢的睪酮占循環(huán)總量的2/3，是卵巢雄激素來源的標(biāo)志；卵巢源性的雄激素是雌激素產(chǎn)生的必要前體，是卵泡選擇、閉鎖及黃體功能所必需的，高雄激素血癥在卵巢可使基質(zhì)增生并加速卵泡閉鎖。

2.6.2 雌激素、促性腺激素 PCOS患者下丘腦GnRH分泌脈沖頻率增加，垂體對GnRH敏感性增加，GnRH誘導(dǎo)的GnRH受體增加，使垂體分泌LH的頻率及幅度增加，無周期性改變及LH峰出現(xiàn)，高頻率的GnRH分泌增加LH的分泌，同時由于多囊性卵巢分泌過多抑制素選擇性抑制垂體FSH分泌，從而使LH/FHS比值增加。LH直接作用于卵巢的卵泡膜細胞，增加細胞內(nèi)細胞色素P450c17α-羥化酶的活性，使卵巢內(nèi)卵泡膜細胞產(chǎn)生過多雄激素。已證實PCOS患者垂體對外源性GnHR的敏感性增加，LH釋放頻率及幅度增加，從而造成高LH血癥，形成惡性循環(huán)。

2.6.3 胰島素及胰島素抵抗（IR） 約70%的PCOS患者可出現(xiàn)血胰島素水平升高，或血糖水平升高，或口服葡萄糖耐量試驗提示糖耐量低減，由于PCOS異常的內(nèi)分泌環(huán)境，易發(fā)生2型糖尿病[7]。IR是指機體外周組織對INS敏感性降低，使INS生物學(xué)作用減弱，通常是指對糖代謝的效應(yīng)下降，即在生理水平INS情況下，器官、組織、細胞吸收、利用葡萄糖的效能低于正常。由于葡萄糖不能得到充分利用，血糖升高，引起INS分泌代償性增加，形成高胰島素血癥。

2.6.4 泌乳素 血泌乳素水平升高，10%～30%的PCOS患者表現(xiàn)為輕或中度的高泌乳素血癥，其機制可能為雌激素持續(xù)刺激所致。

3 PCOS的診斷

現(xiàn)階段推薦采用2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（ESHRE/ASRM）鹿特丹專家會議推薦的標(biāo)準(zhǔn)在中國使用。①稀發(fā)排卵或不排卵；②高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥；③超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個以上直徑為2～9mm的卵泡，和/或卵巢體積大于10ml）。以上3條中符合2條，并排除其他高雄激素疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CHA）、庫興綜合征、分泌雄激素的腫瘤等。

4 PCOS的治療

4.1 一般治療 大多數(shù)PCOS患者體重超重或肥胖，加強運動，戒煙戒酒，控制過多的食物攝入，動員體內(nèi)儲存的能量釋放，減少脂肪儲存，降低膽固醇、改善血脂，提高機體的胰島素敏感性，進而改善高雄激素，促進排卵。大量證據(jù)表明，體重下降可以改善PCOS患者雄激素過多的癥狀以及排卵功能[8]。

4.2 藥物治療

4.2.1 降低雄激素 可糾正高雄激素血癥，改善雄激素水平升高的臨床表現(xiàn)；同時可有效避孕，周期性撤退性出血還可改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。應(yīng)用達英-35，可降低T、FIN、LH、LH/FSH值，糾正PCOS患者的內(nèi)分泌紊亂，為建立周期性卵泡發(fā)育及促排卵做好準(zhǔn)備[9]。對無明顯雄激素水平升高且無明顯胰島素抵抗的無排卵患者，可單獨采用定期孕激素治療。有生育要求而難于控制的高LH水平患者，可使用GnRHa調(diào)節(jié)垂體Gn分泌。

4.2.2 胰島素抵抗的治療 對于PCOS患者存在胰島素抵抗的癥狀，二甲雙胍可以改善糖代謝、抑制卵泡膜細胞對雄激素的產(chǎn)生，從而改善高雄激素癥狀，但對月經(jīng)的改善不理想[10]。目前多用二甲雙胍聯(lián)合達英-35治療PCOS，兩藥合用既能改善胰島素抵抗又可糾正高雄激素血癥，減少卵巢產(chǎn)生雄激素，阻斷高雄激素與LH之間的異常調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌環(huán)境，提高促排卵藥物的敏感性。

4.2.3 促排卵治療 克羅米芬（CC）為PCOS的首選藥物，為非類固醇類抗雌激素制劑，但其具有的拮抗雌激素作用能夠使宮頸黏液減少、子宮內(nèi)膜變薄，從而影響受精卵的著床[11]。促性腺激素：常用的促性腺激素為人絕經(jīng)期促性腺激素、高純度FSH（HP-FSH）和基因重組 FSH（γ-FSH），適用于耐CC的無排卵不孕患者。來曲唑是目前已上市的選擇性最強的非甾體類芳香化酶抑制劑，特別是與FSH合用時，可降低FSH的用量，對子宮內(nèi)膜無負面影響，具有高度選擇性和可逆性，口服生物利用度高[12]。

4.3 手術(shù)治療 腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（laparoscopic ovarian drilling，LOD）主要用于CC抵抗；因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔；隨診條件差，不能進行促性腺激素治療監(jiān)測者；建議選擇體重指數(shù)（BMI）≤34kg/m2，LH＞10U/L，游離睪酮水平高的患者作為治療對象。經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)的卵巢間質(zhì)水凝術(shù)（TOSH），在局麻下經(jīng)陰道B超引導(dǎo)用取卵針穿刺卵巢皮質(zhì)，將75℃的無菌生理鹽水注入卵巢間質(zhì)。

4.4 輔助生殖技術(shù) 近年來人類IVM技術(shù)的經(jīng)驗大多來自于PCOS的應(yīng)用。對于取卵前是否使用Gn，各家報道不一，多數(shù)研究認為，F(xiàn)SH/HMG和HCG的使用會增加獲卵率和卵子成熟率及可接受的妊娠率。

4.5 中西醫(yī)結(jié)合治療 目前，對PCOS的中西醫(yī)結(jié)合治療多為中藥作為輔助或聯(lián)合用藥配合西醫(yī)的促性腺激素類藥、促排卵藥、抗雄激素類藥、胰島素增敏劑對PCOS進行治療，從而明顯提高以上各類藥物的治療效果。楊培莉[13]使用膈下逐淤湯通過活血化瘀，兼以補腎、祛濕、解郁、瀉火，從而達到調(diào)理月經(jīng)周期、促進排卵的作用?？傊谀壳皩COS的認識，還需進行更加全面、深入的研究與探索。