巨細(xì)胞病毒(CMV)是一類在自然界普遍存在但又具有嚴(yán)格種屬特異性的病毒，屬皰疹病毒β亞科的雙螺旋DNA病毒，是人類皰疹病毒中最大的一組。人類CMV感染十分普遍，健康成人血清CMV-IgG抗體陽性率(既往感染CMV)>50%。CMV也是與腎移植受者最密切的病毒，它活動(dòng)性感染發(fā)病率50%～70%，有10%～30%出現(xiàn)臨床癥狀。已證實(shí)腎移植術(shù)后CMV感染不僅誘發(fā)移植腎發(fā)生排斥反應(yīng)，影響移植腎存活率，還能導(dǎo)致其他全身性的并發(fā)癥(包括繼發(fā)或重復(fù)感染、移植后糖尿病、心血管系統(tǒng)及淋巴細(xì)胞增生性疾病等)，嚴(yán)重影響受者的長(zhǎng)期存活。其中CMV導(dǎo)致的腎移植患者術(shù)后肺部感染，病情危墮、變化快、預(yù)后差，其死亡率往往>50%，已成為腎移植受者早期主要的感染并發(fā)癥和死亡原因。

目前多數(shù)中心采用國(guó)際共識(shí)指南推薦的對(duì)CMV病和CMV血癥防治的“普遍預(yù)防”和“搶先治療”策略,我們認(rèn)為該策略十分必要，應(yīng)對(duì)腎移植受者術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性抗CMV治療,但在此過程中應(yīng)該注意以下問題。

評(píng)估危險(xiǎn)因素，確立個(gè)體化治療方案

文獻(xiàn)已證實(shí)預(yù)防治療能降低術(shù)后1年內(nèi)CMV血癥的發(fā)生率。但對(duì)于預(yù)防性抗CMV治療的方案，如開始時(shí)間、劑量等需根據(jù)供、受者的具體病情采用個(gè)體化的方案。為此，我們應(yīng)首先對(duì)腎移植受者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，將受者分為CMV感染高危人群和普通患者。

確立CMV感染高危人群有助于對(duì)這類患者采用針對(duì)性的預(yù)防方案，最大限度的降低CMV感染的發(fā)生率。腎移植術(shù)后CMV感染的高危人群主要包括：(1)供者(D)/受者(R)CMV血清學(xué)為D+/R-者。(2)腎移植圍手術(shù)期予多種免疫抑制劑誘導(dǎo)治療[如單克隆或多克隆抗體(抗淋巴細(xì)胞球蛋白、抗人體胸腺球蛋白或OKT3)]，血漿置換及免疫吸附等治療的患者。(3)腎移植術(shù)后因出現(xiàn)早期排斥反而應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊治療的患者。其中CMV陰性的受者接受CMV陽性的供者(D+/R-)腎移植術(shù)后CMV感染的發(fā)生率更高，個(gè)別報(bào)道可達(dá)60%，且預(yù)后較差，由于這類患者病情發(fā)展極為迅速，往往導(dǎo)致受者死亡或移植腎丟失，它們的預(yù)防性抗CMV方案在腎移植手術(shù)后或特殊治療時(shí)就需要立即開始，且至少需要治療≥180 d(900 mg/d)。

對(duì)于所有普通腎移植受者，我們也采用“普遍預(yù)防”的策略。雖然目前已經(jīng)證實(shí)對(duì)這類患者預(yù)防性抗CMV治療時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越低，但根據(jù)國(guó)內(nèi)CMV感染時(shí)間多在腎移植術(shù)后2～5月的特點(diǎn)，我們中心常規(guī)預(yù)防治療時(shí)間也在移植術(shù)后2～5月(120 d左右)，此時(shí)患者腎功能已趨于穩(wěn)定，對(duì)抗病毒藥物的藥代動(dòng)力學(xué)影響較小。通過預(yù)防性抗CMV治療，本中心近年來CMV感染率明顯下降，即使發(fā)生CMV感染其嚴(yán)重程度也明顯減輕，使得救治成功率大大提高；而對(duì)經(jīng)濟(jì)困難或少數(shù)外周血白細(xì)胞減少的患者我們采用單劑量抗病毒藥物進(jìn)行預(yù)防，即纈更昔洛韋(VGC)450 mg/d口服，同樣能夠達(dá)到預(yù)防效果。

避免干擾因素，提高治療效果

藥物劑型、移植腎功能狀態(tài)及聯(lián)合用藥都對(duì)抗病毒藥的預(yù)防效果有一定的影響。

常用的抗CMV藥有更昔洛韋(GCC)和VGC，兩種藥各有特點(diǎn)，筆者認(rèn)為VGC抑制病毒的能力優(yōu)于GCC，且口服劑型的VGC更易于為患者所接受，因此我們目前對(duì)所有患者均采用VGC預(yù)防性抗CMV治療。

移植腎功能狀態(tài)也影響對(duì)這類抗病毒藥的療效，腎功能越差者藥物清除越少，因此，對(duì)肌酐清除率(CCr)>40 ml/min的受者我們予VGC的劑量為900～450 mg/d；當(dāng)CCr 25～39 ml/min或10～24 ml/min時(shí)，分別將VGC的劑量調(diào)整至450 mg 1次/隔日或2次/周，以減少其毒性及不良反應(yīng)。

同時(shí)，GCC或VGC與很多藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)會(huì)使其不良反應(yīng)增強(qiáng)，應(yīng)注意觀察并調(diào)整其用量。如齊多夫定、霉酚酸酯或硫唑嘌呤與VGC聯(lián)用，會(huì)增加VGC的血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)，誘發(fā)中性粒細(xì)胞減少和貧血等不良反應(yīng)；GCC或VGC與丙磺舒和其他腎排泄藥聯(lián)合應(yīng)用能降低其清除率，同樣導(dǎo)致其毒性增加。另外，研究證實(shí)GCC可顯著增加去羥肌苷的生物利用度(22%～110%)，增加其毒性反應(yīng)。因此，無論對(duì)高危人群還是普通患者，在治療過程中應(yīng)注意藥物劑型、移植腎功能狀態(tài)及同時(shí)應(yīng)用的其他藥物，將GCC或VGC治療可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)降至最低。

監(jiān)測(cè)免疫狀況，強(qiáng)調(diào)綜合治療

腎移植術(shù)后CMV感染是由多方面因素共同造成的，受者的免疫功能狀態(tài)和所處的外部環(huán)境等對(duì)是否發(fā)生CMV感染都起著重要作用。我們?cè)谀I移植受者的隨訪過程中，除常規(guī)將免疫抑制劑的濃度作為調(diào)整其劑量的依據(jù)外，還要監(jiān)測(cè)受者的免疫功能狀態(tài)以進(jìn)一步調(diào)整免疫抑制劑劑量。常用的檢查項(xiàng)目如動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外周血CD4、CD8細(xì)胞數(shù)量、血清IgG水平變化等，若CD4、CD8的絕對(duì)數(shù)<300個(gè)/μl或IgG<750 mg/dl，則需要減少免疫抑制劑量，以提高其免疫功能。同時(shí)，由于CMV可通過多種途徑傳播(包括呼吸道傳播等)，因此，在腎移植術(shù)后6月內(nèi)是CMV感染的高發(fā)期，我們強(qiáng)調(diào)受者必須嚴(yán)格遵循隔離、消毒措施，防止感染外來CMV。

總之，應(yīng)針對(duì)每個(gè)腎移植受者個(gè)體化的采用國(guó)際共識(shí)指南推薦的對(duì)CMV病和CMV血癥防治的所謂“普遍預(yù)防”和“搶先治療”策略；對(duì)腎移植受者術(shù)后CMV感染的預(yù)防是一項(xiàng)艱巨任務(wù)，需要多方面、全方位努力，才能減少其發(fā)生，使腎移植受者的人、腎存活率得到進(jìn)一步提高。