孔穎澤，張偉興，楊宇星，江秋英

（蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院，江蘇 常州213002）

腸梗阻按來(lái)源可分為腫瘤源性與非腫瘤源性，且前者已占病因的首位［1，2］。腫瘤源性包括兩類，一類是胃癌、腸癌、肝癌、宮頸癌、卵巢癌等盆腹腔內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤所造成的惡性腸梗阻，多見(jiàn)于無(wú)法接受常規(guī)手術(shù)治療或手術(shù)難以獲益的晚期及終末期癌癥［3］。另一類是腹部腫瘤外科手術(shù)、腹腔化療以及放療等原因引起的非惡性腸梗阻。我們用中西醫(yī)結(jié)合方法治療腫瘤源性腸梗阻58例取得較好療效，總結(jié)如下。

1 臨床資料

58例均為我院2006年11月至2013年1月住院患者。男28例，女30例；年齡20～78歲，平均55.5歲；平均病程2.7天。惡性腸梗阻12例，以機(jī)械性和功能性腸梗阻為主，其中消化道腫瘤7例、肺部腫瘤2例、惡性淋巴瘤1例、前列腺癌1例、子宮內(nèi)膜癌1例；非惡性腸梗阻46例，以炎性和粘連性等機(jī)械性腸梗阻為主，其中有腹部腫瘤手術(shù)史46例、腹部腫瘤術(shù)后放療史10例。炎性腸梗阻出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后3天～2周［4］，粘連性腸梗阻出現(xiàn)時(shí)間為1～6個(gè)月［5］。臨床表現(xiàn)有不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便、排氣等，其中有腹痛52例（多為腹部鈍痛、脹痛，少數(shù)有短陣輕度絞痛），有腹脹停止排便排氣44例，腹部有固定壓痛31例（22例可捫及壓痛包塊），35例體溫正常（23例有低熱），腸鳴音消失10 例、腸鳴音減弱37例。腹透或平片示54例腹部局限或彌漫性密度影輕度增高，見(jiàn)多個(gè)小液平，腸蠕動(dòng)弱，49例行腹部CT掃描見(jiàn)小腸壁增厚，腸管成團(tuán)，腸管間少量積液；58例行腹部超聲示腸壁增厚蠕動(dòng)弱，腸間及腹腔少量積液。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①均有惡性腫瘤病史，有腹部手術(shù)或放化療史；②間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴排氣或排便；③腹部查體可見(jiàn)腹脹、腸型、蠕動(dòng)波或非對(duì)稱性隆起，腸鳴音減弱、消失或亢進(jìn)，可聽(tīng)到氣過(guò)水聲，腹部壓痛陽(yáng)性，可有反跳痛及肌緊張；④X線、CT與B超等影像學(xué)檢查確診為腸梗阻。

辨證分型：①濕熱壅滯型：腹脹痛拒按，胸悶不舒，時(shí)有嘔吐，大便秘結(jié)或溏滯不爽，煩渴引飲，自汗，小便短赤，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。②氣滯血瘀型：脘腹脹悶作痛，腹痛重于腹脹，痛有定處，脹無(wú)休止，局部拒按，或可觸及痛處包塊，舌暗紅或瘀斑，脈澀。③氣滯腑實(shí)型：腹痛陣作，痛無(wú)定處，叩之如鼓，腹痛時(shí)腹部可有條索狀物聚起，伴惡心嘔吐，大便秘結(jié)，或間有矢氣，舌淡紅苔薄白，脈弦。④寒結(jié)腸腑型：腹中突然絞痛，脘腹怕冷，腹脹便秘，面色青晦，舌淡苔薄白，脈弦緊。⑤氣血虛弱型：大便不通或秘結(jié)，或脘腹脹痛，神倦少氣、乏力，舌淡胖，有齒痕，脈虛。⑥津虧腸燥型：腹脹痞滿，伴嘔吐，口燥咽干，午后低熱，精神萎靡，頭暈乏力，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

2 治療方法

西醫(yī)治療：①絕對(duì)禁食，持續(xù)有效的胃腸減壓；②給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)注意補(bǔ)充白蛋白，維持電解質(zhì)平衡；③早期使用腎上腺皮質(zhì)激素；④給予生長(zhǎng)抑素抑制胃酸的分泌，有助于炎癥的消退；⑤根據(jù)病情使用抗生素，甲硝唑或加氧氟沙星；⑥心理調(diào)節(jié)，保持患者及家屬的良好情緒。

中醫(yī)治療：方用活血承氣合劑。藥用生大黃36g(后下)，芒硝20g(沖服)，枳實(shí)30g，厚樸30g，木香15g，烏藥20g，沉香10g，桃仁30g，桂枝10g，紅藤30g。濕熱壅滯型去桂枝加黃芩15g，蒲公英30g；氣滯血瘀型加萊菔子30g，青皮15g，丹參30g，或三棱15g，莪術(shù)15g；氣滯腑實(shí)型加檳榔30g，青皮15g，陳皮15g，大黃用至60g；寒結(jié)腸腑型加制附片10g，干姜或吳茱萸6g；氣血虛弱型加黨參30g，黃芪30g，當(dāng)歸10g；津虧腸燥型加生地30g，麥冬30g，火麻仁30g。日1劑，水煎取汁600mL。必要時(shí)每日2劑，煎取約1000mL?？诜蛭腹茏⑷?，取50～80mL口服或自胃管注入后夾管1h以上，6h 1次。保留灌腸取150～200mL保留灌腸1h以上，12h 1次，必要時(shí)每6～8h灌腸1次。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》［6］。痊愈：腹痛、腹脹消失，食欲及排便正常，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，腹部X線片示無(wú)異常。好轉(zhuǎn)：腹痛消失，有輕度腹脹，進(jìn)食半流質(zhì)飲食后腹脹可有加重，但休息后緩解，能排氣排便，腹部無(wú)或有輕壓痛，但無(wú)反跳痛及肌緊張，腹部X線片示正?；蚰c管輕度脹氣。無(wú)效：腹痛腹脹不減輕或加重，仍有嘔吐或不能進(jìn)食，未排氣排便，腹部壓痛明顯，可有反跳痛及肌緊張，腹部X線片仍有明顯液平面及腸管脹氣。

4 治療結(jié)果

痊愈49例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效2例，總有效率96.6%。臨床確診至出院時(shí)間5～16天，平均治療時(shí)間5.4天。腸道功能恢復(fù)最短2天，最長(zhǎng)9天。45例于治療5天內(nèi)拔除胃腸減壓，開(kāi)始經(jīng)口流質(zhì)飲食，10天內(nèi)完全停止腸外營(yíng)養(yǎng)。

5 討 論

腫瘤源性腸梗阻臨床常見(jiàn)于消化道腫瘤、卵巢癌原發(fā)或轉(zhuǎn)移因手術(shù)需要切除病灶并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大、腸管暴露時(shí)間長(zhǎng)且術(shù)后腹膜炎、腹腔積血、積液或壞死組織等異物的刺激容易引起腸壁的炎性反應(yīng)［4］，或者腹部惡性腫瘤術(shù)后行放射治療，若防護(hù)措施不當(dāng)，約8%的患者會(huì)發(fā)生腸道放射性損傷［5］，腸壁充血水腫、滲出、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，形成腸管的廣泛粘連、管腔狹窄及腹內(nèi)疝，其他腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移、長(zhǎng)期服用止痛劑而忽略腸道功能、低鉀血癥、年老體弱者糞便嵌頓均可能引起腸梗阻。

本病屬中醫(yī)“關(guān)格”、“腸結(jié)”、“腹痛”、“嘔吐”、“便秘”、“積聚”等范疇，病位在腸?！秲?nèi)經(jīng)》有“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”、“關(guān)者，不得出也；格者，不得入也”描述，《金匱要略》有“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之”論述，《醫(yī)學(xué)發(fā)明》提出“痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)，則疼痛去矣”治療原則。六腑是傳化之腑，以通為用，以降為順，在感染性疾病與其他危重病的治療中對(duì)胃腸道的干預(yù)，中醫(yī)有“通腑瀉熱”、“通里攻下”、“急下存陰”、“行氣散結(jié)”、“活血化瘀”等治療方法，對(duì)于腹部外科疾病尤其是急腹癥的治療也有重要的指導(dǎo)作用［7］。

活血承氣合劑由大承氣湯、桃仁承氣湯、五磨飲子化裁而成。大承氣湯峻下熱結(jié)、瀉熱除實(shí)、軟堅(jiān)散結(jié)，方中生大黃通里攻下、推陳出新、去瘀消瘤，芒硝瀉熱軟堅(jiān)、瀉下通便，厚樸、枳實(shí)行氣除滿。研究表明，大承氣湯對(duì)大腸桿菌和變形桿菌有良好的抗菌作用，可加快細(xì)菌和毒素的排出，迅速恢復(fù)胃腸迷走神經(jīng)功能紊亂所致的腸蠕動(dòng)停滯，加速腹腔滲出液的吸收從而減少腹腔感染，抑制結(jié)締組織增生從而松解炎性粘連，改善腸梗阻對(duì)組織的損傷。五磨飲子最早見(jiàn)于《醫(yī)方考·卷六》，方中木香調(diào)氣、烏藥順氣、沉香降氣、入肝脾以解郁調(diào)氣，檳榔、枳實(shí)破氣行滯，諸藥共奏行氣導(dǎo)滯、寬胸散結(jié)、順氣通便之功。研究表明，諸藥能縮短消化時(shí)間，促進(jìn)胃排空和小腸蠕動(dòng)，排除腸道積氣等功效。桃仁承氣湯主治下焦蓄血證，方中桃仁破血活血，桂枝通利血脈，大黃瀉熱逐瘀，芒硝、紅藤清熱解毒、消腫散結(jié)。諸藥合用，共奏活血通下祛瘀、清解潤(rùn)腸通便之功。研究表明，諸藥能抑制炎癥早期細(xì)胞因子的過(guò)量分泌和炎癥介質(zhì)的釋放，抑制炎癥后期的結(jié)締組織增生，降低血黏度、纖維蛋白原，改善血液流變學(xué)，疏通微循環(huán)，降低腸道纖維化。

清熱攻下、行氣通絡(luò)、活血祛瘀中藥可以減輕機(jī)體創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)，消除無(wú)菌性炎癥，促進(jìn)腸管充血水腫的消退，恢復(fù)胃腸功能，改善腸道閉塞性血管變化所伴的慢性損害產(chǎn)生血流減少和缺血，糾正腸壁進(jìn)行性缺血、進(jìn)行性黏膜萎縮和血管硬化，避免黏膜下組織為瘢痕組織所取代而形成“餅狀融合”、“冰凍骨盆”［8］，改善腸壁缺血和功能紊亂，抑制癌細(xì)胞的氧化代謝，改變細(xì)胞膜電位，調(diào)控基因表達(dá)，抗血栓形成從而起到抑瘤作用。

通過(guò)胃管注入和保留灌腸兩種給藥途徑，既能間接提高迷走神經(jīng)張力、增加血胃動(dòng)素水平、加速胃排空，又因?yàn)樗幬镉行С煞钟兄瓤诜o藥更好的生物利用度可直接提高腸道平滑肌細(xì)胞的興奮性［9］，打破了腸梗阻“分泌-擴(kuò)張-分泌”的惡性循環(huán)，消除腫瘤及治療所致的纖維化、惡液質(zhì)或電解質(zhì)紊亂、細(xì)菌毒素感染，從而迅速恢復(fù)胃腸動(dòng)力。

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