馬祥雪

（北京中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，北京100029）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病的晚期，以惡心、嘔吐、尿少甚至無(wú)尿?yàn)槌Ｒ?jiàn)表現(xiàn)，屬中醫(yī)“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”、”癃閉”、“嘔吐”、”溺毒“等范疇。近年來(lái)，相關(guān)研究顯示濕毒與慢性腎衰竭的病理進(jìn)程密切相關(guān)。濕毒是慢性腎衰竭病機(jī)關(guān)鍵，并可導(dǎo)致多種并發(fā)癥。從濕毒論治，通過(guò)祛濕解毒之法，對(duì)緩解病情、改善預(yù)后具有重要意義，綜述如下。

1 濕毒基本概念及成因

“濕毒”一詞首見(jiàn)于《素問(wèn)·五常政大論》“陽(yáng)明在泉，濕毒不生”論述，對(duì)于濕毒的認(rèn)識(shí)，古代醫(yī)籍中一般指濕氣郁積日久成毒而言。濕邪，有外濕和內(nèi)濕之分，外濕多由氣候居處潮濕或涉水淋雨等外在濕邪侵襲人體所致，內(nèi)濕則由臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行紊亂導(dǎo)致水濕停聚而成。毒，《素問(wèn)·五常政大論》王冰注“毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”。尤在涇《金匾要略心典》里講“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，即邪氣過(guò)盛或蘊(yùn)結(jié)日久即可化毒。因此，外感濕邪過(guò)盛、外濕久積不除、或臟腑功能紊亂，陰陽(yáng)失調(diào)產(chǎn)生內(nèi)濕積久均可導(dǎo)致濕毒產(chǎn)生。

“濕毒”一詞在慢性腎衰竭中具有特定的含義，即指由于正氣的嚴(yán)重受損，津液的轉(zhuǎn)輸、蒸化功能大部喪失，二便失司，濁陰不得外泄，機(jī)體在氣化過(guò)程中產(chǎn)生的“內(nèi)生之毒”。由于這種濕毒之邪蓄積于體內(nèi)，分布于三焦，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，陰陽(yáng)嚴(yán)重失衡。濕毒常出現(xiàn)在腎臟病的晚期，即腎功能?chē)?yán)重衰竭、失代償階段。這一階段，濕毒上升為主要矛盾，濕毒泛濫標(biāo)志著腎病的嚴(yán)重性。

2 濕毒是慢性腎衰病機(jī)關(guān)鍵

慢性腎衰竭一般認(rèn)為是由各種慢性腎臟疾病反復(fù)不愈，遷延日久所致。先天不足、感受外邪、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、久病正虛等都會(huì)直接或間接地導(dǎo)致或影響本病。病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、濕毒內(nèi)停、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、氣滯血瘀、邪陷心包等［1］。病性常為虛實(shí)相兼，虛如脾腎陽(yáng)虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛等。實(shí)如痰濁、瘀血、濕毒等。許慶友［2］、丁英鈞［3］等認(rèn)為腎絡(luò)瘀血阻滯是慢性腎衰過(guò)程中的重要病機(jī)之一，濕毒留注也是慢性腎衰的病機(jī)關(guān)鍵。

本病最與脾、腎相關(guān)。脾腎兩臟對(duì)體內(nèi)水液的調(diào)節(jié)和代謝廢物的排泄起重要作用。在生理上，水入于胃由脾上輸于肺，肺主肅降，則水液下流而歸于腎，通過(guò)腎的氣化，分清泌濁，清者上歸于肺而布散周身，濁者則下輸于膀胱而排出體外。在病理上，脾虛不能制水，水濕運(yùn)化失權(quán)，水濕內(nèi)停；腎虛腎陽(yáng)不充，命門(mén)火衰而致下焦氣化不利，水液內(nèi)停。脾失運(yùn)化，腎失氣化，導(dǎo)致三焦決瀆無(wú)權(quán)，濕濁流注，郁久成毒，彌漫臟腑，壅滯三焦，氣機(jī)升降失常，清陽(yáng)不升，濁陰不降，發(fā)為本病。并可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，如濕毒傷及咽喉可見(jiàn)咽紅或咽痛，傷及皮膚則見(jiàn)皮膚結(jié)癤或痤瘡，遏阻中焦、脾運(yùn)失職、水液停聚則致腹脹滿(mǎn)，下注膀胱、氣化失司而致小便短數(shù)、尿黃赤、尿血甚至尿閉無(wú)尿，尿液不能及時(shí)排出壅于體內(nèi)而成溺毒。

3 濕毒所致慢性腎衰竭臨床特點(diǎn)

濕毒兼有濕邪與毒邪的致病特點(diǎn)。濕性重濁粘滯、其性趨下、阻遏氣機(jī)、損傷陽(yáng)氣，毒則具有兇險(xiǎn)、怪異、繁雜、難治等特點(diǎn)［4］。因此，濕毒的致病特點(diǎn)為：①粘膩滯著，變證多端。毒借濕質(zhì)，濕挾毒性，阻遏氣機(jī)，可產(chǎn)生多種變癥。②浸潤(rùn)蔓延，遷延日久。濕毒為害，內(nèi)至臟腑，外至肌表，纏綿難愈。③好入血分，常伴瘀證。濕毒性惡好竄，易侵經(jīng)襲絡(luò)，加之其阻遏氣機(jī)，氣不行血，故常伴血瘀。④濕毒互結(jié)，極性轉(zhuǎn)化。在病情發(fā)展過(guò)程中，時(shí)而濕邪為主，時(shí)有毒邪為甚，此與外在環(huán)境、體質(zhì)因素、身體的機(jī)能狀態(tài)密切相關(guān)。

4 濕毒所致慢性腎衰竭并發(fā)癥治療方法

4.1 濕毒困阻中焦

研究表明，胃腸黏膜免疫缺陷和免疫調(diào)節(jié)功能受損是慢性腎病合并胃腸道感染的主要發(fā)病因素［5］。由于胃腸道黏膜屏障功能降低或清除外源性抗原的功能降低，可使更多的外源性抗原進(jìn)入血循環(huán)，是導(dǎo)致或誘發(fā)腎臟病的原因之一。脾氣與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫調(diào)節(jié)功能有很大關(guān)系，這種胃腸免疫功能的低下，免疫清除的缺陷和免疫調(diào)節(jié)功能的異常，常責(zé)之于中醫(yī)脾失運(yùn)化、水濕內(nèi)停、郁久化熱成毒、困阻中焦。臨床表現(xiàn)為脘腹痞滿(mǎn)，納呆嘔惡，口干不欲飲，大便溏垢黏滯不爽，舌苔黃膩或厚膩有垢，脈象濡數(shù)或滑數(shù)。

治療應(yīng)以清利中焦?jié)駸岫拘盀橹?，以苦寒燥濕、苦辛泄?jié)?、芳香化濕、升?yáng)除濕為法。代表藥物如黃芩、黃連、梔子、半夏、厚樸、陳皮、藿香、佩蘭、白豆蔻、柴胡、升麻等。常用方劑如平胃散、三仁湯、瀉心湯類(lèi)方等?！安≈玻浑x氣乎，而醫(yī)之治病也，亦不離氣乎?！睗穸緸榛?，氣機(jī)阻滯則変癥百出，故解毒之法總以疏利氣機(jī)為本。濕毒困阻中焦，故應(yīng)疏利氣機(jī)，常用藥物如陳皮、青皮、枳實(shí)、木香等，代表方劑如越鞠丸、濕郁湯。

4.2 濕毒下注膀胱

一般認(rèn)為，CRF合并尿路感染與以下因素有關(guān)：①各種慢性腎臟疾患導(dǎo)致腎組織的疤痕形成，引起了腎內(nèi)梗阻，局部的尿流不暢；②尿量不多，排尿次數(shù)減少，對(duì)泌尿道沖洗作用減弱，尿貯留于膀膚中的時(shí)間較長(zhǎng)，有利于細(xì)菌在膀朧內(nèi)繁殖；③機(jī)體免疫力和抵抗力低下，抵御病菌入侵的能力較差。④尿毒癥素成分中含多種抑制因子致中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞功能受損［6，7］。

在慢性腎衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)下焦貫穿于整個(gè)疾病的始終，應(yīng)強(qiáng)調(diào)驅(qū)邪為先。在辨證的基礎(chǔ)上，應(yīng)以清熱解毒利濕之法為主。濕熱毒邪壅滯下焦，表現(xiàn)為腰痛、排尿灼熱及澀痛不利、小腹重墜、尿液黃赤渾濁、舌紅苔膩、脈滑數(shù)。治以清熱利濕通淋，藥用車(chē)前子、滑石、萹蓄、瞿麥、白茅根、海金沙、金銀花、白花蛇舌草、半支蓮、地錦草、龍葵、地榆、土茯苓等。以清熱解毒、輕涼滋潤(rùn)為側(cè)重，忌用大量苦寒劫陰之品。方選八正散、導(dǎo)赤散、萆薢分清飲加減。

《丹溪心法》云：“血受濕熱，久必凝滯”。劉寶厚認(rèn)為濕熱內(nèi)積、阻礙氣機(jī)、灼傷血絡(luò)而成瘀，故組方時(shí)配伍活血化瘀之品，如當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、赤芍、丹參、益母草、穿山甲、皂角刺等，達(dá)到助氣化、通脈絡(luò)、治淋漓、利小便的功效。活血化瘀藥對(duì)改善膀胱刺激癥狀、提高清熱解毒藥功效有一定作用［8］。

《諸病源候論·淋病諸候》提出“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，故清熱利濕的同時(shí)應(yīng)兼以顧護(hù)正氣。腎陽(yáng)衰憊，命火衰微，三焦氣化無(wú)權(quán)，濁陰內(nèi)蘊(yùn)。癥見(jiàn)小便量少甚至無(wú)尿，嘔吐，煩躁。治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，方用《千金》溫脾湯。

4.3 濕毒泛溢肌膚

研究表明，慢腎衰患者皮膚損害與下列因素有關(guān)：①氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留對(duì)皮膚的刺激以及皮脂腺及汗腺萎縮，使皮膚出現(xiàn)不同程度的干燥、脫屑，皮膚外觀(guān)像魚(yú)鱗癬樣。②繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可致皮膚瘙癢，PTH增高可引起高鈣血癥、皮膚鈣化和刺激皮膚肥大細(xì)胞釋放組織胺。③維生素A過(guò)多。④由尿毒癥神經(jīng)病變引起的瘙癢，屬于神經(jīng)性皮膚瘙癢癥，這種瘙癢經(jīng)透析治療無(wú)效［9］。

腎功能衰竭、毒素積聚引起的皮膚瘙癢癥。為濕毒壅塞三焦，泛溢肌膚所致。臨床表現(xiàn)為神疲乏力，惡心欲嘔，口有氨味，頭昏肢重，食欲不振，大便或干或黏滯不爽，皮膚瘙癢劇烈，紅疹、結(jié)癡、流滋兼見(jiàn)，以軀干和下肢為主，抓破易成膿性瘡瘍，舌苔厚膩，脈濡或滑。承小敏［10］以清熱利濕，祛毒止癢為法，方用四妙丸加味。黃柏、蒼術(shù)、茵陳、牛膝、六月雪、銀花藤、地膚子、白鮮皮、土茯苓、車(chē)前子、赤芍、澤蘭等。其中黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕，六月雪、銀花藤清解熱毒，土茯苓、車(chē)前子使?jié)穸緩男”愣?，地膚子、白鮮皮祛濕止癢，赤芍、澤蘭涼血散瘀，牛膝引藥下行。楊義龍等［11］用黃連溫膽湯（黃連、枳實(shí)，竹茹，法半夏，茯苓，陳皮，蒼術(shù)，薏苡仁，藿香，佩蘭，白鮮皮，肉蓯蓉，石菖蒲，土茯苓等）。同時(shí)用生大黃、冰片、苦參、附子等適量煎濃湯保留灌腸1h，有助于降低血尿素氮等毒素含量，更好地緩解瘙癢。葉傳蕙教授主張活血化瘀應(yīng)貫穿治療始終，達(dá)到祛瘀生新的目的。久病入絡(luò)，加之濕毒有好入血分、常夾瘀證的特點(diǎn)，治療當(dāng)在利濕解毒的同時(shí)加用活血化瘀的藥物，如桃仁、紅花、丹皮等［12］。

徐靈胎云：“外治可補(bǔ)內(nèi)服湯藥之不足?！毖芯孔C明，皮膚是一種天然的半透膜，具有分泌排泄和吸收作用，且皮膚面積較大（成人約為1.73m2，與腎小球?yàn)V過(guò)膜面積接近），故通過(guò)藥物作用改善皮膚這種半透膜活性不僅能改善水腫、皮膚瘙癢等癥狀，還可以清除體內(nèi)毒素，是一種延緩慢性腎衰病程的有效治法。張建朋等［13］對(duì)慢性腎衰所致皮膚瘙癢患者采用藥浴方法，在用麻黃、桂枝、防風(fēng)、細(xì)辛、生姜、羌活、獨(dú)活、蟬蛻等辛散之品同時(shí)，加用苦參、地膚子、白鮮皮等，煎液浴洗，清熱利濕、解毒止癢，抑制皮膚細(xì)菌及真菌生成，從而改善瘙癢。亦可加入丹參、紅花、川芎等藥物以活血化瘀以加強(qiáng)療效。

5 小 結(jié)

濕毒作為晚期腎臟病病機(jī)關(guān)鍵，不僅加重原有病情，還可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生。從濕毒論治，在祛濕解毒基礎(chǔ)上，配以清熱、化瘀、扶正之品，對(duì)于緩解癥狀、提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后具有重要作用。

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