李鐵軍,張東虎,劉寶平,王學(xué)智,李茂清

(1.解放軍251醫(yī)院,河北張家口,075000;2.河北省宣化眼科醫(yī)院,河北宣化,075100;3.河北涿鹿東小莊醫(yī)院,河北涿鹿,075600)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部關(guān)節(jié)疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一,而術(shù)后感染是其最嚴(yán)重并發(fā)癥,會(huì)嚴(yán)重影響人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果。如何治療術(shù)后感染與預(yù)防感染成為手術(shù)成功的重要影響因素[1-2]。有研究[3-4]報(bào)道,早期清創(chuàng),置三腔管沖洗、注藥、引流治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)感染有明顯效果。作者對(duì)本院2007年5月—2012年5月開展的728例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中27例發(fā)生術(shù)后感染患者采用早期切開清創(chuàng),置三腔管沖洗、注藥、引流治療,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2007年5月—2012年5月開展的728例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后感染患者27例,其中男 19例,女 8例,年齡 24～81歲,平均 49.3歲;原發(fā)病為股骨頭壞死 14例,股骨頸骨折 8例,髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 5例。27例患者均結(jié)合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、培養(yǎng)和病理結(jié)果確診。

1.2 方法

確診為術(shù)后感染后均給予外科治療和抗生素治療。外科治療包括保留假體的清創(chuàng)術(shù)、一期再置換術(shù)、二期再置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)和關(guān)節(jié)成形術(shù)等。27例患者中24例早期確診感染。早期診斷依賴于術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、血沉、CPR,必要時(shí)局部分層穿刺(有條件行藥敏試驗(yàn))。經(jīng)原切口切開進(jìn)入,其中20例在皮下、肌層見局灶性膿腫,3例有竇道與假體相通,1例輕度股骨與假體相鄰處骨質(zhì)破壞,并與假體相通。感染病例中均未見假體松動(dòng)。手術(shù)徹底地清除增生組織、竇道、瘢痕、部分失去活性的組織,取感染組織送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。將髖關(guān)節(jié)脫位,脈沖沖洗器大量碘附、過氧化氫、鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)部位、人工股骨頭、髖臼窩,硫酸慶大霉素鹽水溶液(500 mL生理鹽水加入24萬單位硫酸慶大霉素)徹底沖洗人工關(guān)節(jié),重新復(fù)位髖關(guān)節(jié)。于股骨假體外露端最下平面水平置入三腔引流管(三腔管用直徑8 mm胸腔閉式引流管與16號(hào)導(dǎo)尿管套接做成)。全層加強(qiáng)縫合關(guān)閉切口。術(shù)中沖洗管即用生理鹽水持續(xù)沖洗,回病將沖洗速度調(diào)至慢速,以沖洗液內(nèi)血液不凝為度。硫酸慶大霉素(也可以選擇其他敏感藥物)通過注藥管注入,3次/d。注藥、閉管、沖洗可交替進(jìn)行。7～14 d后視情況拔沖洗管(送檢引流液中細(xì)菌培養(yǎng)是否陰性作為重要指標(biāo)),術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血沉、血常規(guī)、CPR正常時(shí)拔管。與手術(shù)前后應(yīng)據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素(可以聯(lián)合應(yīng)用抗生素)。其中22例除1例全身情況差延遲至術(shù)后21 d拆線,21例術(shù)后14 d拆線,切口愈合良好,1～4年的隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),1例原發(fā)傷嚴(yán)重患者髖關(guān)節(jié)功能不滿意,21例關(guān)節(jié)功能良好。余2例在術(shù)后2～4周內(nèi)發(fā)生持續(xù)高熱癥狀,引流管內(nèi)持續(xù)膿性物,局部深壓痛明顯,血常規(guī)、血沉、CPR化驗(yàn)持續(xù)異常并呈上升趨勢(shì),行假體取出、曠置術(shù),術(shù)后繼續(xù)植入三腔管沖洗,效果佳。

2 結(jié) 果

27例術(shù)后感染患者中,3例術(shù)后感染明確后行清創(chuàng)處理時(shí)發(fā)現(xiàn)假體有明顯松動(dòng),取出假體行曠置手術(shù),術(shù)后6～9個(gè)月后行假體置入術(shù)。術(shù)后植入自制三腔管沖洗、引流。據(jù)藥敏試驗(yàn)用2、3聯(lián)應(yīng)用敏感抗生素,進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血沉、血常規(guī)、CPR,注藥、沖洗同保留假體術(shù)。2例患者在術(shù)后14 d拆線,1例術(shù)后局部紅腫切口處有沖洗液滲出,于術(shù)后19 d拆除縫線,囑患者進(jìn)行不負(fù)重的患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)。2例患者于術(shù)后8～12周復(fù)查患髖關(guān)節(jié)功能,無活動(dòng)性疼痛、活動(dòng)度良好,血沉、血常規(guī)、CRP正常。1例出現(xiàn)血沉加快,6個(gè)月后正常。清創(chuàng)術(shù)后6～9個(gè)月均行二期假體置換術(shù)(其中1例于其他醫(yī)院手術(shù))。隨訪1～4年后,3例患者均無感染復(fù)發(fā)跡象,2例行走基本正常,1例可以拄拐行走。

3 討 論

感染發(fā)生的時(shí)間是決定手術(shù)方式的重要因素,單純應(yīng)用抗生素治愈率很低[5-6]。另有報(bào)道[7]3年內(nèi)失敗率超過75%。最近一項(xiàng)前瞻性研究[8]證實(shí),合理地選擇患者,早期保留假體的清創(chuàng)術(shù)3年治24例早期清創(chuàng),置三腔管沖洗、注藥、引流;2例效果不佳給予其他治療方法,治愈率達(dá)86%。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染在正確、早期診斷的前提下是可以控制的。上述病例在術(shù)中根據(jù)感染對(duì)周圍組織影響程度、全身情況以及假體松動(dòng)情況等因素來選擇理想的手術(shù)方案[9-14]。24例行一期清創(chuàng)置入自制“三腔管”注藥、沖洗、引流。感染后細(xì)菌在假體周圍形成生物被膜,清創(chuàng)徹底、術(shù)后有效注藥、沖洗、引流顯得非常重要。因此改良傳統(tǒng)的沖洗、置管方法:①自制“三腔管”用管徑8 mm的胸腔閉式引流管,使沖洗、引流更有效;②16號(hào)導(dǎo)尿管將氣囊剪破成為注藥通道,導(dǎo)尿管為沖洗通道,注藥與沖洗通道分開為可控操作打好基礎(chǔ);③兩管套接使得植入物在1個(gè)通道內(nèi)完成,減少了由于植入物逆行感染的概率;④導(dǎo)尿管頭端較胸腔閉式引流管頭端長(zhǎng)4～6 cm可以充分建立沖洗回路,導(dǎo)尿管距后端分叉2 cm處經(jīng)胸腔閉式引流管穿孔緊密套接于其內(nèi)。術(shù)中每例手術(shù)沖洗液總量不小于8 000 mL,術(shù)后沖洗時(shí)間充分(至沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)),注藥、沖洗、引流可以據(jù)情況分期進(jìn)行。上述病例中沖洗時(shí)間7～21 d。適時(shí)拔管為防止逆行感染,拔管以沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)顯示無細(xì)菌生長(zhǎng)、血沉及CPR呈下降趨勢(shì)并基本正常,血常規(guī)基本正常為依據(jù)。均于術(shù)前、術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)2、3聯(lián)應(yīng)用抗生素。術(shù)后1～4年隨訪在保留假體的治療效果方面要比資料[15-18]顯示 3年治愈率 86%有所提高?！耙黄谇鍎?chuàng)置入三腔管沖洗、引流、注藥”治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染效果滿意。

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