張 娣，沈 進(jìn)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明650032)

肩峰下撞擊綜合征(SAIS)是指任何原因?qū)е碌募绶逑驴臻g相對(duì)或絕對(duì)狹窄，當(dāng)肩部上舉或外旋時(shí)，喙肩弓與肱骨頭之間的軟組織結(jié)構(gòu)由于反復(fù)機(jī)械性撞擊而引起的相應(yīng)癥狀和病理改變。肩峰的形態(tài)學(xué)特征或肩胛骨異常的生物力學(xué)改變，可能是肩袖肌腱與喙肩弓之間重復(fù)機(jī)械性撞擊的原因［1］。肩峰下空間狹窄與肩峰下撞擊密切相關(guān)［2］。肩峰形態(tài)和肩肱間隙已成為間接或直接描述肩峰下空間狹窄的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，二者均可在MRI上觀察或測(cè)量到，其雖均與肩峰下撞擊的發(fā)生相關(guān)，但與該病相關(guān)臨床癥狀(如疼痛和肩關(guān)節(jié)功能受損)的關(guān)系并不明確。因臨床癥狀是決定是否選擇外科治療的最關(guān)鍵因素，故目前其相關(guān)性至關(guān)重要。2010年2月～2012年11月，我們觀察了肩峰下撞擊綜合征患者的臨床癥狀(Constant評(píng)分)與以上兩個(gè)參數(shù)之間的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28例SAIS患者為病例組，其中男15例，女13例;年齡35～68歲，平均52歲。右肩18例，左肩10例。所有患者的患側(cè)肩均有典型的肩峰下壓痛和不同程度的活動(dòng)受限，外展和上舉明顯;均無明確外傷史;均排除合并繼發(fā)病變，如關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)盂撕脫、Bankart病變、SLAP損傷等。Neer撞擊征和Neer撞擊試驗(yàn)均為陽性，Jobe's試驗(yàn)、HawKins-Kennedy試驗(yàn)、疼痛弧試驗(yàn)至少兩項(xiàng)為陽性。28例患者均曾住院治療，16例經(jīng)過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)，術(shù)中可見不同程度的肩峰下滑囊增生和岡上肌腱磨損或撕裂，均進(jìn)行了滑囊清理;9例行肩峰成形術(shù);10例行岡上肌腱修補(bǔ)術(shù);未行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的12例患者入院行肩峰下滑囊封閉注射或物理治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。另外選取20例健康志愿者(無癥狀肩)作為對(duì)照組，其中男女各10例，年齡21～56歲，平均42歲。

1.2 MRI檢查 應(yīng)用 Philips Achieva 3.0T MR，Sense-Flex-M軟線圈，掃描參數(shù):軸位 T2W-TSESPIR(TR/TE 3695/60)，斜冠狀位(平行于岡上肌)T2W-TSE-SPIR(TR/TE3695/60)，斜矢狀位(垂直于岡上肌)T2W-TSE-SPIR(TR/TE3695/60)，斜冠狀位T1WI-TSE(TR/T E503/20)，斜矢狀位 T1WI-TSE(TR/TE 503/20)，層厚 4 mm，層間距0.4 mm，F(xiàn)OV=130 mm，矩陣 =260×258，NSA=2。由兩名 MRI醫(yī)師閱讀全部圖像并確定影像學(xué)診斷。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 AHD AHD指肩峰下緣(骨皮質(zhì)表現(xiàn)為條狀低信號(hào))到肱骨頭軟骨下皮質(zhì)的最短距離。于斜冠狀位T1WI上測(cè)量AHD，取其平均值。

1.3.2 肩峰形態(tài) 根據(jù)AHD，結(jié)合斜矢狀位T1WI經(jīng)過肩鎖關(guān)節(jié)的層面和經(jīng)過肩峰內(nèi)側(cè)約4 mm的層面評(píng)價(jià)肩峰形態(tài)［4］，Ⅰ型為未向前方傾斜的平直型肩峰;Ⅱ型為中央部分向前傾斜的弧形肩峰;Ⅲ型為前1/3向前傾斜的鉤狀肩峰，若其前方或前外側(cè)方有骨刺形成，也歸為Ⅲ型［4］。

1.3.3 Constant評(píng)分 患者入院后、治療前由骨科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估(包括對(duì)照組)。Constant評(píng)分從4個(gè)方面評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能:疼痛(0～15分)、日常生活(0～20分)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(0～40分)、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展的肌力(0～25分)。較高的分?jǐn)?shù)表示較好的功能或較輕的疼痛。最高分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包。用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩樣本資料的t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)比較兩組 Constant評(píng)分、AHD、肩峰形態(tài)的差異;采用Pearson和Spearman相關(guān)性分析法分析病例組Constant評(píng)分、肩峰形態(tài)與AHD的相關(guān)性。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病例組MRI均見肩峰下撞擊綜合征的直接或間接征象，T2WI-TSE-SPIR更明顯;19例可見岡上肌腱形態(tài)、信號(hào)異常，其中8例見部分撕裂，斜冠狀位T2WI壓脂像上見部分肌腱纖維不連續(xù)，被液體信號(hào)填充，或表現(xiàn)為肌腱滑膜側(cè)或關(guān)節(jié)面?zhèn)炔糠中盘?hào)增高;另11例見岡上肌腱形態(tài)增粗或變薄，肌腱內(nèi)信號(hào)不均勻。間接征象中23例可見肩峰下—三角肌下滑囊積液或不同程度的盂肱關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液。2.1 AHD 病例組及對(duì)照組AHD分別為(5.7±2.7)、(9.2 ±1.1)mm，P ＜0.05。

2.2 肩峰形態(tài) 病例組為Ⅰ型9例、Ⅱ型15例、Ⅲ型4例，對(duì)照組Ⅰ型7例、Ⅱ型10例、Ⅲ型3例;秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩組肩峰形態(tài)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.3 Constant評(píng)分 病例組及對(duì)照組分別為(56.5±11.8)、(90.0 ±5.3)分，P ＜0.05。病例組 20 例AHD≤7(4.2±1.3)mm 者 與8 例 ＞7(9.2 ±1.3)mm 者的 Constant評(píng)分分別為(52.1 ±9.4)、(67.6±10.0)分;P ＜0.01。Spearman 相關(guān)分析顯示，病例組肩峰形態(tài)與 Constant評(píng)分無相關(guān)性(r=－0.17，P ＞0.05)。病例組AHD 與Constant評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.56，P ＜0.05)。

3 討論

肩峰下撞擊綜合征是引起成年人肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限的常見疾病，這在以往的相關(guān)研究中均有提及。但對(duì)于肩峰下撞擊綜合征患者的臨床狀況和影像學(xué)指標(biāo)之間的相關(guān)性的研究鮮見?；诩绶逑伦矒羝鹨蛴诩缧渑c肩峰前下方的機(jī)械性撞擊［1］這個(gè)概念，我們提出了一個(gè)假設(shè):肩關(guān)節(jié)的癥狀、功能與影像學(xué)評(píng)價(jià)肩峰下空間狹窄的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)(肩峰形態(tài)與AHD)存在相關(guān)性。因肩峰形態(tài)能間接的評(píng)價(jià)肩峰下空間，故可確定肩峰形態(tài)與直接評(píng)價(jià)肩峰下空間的AHD之間存在相關(guān)性。

Constant評(píng)分廣泛用于評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，且與西安大略肩袖疾病評(píng)分指數(shù)(WORC評(píng)分)之間有很好的相關(guān)性，前者對(duì)評(píng)估肩峰下撞擊或肩袖疾病患者癥狀的敏感性稍高［5］。本研究病例組Constant評(píng)分明顯低于對(duì)照組，與以往的研究結(jié)果一致［6］;MRI肩峰形態(tài)分布與以往的研究結(jié)果亦相似，更加堅(jiān)定了我們的假設(shè)。Constant評(píng)分已證明與AHD有一定的正相關(guān)性 ，而與肩峰形態(tài)無顯著相關(guān)性，表明肩峰下撞擊綜合征患者的臨床癥狀與AHD有一定正相關(guān)性，而與肩峰形態(tài)無顯著相關(guān)性。這個(gè)結(jié)果讓我們對(duì)先前的一些觀點(diǎn)產(chǎn)生了懷疑，譬如肩峰下撞擊綜合征的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是否應(yīng)選擇肩峰成形術(shù)。從另一個(gè)角度分析，本研究結(jié)果說明，患者的疼痛和功能受限不一定是肩峰形態(tài)變化導(dǎo)致的，而是肩峰下空間狹窄的結(jié)果。在MRI上表現(xiàn)為弧形或鉤狀肩峰者，并不一定有肩峰下空間狹窄。這個(gè)結(jié)論也支持早前的一個(gè)研究結(jié)論:肩峰的骨質(zhì)撞擊并不是引起肩關(guān)節(jié)撞擊的主要原因［7］。相反，肩峰下空間狹窄也能發(fā)生在平直型肩峰的患者中，這可能與反常的肩胛骨傾斜有關(guān)，或是由于自身的因素導(dǎo)致的肩袖功能受損所引起［1］。

肩峰下空間狹窄能直接在平片或MRI上測(cè)量肩峰下表面到肱骨頭之間的最短距離。Marius等［8］的研究表明，X線與MRI上所測(cè)得AHD與Constant評(píng)分的相關(guān)性幾乎一致，所以我們?cè)谠O(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)時(shí)，只選用在MRI上進(jìn)行測(cè)量。手臂中立位時(shí)，AHD有很大的可變性，正常人范圍為6～14 mm;AHD≤7 mm常被認(rèn)為異常，同時(shí)也反映了肩峰下空間狹窄［9］。所以我們?cè)O(shè)定7 mm為界限值，病例組AHD≤7 mm者Constant評(píng)分明顯低于＞7 mm者，亦說明 AHD可以評(píng)價(jià)肩峰下撞擊綜合征患者的臨床狀況。

本研究病例組臨床癥狀與肩峰類型間缺乏相關(guān)性，部分原因?yàn)镃onstant評(píng)分作為分析臨床癥狀的單一指標(biāo)，其靈敏度有待提高(盡管已有研究表明其評(píng)估撞擊和肩袖疾病是敏感的)［5］;另外，肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的疼痛主要發(fā)生于手臂外展外旋時(shí)，故外展外旋位AHD和肩峰形態(tài)之間可能有更好的相關(guān)性。但開放性MR掃描儀并不是容易獲得的，所以手臂中立位成像仍然是肩關(guān)節(jié)MRI成像的標(biāo)準(zhǔn)體位。

本研究結(jié)果表明，肩峰形態(tài)與臨床癥狀、肩峰下空間的寬度均無關(guān)。這讓我們對(duì)“肩峰形態(tài)在肩峰下撞擊的發(fā)生機(jī)制中起到作用”這一觀點(diǎn)產(chǎn)生了質(zhì)疑。據(jù)此我們認(rèn)為，并非所有的肩峰下撞擊綜合征都會(huì)得益于肩峰成形術(shù)，其他因素也會(huì)導(dǎo)致肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生，(如肩胛骨反常傾斜)。AHD反映患者肩關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)較肩峰形態(tài)好，其中一個(gè)原因可能是，AHD是直接的數(shù)值測(cè)量，與肩峰形態(tài)相比，結(jié)果更為客觀。所以，在臨床實(shí)踐中，AHD應(yīng)該是主要用來測(cè)量肩峰下空間的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于這個(gè)課題的進(jìn)一步研究，還需要更多的臨床測(cè)量結(jié)果和擴(kuò)大樣本量。

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