(單縣中心醫(yī)院，山東單縣274300)

隨著大骨瓣減壓在重型顱腦損傷手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，大面積顱骨缺損的患者越來越多，大多需行顱骨修補(bǔ)術(shù)，2006年8月～2011年12月，我們應(yīng)用鈦網(wǎng)修補(bǔ)大面積顱骨缺損患者345例。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:大面積顱骨缺損患者345例，男237例，女108例;年齡17～75歲，平均47歲;其中車禍傷277例，墜落傷11例，摔傷47例，打擊傷8例;受傷后均行開顱手術(shù)，術(shù)前腦疝者314例，術(shù)前未腦疝術(shù)中腦腫脹者31例，均行額顳頂區(qū)去大骨瓣減壓;修補(bǔ)手術(shù)在第1次手術(shù)后1.5～6個(gè)月進(jìn)行。

鈦網(wǎng)制作及顱骨缺損修補(bǔ)方法:2007年以前，采用術(shù)中手工塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨區(qū)缺損;2007年以后，術(shù)前行頭顱薄層掃描，采用表面陰影顯示片進(jìn)行三維重建，送至修復(fù)體制造公司，行機(jī)器塑形，消毒后術(shù)中直接應(yīng)用。額顳頂區(qū)顱骨缺損修補(bǔ)分為顳肌外和顳肌下兩種，按原手術(shù)切口全層切開，分離先從額頂部方向向顳部分離，先在硬膜與帽狀腱膜下層之間分離，找到后顳肌切口，以此為分界線。117例行顳肌外修補(bǔ)術(shù)，在顳肌外帽狀腱膜下間隙游離皮瓣，以鈍性分離為主，電灼出血點(diǎn)，當(dāng)快到達(dá)骨窗顳骨緣時(shí)為止;手工塑形鈦網(wǎng)與骨窗大小相比較進(jìn)行修剪，額頂部越過骨窗約1 cm，顳部接近骨緣即可;分離額頂處骨膜，用配套鈦釘固定鈦網(wǎng);顳底處不作固定，以免損傷擠壓顳肌。228例行顳肌下修補(bǔ)術(shù)，于顳肌與硬膜間隙小心銳性分離，邊分離邊電灼顳肌出血點(diǎn)，完全分離出顱骨區(qū)缺損周邊骨窗緣;安置機(jī)器塑形鈦網(wǎng)，用鈦釘固定(6～10枚)，顳肌用絲線扇形按肌纖維走形拉伸固定于鈦網(wǎng)孔上;皮下放引流管，縫合頭皮。

結(jié)果:117例行顳肌外修補(bǔ)者，術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)感染1例，由頭皮皮脂腺炎皮下擴(kuò)散所致，保守治療無效，取出鈦網(wǎng)對(duì)癥治療后病愈;并發(fā)張口、咀嚼時(shí)疼痛等不良反應(yīng)12例，修補(bǔ)物松動(dòng)2例，顱骨塑形術(shù)中滿意術(shù)后外觀欠滿意11例，術(shù)后述在日曬下有熱脹感4例，均無新發(fā)癲癇癥狀及顱內(nèi)血腫出現(xiàn)。228例行顳肌下修補(bǔ)術(shù)者，術(shù)后出現(xiàn)感染2例，新發(fā)癲癇癥狀1例，出現(xiàn)顱內(nèi)血3例(保守治療后好轉(zhuǎn));顱骨塑形術(shù)中滿意術(shù)后外觀欠滿意2例，其中1例為14 a前患者4歲時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)，1例為高齡瘦弱患者，考慮均為顳肌薄弱所致;無術(shù)后日曬下有熱脹感，無修補(bǔ)物松動(dòng)，無張口、咀嚼時(shí)疼痛等不良反應(yīng)。

討論:大骨瓣減壓術(shù)可充分顯露病灶，止血徹底，修補(bǔ)硬膜，利于患者度過頑固性顱內(nèi)壓增高期，提高生存率;但術(shù)后顱骨缺損易出現(xiàn)骨瓣凹陷綜合征，此時(shí)腦血流速度降低，以缺損側(cè)明顯，故大面積缺損者應(yīng)行修補(bǔ)術(shù)。

傳統(tǒng)顱骨修補(bǔ)材料有有機(jī)玻璃、骨水泥、硅橡膠板、高分子纖維增強(qiáng)材料、雙組分離子材料丙烯酸酯類微孔可塑性人工顱骨，這些材料大多存在組織兼容性差、易感染、易形成皮下積液等缺點(diǎn)。目前，鈦合金是較好的顱骨缺損修補(bǔ)材料，生物兼容性良好，理化性能優(yōu)良，耐磨耐腐性強(qiáng);無磁性，不影響MRI、X線檢查;抗壓力強(qiáng)，不易老化，無毒性，植入可永久保留;其網(wǎng)孔大而密，易于肉芽組織貫穿生長(zhǎng)固定骨片，是較理想的顱骨修補(bǔ)材料［1，2］。其缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，具有傳熱、導(dǎo)電性，對(duì)于一些要求大弧度的塑形時(shí)就塑形差，近顱底的鈦網(wǎng)修復(fù)時(shí)不易固定。

額顳頂區(qū)顱骨缺損的修補(bǔ)有顳肌下和顳肌外兩種［3，4］。顳肌下鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損，常用三維重建機(jī)器塑形鈦網(wǎng);其塑形美觀，外觀對(duì)稱，固定牢固，能達(dá)到顱骨的解剖修補(bǔ);且顳肌置于鈦網(wǎng)之外，外觀上能恢復(fù)原來的狀態(tài)，美觀度良好。由于顳肌復(fù)位，且無修補(bǔ)鈦網(wǎng)壓迫，術(shù)后患者在咬合時(shí)不產(chǎn)生疼痛;在長(zhǎng)期日曬下，由于顳肌的保護(hù)，鈦網(wǎng)生熱不明顯，舒適度提高。由于良好的塑形，骨缺損緣與鈦網(wǎng)達(dá)到完美吻合，易于顱底處固定，無張力，鈦網(wǎng)不易松動(dòng)。但術(shù)中分離顳肌到硬膜間隙耗時(shí)、出血多，且有分離破裂硬膜的可能，創(chuàng)傷稍大，術(shù)后皮下積液發(fā)生率較高。該法適用于青中年、女性，對(duì)外觀度要求高和在日照曬、高溫下作業(yè)人員。

顳肌外修補(bǔ)是利用顳肌外、帽狀腱膜下間隙鈍性游離皮瓣，鈦網(wǎng)設(shè)于其內(nèi)。在術(shù)區(qū)，接近顳肌近顳底處不能固定，以免壓迫牽拉顳肌;手工塑形鈦網(wǎng)在外觀上低于塑形鈦網(wǎng)美觀度，尤在額顳關(guān)節(jié)后及額突處猶明顯。由于顳肌位于鈦網(wǎng)之下，在咬合時(shí)顳肌外形改變會(huì)受外在鈦網(wǎng)壓迫，術(shù)后出現(xiàn)咬合時(shí)疼痛;且術(shù)后復(fù)查CT示往往疑為硬膜外血腫，增加患者心理負(fù)擔(dān)。顳肌在鈦網(wǎng)下向硬膜方向壓迫，不利于腦組織膨脹復(fù)位;在日照下鈦網(wǎng)發(fā)熱，易引發(fā)頭痛。顳肌隔硬膜與腦組織間接相鄰，在咬合時(shí)，由于顳肌的反復(fù)收縮，顱內(nèi)腦不是一個(gè)完整的穩(wěn)壓腦，可產(chǎn)生波動(dòng)性頭痛。但由于該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短，出血少，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)小;且不直接接觸硬膜，腦脊液漏發(fā)生率較少。適用于老年顳肌相對(duì)萎縮者，體質(zhì)差者，首次手術(shù)未修補(bǔ)硬膜且考慮顳肌已與腦組織有可能建立血供者。

趙亞群等［5］報(bào)道，顳肌下修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(40.0%)遠(yuǎn)高于顳肌外修補(bǔ)術(shù)(8.5%)。我們認(rèn)為，顱骨修補(bǔ)手術(shù)是一種近于整形邊緣的手術(shù)，在盡量不增加并發(fā)癥的前提下，要使手術(shù)達(dá)到患者功能改善和可接受的外形美觀度和安全感。本組手術(shù)并發(fā)癥中顳肌外入路者外形美觀度及術(shù)后頭部不適感相對(duì)較多，顳肌外下路者術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率稍高，這與術(shù)者操作熟練度有關(guān)。

手術(shù)方式的選擇來源于患者不同的需求，但對(duì)于一些特殊的人群，顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)方式有明顯傾向選擇性。包括:①去骨瓣減壓時(shí)行硬膜切開減壓未修補(bǔ)硬膜，本次手術(shù)前考慮硬膜與腦組織粘連，減壓窗腦供血部分有賴于顳肌供血者，宜行顳肌外手術(shù)入路。②術(shù)前有癲癇癥狀者，宜行顳肌外手術(shù)入路。這是因?yàn)轱D葉及周圍組織對(duì)缺血、缺氧和損傷極其敏感，顳區(qū)行修補(bǔ)術(shù)易導(dǎo)致癲癇發(fā)作。顳肌下手術(shù)入路在分離硬膜與顳肌時(shí)，切斷、電凝血管及牽拉硬膜、局部熱傳導(dǎo)，都有可能影響顳葉及周圍組織，增加癲癇發(fā)生率。③需要長(zhǎng)期室外或高溫環(huán)境下工作者，宜選擇顳肌下手術(shù)入路，增加顳肌對(duì)熱輻射的遮擋和分散傳導(dǎo)作用。④當(dāng)顱骨缺損時(shí)間較長(zhǎng)、顳肌瘦弱時(shí)，宜行顳肌外手術(shù)入路。⑤經(jīng)濟(jì)成本及手術(shù)時(shí)間不應(yīng)作為手術(shù)方式選擇的因素。顳肌外手術(shù)入路時(shí)，較在顳肌外帽狀腱膜下間隙游離皮瓣，顳肌下手術(shù)入路時(shí)在硬膜與顳肌間分離省時(shí)，但顳肌外手術(shù)入路常需手工塑形鈦網(wǎng)，這樣增加手術(shù)時(shí)間，且需應(yīng)用較多鈦釘;兩種手術(shù)方式的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)及手術(shù)時(shí)間應(yīng)相差無幾。⑥頭皮有潛在感染因素時(shí)，不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。

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