鐘麗娟，洪 偉，徐 萌

(1暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州510632;2惠州市第六人民醫(yī)院)

血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是一種血管內(nèi)皮分裂原，具有高度特異性，是目前已知作用最強(qiáng)的一種促血管生長因子［1］。由于VEGF對血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移和血管構(gòu)建有較強(qiáng)的調(diào)控作用，其在非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)中的表達(dá)，能否成為NSCLC早期診斷、預(yù)后判斷及療效監(jiān)測的新方法，近年來已成為國內(nèi)外學(xué)者研究的一大熱點。但由于受研究方法、條件、統(tǒng)計方法及研究對象等因素的影響，同類研究質(zhì)量參差不齊，研究結(jié)果不盡相同。本研究運用Meta分析方法，對國內(nèi)外多個運用免疫組織化學(xué)法檢測NSCLC組織中VEGF表達(dá)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“VEGF、NSCLC、non-small cell lung cancer”等為英文檢索詞，檢索Cochrane Library、PubMed、SCI等數(shù)據(jù)庫中2005年至今的相關(guān)文獻(xiàn);同時以“血管內(nèi)皮生長因子、非小細(xì)胞肺癌”等中文關(guān)鍵詞檢索CNKI、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫;輔以手工檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①國內(nèi)外公開發(fā)表的，并提供原始數(shù)據(jù)的VEGF與NSCLC及其臨床病理關(guān)系的病例對照研究。②研究對象:NSCLC組為經(jīng)病理檢查確診的NSCLC患者，取材前均未經(jīng)放療或化療;對照組為癌旁或肺部良性疾病組織。③VEGF檢測方法為免疫組化法。④統(tǒng)計方法應(yīng)用恰當(dāng)，數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠，結(jié)果表達(dá)明確，可計算出比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI);對源于同一人群、數(shù)據(jù)使用一致的重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，選擇樣本量最大的一篇文獻(xiàn)作為研究文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①VEGF檢測方法為免疫組化非SP法及陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致者。②重復(fù)報告或資料雷同、質(zhì)量較差等無法利用的文獻(xiàn)。③綜述、評論、會議摘要及病例報道類文章。④原始文獻(xiàn)研究對象不是人類。⑤重復(fù)報道、數(shù)據(jù)描述不清的研究。⑥沒有設(shè)置對照組。⑦小細(xì)胞肺癌研究。

1.3 質(zhì)量評價 參照Lichtenstein等［2］的病例對照研究評價指南，對各獨立研究從以下幾個方面進(jìn)行質(zhì)量評估，以考察各個研究是否存在偏倚及其影響程度:①研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)及其基本構(gòu)成特征是否明確。②實驗設(shè)計是否科學(xué)。③處理因素及其方法是否準(zhǔn)確。④統(tǒng)計方法是否恰當(dāng)。⑤是否就本研究存在的偏倚進(jìn)行了討論。以上5項，每滿足1項為1分，總分≥3分者，質(zhì)量可靠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev-Man5.1統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。計算OR及95%CI作為效應(yīng)量表示結(jié)果。對各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(以α=0.01為檢驗水平)。若各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。剔除研究中小樣本進(jìn)行敏感性分析，重新估計合并效應(yīng)量，并與排除前的合并效應(yīng)量進(jìn)行比較。繪制漏斗圖，檢驗其對稱性，從而識別文獻(xiàn)是否存在發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及質(zhì)量評價 共檢索到116篇相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)，有9篇［3～11］納入Meta分析，累積NSCLC病例807例(NSCLC組)，對照組305例。質(zhì)量評價結(jié)果顯示該9個研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、NSCLC組樣本量充足、結(jié)果數(shù)據(jù)明確，均≥4分，質(zhì)量可靠。

2.2 VEGF表達(dá)分析結(jié)果

2.2.1 VEGF在NSCLC組和對照組的表達(dá) 納入的9篇文獻(xiàn)中，NSCLC組807例，對照組305例。由于各研究間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.76)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，VEGF在NSCLC組中的表達(dá)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=11.34，95%CI為8.15 ～15.76，P ＜0.01)，見圖1。

圖1 VEGF在NSCLC組和對照組表達(dá)的Meta分析

2.2.2 VEGF表達(dá)與NSCLC臨床病理關(guān)系 對納入研究中VEGF在NSCLC中的表達(dá)進(jìn)一步分析，Meta分析結(jié)果顯示，VEGF表達(dá)與NSCLC的分化程度(OR=0.29，95%CI為 0.16 ～0.53，P ＜0.01)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(OR=0.16，95%CI為 0.08 ～0.33，P ＜0.01)、TNM 分期(OR=0.36，95%CI為 0.22 ～0.58，P ＜0.01)有關(guān)，而與病理分型(P=0.97)及患者的年齡(P=0.97)性別(P=0.28)無關(guān)。

2.3 敏感性分析 在9篇NSCLC組與對照組文獻(xiàn)中剔除2篇［3，11］小樣本文獻(xiàn)的研究后發(fā)現(xiàn)，得到合并 OR 及 95%CI分別為 11.57、8.05 ～16.63(P ＜0.01)，與剔出前結(jié)果基本一致。由于本分析中各研究間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.87)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，現(xiàn)改用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，得到合并 OR及95%CI分別為11.60、8.05 ～16.71(P ＜0.01)，與剔出前結(jié)果基本一致。

2.4 發(fā)表偏倚分析 在9篇文獻(xiàn)NSCLC組與對照組中，繪制漏斗圖發(fā)現(xiàn)，納入的文獻(xiàn)完整地出現(xiàn)在各自圖上，并且以合并效應(yīng)量OR值為中心散開分布，基本對稱，呈倒置漏斗形，提示無明顯發(fā)表性偏倚，見圖2。

圖2 VEGF表達(dá)與NSCLC關(guān)系的漏斗圖分析

3 討論

VEGF能夠顯著增加微血管的通透性，是目前已知作用最強(qiáng)的血管通透因子，是由Ferrar等［12］從牛垂體濾泡星狀細(xì)胞培養(yǎng)液中分離純化而來的一類糖蛋白。VEGF是血小板衍生生長因子家族的一員，廣泛分布于人和動物體內(nèi)的大腦、腎臟、肝臟、脾臟、胰腺和骨骼等組織中，但一般水平較低。目前已知VEGF與腫瘤血管生成、生長、浸潤密切相關(guān)，為明確VGEF表達(dá)與NSCLC之間的關(guān)系，本研究對此進(jìn)行Meta分析。

本研究Meta分析納入的文獻(xiàn)，其設(shè)計方案一致，NSCLC組與對照組基線具有可比性，因此納入的文獻(xiàn)資料較可信、代表性較好。對源于同一人群、數(shù)據(jù)使用一致的重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，選擇樣本量最大的一篇作為研究文獻(xiàn)。在納入的9篇VEGF病例對照研究文獻(xiàn)中，Meta分析結(jié)果顯示，VEGF在NSCLC組織中的表達(dá)水平顯著高于癌旁、良性肺部疾病組織，且VEGF表達(dá)與NSCLC的分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期明顯相關(guān)，但與其病理分型、年齡及性別無明顯相關(guān)。在NSCLC組與對照組中剔出小樣本研究后發(fā)現(xiàn)，剔出后的結(jié)果與剔出前結(jié)果基本一致，增加了結(jié)果的可靠性。偏倚因素的存在可能會影響Meta分析結(jié)果的真實性，通過漏斗圖分析可知，納入的研究分布基本對稱并且完整，各研究點圍繞合并效應(yīng)量分布，呈倒漏斗形，說明納入的文獻(xiàn)發(fā)表性偏倚較小，從而進(jìn)一步增加結(jié)果的可靠性。然而，本研究納入文獻(xiàn)均為公開發(fā)表的文獻(xiàn)，且文種限制在英文、中文，可能影響Meta分析的結(jié)果。

由于肺癌的發(fā)生是一個多因素、多階段的過程，僅從VEGF蛋白的表達(dá)水平加以研究，可能存在一定局限性。因此，我們建議對NSCLC進(jìn)行聯(lián)合檢測(如bFGF、Survivin等);從基因水平檢測 VEGF相關(guān)基因與NSCLC的關(guān)系，并探討相應(yīng)的基因治療;聯(lián)合血清VEGF水平檢測，提高準(zhǔn)確性，為臨床選擇治療方法及判斷預(yù)后提供依據(jù)。同時，從不同機(jī)制了解NSCLC的侵襲和轉(zhuǎn)移，并進(jìn)一步探索防止其侵襲和轉(zhuǎn)移的方法，是NSCLC治療取得突破性進(jìn)展的希望。體外細(xì)胞培養(yǎng)實驗及動物腫瘤植入模型表明，抗VEGF藥物可促使腫瘤細(xì)胞凋亡［13］。目前，由VEGF介導(dǎo)新生血管信號通路的抑制劑已開始臨床應(yīng)用，為晚期NSCLC患者改善預(yù)后提供了更多的選擇。貝伐單抗(Bevacizumab)就是抗血管生成靶向治療藥物中的典型代表，是一種針對VEGF的人類重組單克隆抗體。目前，一項大型Ⅲ期臨床試驗評估了Bevacizumab聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療方案(卡鉑/紫杉醇)的有效性和耐受性［14］。隨著研究的深入，VEGF靶向治療必將為腫瘤治療開創(chuàng)一個全新的領(lǐng)域。

總之，VEGF在 NSCLC組織中高表達(dá)，且與NSCLC的分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期密切相關(guān)，提示VEGF可能促進(jìn)了癌灶局部微血管的生成，參與NSCLC的轉(zhuǎn)移和浸潤。檢測VEGF在NSCLC組織中的表達(dá)，可作為評估NSCLC生物學(xué)行為的重要指標(biāo)，對患者的早期診斷、分期、判斷預(yù)后、篩選轉(zhuǎn)移高危病例具有重要價值，是抗血管生成靶向治療過程中指導(dǎo)治療、判斷療效及監(jiān)測病情的重要生物標(biāo)記物。

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