楊金麗，徐玲芬，呂小英

（湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000）

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）多由原發(fā)性膽管癌、肝癌、胰頭癌、壺腹部癌、膽囊癌及其他轉(zhuǎn)移癌對(duì)肝膽管的壓迫所致［1］。由于MOJ起病隱匿，出現(xiàn)黃疸時(shí)，往往已屬晚期而錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，傳統(tǒng)放、化療在短期內(nèi)療效較差，且無(wú)法解決膽管狹窄問(wèn)題［2］。經(jīng)皮肝穿膽道引 流 術(shù)（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）聯(lián)合內(nèi)支架置入是一種微創(chuàng)技術(shù)，可有效恢復(fù)和維持正常的膽道生理［3］，迅速解除梗阻，減輕黃疸，是治療MOJ的主要手段之一。由于穿刺及支架置入為有創(chuàng)操作和腫瘤患者本身體質(zhì)弱等原因，可發(fā)生一系列并發(fā)癥，因此加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理對(duì)患者疾病恢復(fù)具有重要意義。2007年3月至2011年9月，本院介入放療科對(duì)80例MOJ患者采取PTCD 聯(lián)合內(nèi)支架置入術(shù)治療，效果較好，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組80例，男53例，女27例；年齡40～76歲，平均年齡60.6歲；均經(jīng)CT 或（和）MRI及經(jīng)皮肝穿膽道造影術(shù)（PTC）明確膽管擴(kuò)張范圍及梗阻部位，梗阻原因：胰頭癌31例，膽管癌6例，肝門(mén)癌6例，壺腹癌11例，胃竇癌10例，轉(zhuǎn)移瘤、腫大淋巴結(jié)壓迫肝門(mén)膽管16例；主要臨床表現(xiàn)：皮膚、黏膜及鞏膜重度黃染，尿色深，白陶土樣大便，皮膚瘙癢，食欲不振，體重減輕；血清總膽紅素升高明顯，為（221.67±48.52）μmol／L，多以直接膽紅素升高為主，為（162.43±29.29）μmol／L，并伴有肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血功能異常及電解質(zhì)紊亂等。所有患者均不能行外科手術(shù)治療，預(yù)計(jì)生存期＞2月，卡氏評(píng)分（karnofsky performance status，KPS）［4］＞70分。

1.2 治療方法 常規(guī)消毒右季肋區(qū)（左肝管穿刺則消毒劍突下穿刺區(qū)域），以2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉后，在X 線透視下，用22G 千葉針在第7～10肋間腋中線處作右肝管穿刺，穿刺成功后先行PTC，再放置內(nèi)外引流管，引流1～2周后，根據(jù)患者的情況以及肝功能檢查結(jié)果，置入支架，支架釋放后保留引流導(dǎo)管，1周后根據(jù)情況關(guān)閉或拔除引流管。

1.3 結(jié)果 本組80例均放置引流管，單支架置入60例，雙支架置入20例，引流時(shí)間（12.3±2.1）d，依據(jù) 療 效 標(biāo) 準(zhǔn)［5］，顯 效68 例，微 效10 例，無(wú) 效2例；發(fā)生膽管出血8例、膽道感染15例、急性胰腺炎2例，經(jīng)對(duì)癥處理后短期內(nèi)均治愈，未發(fā)生膽汁性腹膜炎及支架移位、滑脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 安置患者側(cè)臥位，臥床休息24h；指導(dǎo)有效咳嗽，避免增加腹壓；予低流量吸氧；由于膽鹽沉積刺激皮膚，部分患者瘙癢難忍［5］，囑其勿用力抓撓，穿棉質(zhì)寬松內(nèi)衣，每日用溫水擦洗，并予復(fù)方爐甘石液外涂，必要時(shí)遵醫(yī)囑用抗組胺類(lèi)藥物止癢；術(shù)后即可進(jìn)食，由于行外引流排出大量膽汁，影響消化功能，先予無(wú)脂半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到低脂普食，少量多餐，保證進(jìn)食量，以提供機(jī)體足夠的營(yíng)養(yǎng)，惡心、嘔吐者暫禁食。本組9例術(shù)后頻繁惡心、嘔吐，予禁食、甲氧氯普胺肌內(nèi)注射止吐及靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，2～3d后好轉(zhuǎn)。

2.2 引流管護(hù)理 妥善固定引流管，翻身時(shí)注意勿牽拉，避免扭曲、折疊，保持引流通暢；定時(shí)更換引流袋，注意無(wú)菌操作，下床活動(dòng)時(shí)將引流袋固定在低于穿刺口的位置，防止膽汁反流造成逆行感染；定時(shí)觀察及記錄引流液的量及性狀，引流液應(yīng)為膽汁，每日引流量600～1 000ml，若每日引流量＞1 000ml，顏色變淡伴泡沫狀，需間歇夾閉引流管，以免大量腸液引出導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，若發(fā)現(xiàn)引流量減少，首先觀察引流管是否脫出，無(wú)脫出者可將等滲鹽水10ml緩慢注入引流管，觀察膽汁能否自然流出，仍不通暢時(shí)反復(fù)多次沖洗引流管，必要時(shí)在X 線透視下注入造影劑了解引流不暢的原因。本組2例術(shù)后因翻身過(guò)猛導(dǎo)致引流管被牽拉移位，在透視下重新置管；7例因梗阻時(shí)間長(zhǎng)，引流液黏稠伴絮狀物，術(shù)后出現(xiàn)引流不暢，其中6例用10ml無(wú)菌注射器抽取等滲鹽水、甲硝唑或慶大霉素反復(fù)緩慢沖洗管道，再接引流袋使膽汁自然引出，1～3d后引流量均增加，皮膚、鞏膜黃染明顯消退；1例在X 線透視下調(diào)整引流管側(cè)孔至肝內(nèi)膽管后，引流通暢。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 膽管出血 發(fā)生原因?yàn)榻?jīng)皮肝穿時(shí)穿過(guò)血管入膽管或膽管本身?yè)p傷及引流管側(cè)孔位于肝實(shí)質(zhì)，另外，MOJ患者常出現(xiàn)維生素K 吸收障礙，肝內(nèi)合成凝血酶減少，凝血功能下降，可加重出血［6］。密切觀察血壓、脈搏、呼吸變化，詢(xún)問(wèn)有無(wú)頭暈、心悸、口渴、腹脹、腹痛等不適，觀察有無(wú)嘔血、黑便及引流液的顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組4例術(shù)后引出淡血性液100～150ml，未予特殊處理，持續(xù)4h后出血自行停止；3 例術(shù)后引流管內(nèi)流出血性液體，持續(xù)12h，監(jiān)測(cè)生命體征均平穩(wěn)，給予巴曲酶針1KU 2次／d靜脈注射，2d后引流液非血性；1例2h內(nèi)出血量達(dá)120ml，色鮮紅，遵醫(yī)囑予凝血酶原復(fù)合物針300IU 1次／d靜脈滴注，并連接三通管給予等滲鹽水100ml＋去甲腎上腺素8mg緩慢滴入引流管行低壓沖洗2次／d，并在X 線透視下調(diào)整引流管位置后出血停止，無(wú)嘔血、黑便發(fā)生。

2.3.2 膽道感染 膽道感染是MOJ患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要原因是膽管梗阻。另外，內(nèi)外引流術(shù)或支架置入術(shù)后破壞Odiss括約肌的功能，腹壓增高時(shí)腸內(nèi)容物逆流入膽道致感染，腫瘤患者抵抗力低下，亦是膽道感染的易發(fā)因素。密切觀察患者有無(wú)寒顫、發(fā)熱、腹痛、血壓下降等癥狀，保持引流通暢，遵醫(yī)囑使用抗生素。本組15例發(fā)生膽道感染，術(shù)后30min～5d出現(xiàn)不同程度的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、寒顫，體溫38～40℃，給予每4h 測(cè)量體溫1次，密切注意體溫變化，高熱患者予降溫處理，進(jìn)食低脂高蛋白食物；指導(dǎo)患者避免增加腹壓，減少腸內(nèi)容物逆流入膽道致感染的機(jī)會(huì)；送檢膽汁培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選用敏感抗生素抗感染治療，5～7d后感染均控制，癥狀緩解。

2.3.3 急性胰腺炎 發(fā)生原因與內(nèi)外引流管或支架堵塞胰導(dǎo)管開(kāi)口造成胰液排泄受阻、胰管內(nèi)壓力升高有關(guān)。嚴(yán)密觀察患者有無(wú)腹痛癥狀，術(shù)后3h及次日晨留取血標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血淀粉酶，偏高者動(dòng)態(tài)觀察并予禁食、禁水，伴腹痛者按醫(yī)囑給予抗感染、抑制胰液分泌等綜合治療。本組2例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性中上腹痛伴惡心、嘔吐，測(cè)血淀粉酶378～1 312U／L，CT 檢查見(jiàn)胰腺周?chē)鷿B出，遵醫(yī)囑予上述綜合治療，等滲鹽水50 ml＋善寧針3mg微泵靜脈注射4ml／h，維持24h，對(duì)癥處理后患者腹痛緩解，6d內(nèi)血淀粉酶檢測(cè)降到正常參考值。

2.4 出院指導(dǎo) 對(duì)帶引流管出院患者，指導(dǎo)引流管的家庭護(hù)理及引流液的觀察方法；合理飲食，進(jìn)食低脂、高蛋白、富含維生素、少刺激的軟食，避免暴飲暴食；保持樂(lè)觀向上的心態(tài)，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染；定期門(mén)診隨診，每2 周復(fù)查肝功能，每3個(gè)月復(fù)查腹部CT；告知術(shù)后可能出現(xiàn)膽管再梗阻，若出現(xiàn)皮膚瘙癢、尿色及膚色變黃、腹痛、發(fā)熱等異常情況，及時(shí)診治。

3 小 結(jié)

PTCD 聯(lián)合支架置入術(shù)是治療晚期惡性腫瘤梗阻性黃疸的有效手段。術(shù)后密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極處理，加強(qiáng)引流管護(hù)理，做好出院指導(dǎo)，以確保支架的有效作用，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

［1］任霞.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道金屬支架治療肝門(mén)部膽道惡性梗阻的護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（2）：31－32.

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［4］殷蔚伯，余子豪，徐國(guó)鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)［M］.4 版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：1349.

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［6］翟仁友，戴定可，于平，等.重視PTBD 并發(fā)癥的預(yù)防和處理［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)（中國(guó)介入放射學(xué)），2008，2（2）：104－105.