葉素芳，徐曉勛

（衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000）

肺動(dòng)脈栓塞是由于肺動(dòng)脈或其分支被血栓或其他性質(zhì)的栓子阻塞引起肺循環(huán)障礙的一種臨床綜合征［1］。骨折導(dǎo)致血管損傷、創(chuàng)傷應(yīng)急狀態(tài)及隨后臥床、應(yīng)用止血帶和固定措施等易引起靜脈淤滯，是造成血栓形成及肺動(dòng)脈血栓栓塞的主要原因［2］。急性肺動(dòng)脈栓塞是骨科患者術(shù)后猝死的重要原因，患者多在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡［3］，故強(qiáng)調(diào)早期急救護(hù)理。2006年8月至2012年3月，本院骨二科收治5例骨折并發(fā)急性肺動(dòng)脈栓塞患者，現(xiàn)將急救護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組5例，男4例，女1例；年齡28～68歲，平均年齡（42.2±5.4）歲；股骨干多發(fā)性骨折3例，不穩(wěn)定性骨盆骨折2例；入院后在腰麻、硬膜外麻醉下行股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和骨盆骨折外固定支架固定術(shù)?；颊咴谌朐?～21d時(shí)突然出現(xiàn)口唇紫紺、四肢濕冷、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼喚無(wú)反應(yīng)，血壓迅速降至60～85／40～55mmHg，脈搏115～140 次／min，脈搏氧飽和度（SpO2）62%～85%，2例伴有瞳孔散大，1例對(duì)光反射消失，立即行胸外心臟按壓，開放氣道，用簡(jiǎn)易呼吸皮囊加壓給氧，同時(shí)行氣管插管，并迅速建立2路靜脈通路，靜脈注射腎上腺素、阿托品、多巴胺等藥物，根據(jù)心電監(jiān)護(hù)情況行電除顫治療、個(gè)體化心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）［4］，復(fù) 蘇 后予尿激酶、肝素等溶栓和5%碳酸氫鈉治療，加強(qiáng)腦功能保護(hù)和并發(fā)癥的防治。經(jīng)床邊彩超、血實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)科室會(huì)診，診斷為急性肺動(dòng)脈栓塞，積極搶救及護(hù)理30～210 min 后，救治成功3例，死亡2例。

2 急救護(hù)理

2.1 心搏呼吸驟停的急救 立即行胸外心臟按壓，按壓頻率100～120次／min，按壓深度＞5cm；1名護(hù)士用托頜法開放氣道，另1名護(hù)士配合使用簡(jiǎn)易呼吸皮囊加壓給氧，氧流量8～10L／min、頻率10～12次／min，配合麻醉師為患者行氣管插管接呼吸皮囊持續(xù)加壓給氧，頻率為8～10次／min；選擇較粗的周圍靜脈迅速建立2路以上靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射腎上腺素1 mg，視病情每3 min追加1次，靜脈注射阿托品1mg，將多巴胺20mg加入等滲鹽水50ml中以20ml／h靜脈微泵泵入，靜脈注射地塞米松首次劑量為10 mg，予20%甘露醇、5%碳酸氫鈉和呋塞米等強(qiáng)心、利尿、糾酸治療；行床邊心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)心電圖波顯示室顫時(shí)立即行電除顫治療。本組3例患者經(jīng)復(fù)蘇，其中2例同時(shí)行電除顫治療，病情穩(wěn)定后繼續(xù)給予溶栓、抗凝、氧療等治療；2例分別搶救3h、3.5h后死亡。2.2 溶栓抗凝治療的觀察與護(hù)理 急性肺動(dòng)脈栓塞病死率高，伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺動(dòng)脈栓塞病死率可達(dá)30%以上［5，6］。為此，CPR成功后立即予溶栓抗凝治療，可依靠?jī)?nèi)源性纖溶物質(zhì)溶解血栓或栓子，從而有效地防止血栓再形成，達(dá)到降低病死率和復(fù)發(fā)率的目的［7］，溶栓治療還可阻止5－羥色胺等神經(jīng)體液因子的持續(xù)釋放，有效防止肺動(dòng)脈高壓的加重。遵醫(yī)囑靜脈注射尿激酶4 400U／kg，10min后以2 000U／kg持續(xù)靜脈微泵注入2h，同時(shí)用低分子肝素抗凝治療。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血漿D－二聚體、凝血功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白—I定量檢查等；密切觀察皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，立即停止溶栓治療，復(fù)查凝血功能，凝血功能異常給予對(duì)癥處理，如輸紅細(xì)胞、輸血漿或血小板，必要時(shí)輸注凝血酶原復(fù)合物。本組1例大面積肺動(dòng)脈栓塞患者，在CPR 成功后予尿激酶25萬(wàn)U 加等滲鹽水50 ml微泵靜脈注射、低分子肝素5 000IU 皮下注射，2d后在全麻下行肺動(dòng)脈碎栓、肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓及下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，經(jīng)停止溶栓、抗凝治療，并積極止血、輸血、輸液、抗感染等治療后好轉(zhuǎn)；2例CPR 成功患者行下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗凝、支持等治療后痊愈出院。

2.3 保護(hù)腦功能護(hù)理 心搏驟停致腦組織完全缺血和復(fù)蘇過(guò)程中不全缺血，再灌注損傷造成CPR 后腦栓塞，是影響患者完全康復(fù)的最大障礙［8］。因此，CPR 成功后為防止腦低氧和腦水腫，及早應(yīng)用低溫療法和脫水劑，將冰帽和冰袋用棉布袋包裹后置于患者頭部和大血管淺表部位，在耳廓與冰帽間墊上3～5cm 厚軟棉墊防凍傷，使肛溫降至32～34℃［9］，遵醫(yī)囑用20%甘露醇快速靜脈滴注，靜脈注射地塞米松、呋塞米等降低顱內(nèi)壓及腦代謝；氣管插管后使用呼吸機(jī)輔助呼吸，氧濃度維持在60%以上；密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔變化及眼球活動(dòng)情況，注意肢體活動(dòng)情況，監(jiān)測(cè)體溫、血壓、血糖、心率等變化，行腦電圖、腦血流、顱內(nèi)壓等監(jiān)測(cè)；腦低氧、低溫、電解質(zhì)紊亂等可引起機(jī)體抽搐發(fā)作，易損傷舌頭或發(fā)生舌后墜，加上抽搐發(fā)作使機(jī)體耗氧量成倍增加，進(jìn)一步加重了腦低氧，故需及早預(yù)防或控制抽搐發(fā)作，遵醫(yī)囑予米達(dá)唑侖等藥物鎮(zhèn)靜治療；有研究表明，氣道建立后立即給予高流量吸氧，可迅速改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低氧狀態(tài)，預(yù)防和控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，提高復(fù)蘇成功率［10］，因此，患者意識(shí)逐漸清醒后，停用呼吸機(jī)治療，拔除氣管插管后改為面罩吸氧，氧流量10L／min。本組患者經(jīng)30min～24h低溫治療、高流量吸氧，除2例搶救無(wú)效死亡外，其余3例患者未發(fā)生房顫、室顫、凝血功能障礙、感染等低溫治療并發(fā)癥。

2.4 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

2.4.1 出血 抗凝治療主要是干擾血小板活性和凝血因子的產(chǎn)生以對(duì)抗血液的高凝狀態(tài)，溶栓治療是通過(guò)激活機(jī)體的纖溶系統(tǒng)溶解血栓，兩者均不同程度地打破了機(jī)體的凝血和纖溶間的平衡，因此抗凝、溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最常見(jiàn)的出血部位為血管穿刺處，嚴(yán)重的出血包括腹膜后出血和顱內(nèi)出血，后者發(fā)生率為1%～2%［11］。嚴(yán)密觀察穿刺部位、皮膚黏膜有無(wú)滲血、出血，觀察有無(wú)嘔血、鼻出血、腹脹、腹痛、背部疼痛、血便或黑便情況；每1～2h監(jiān)測(cè)血壓、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)，如出現(xiàn)凝血功能異常或有出血癥狀，立即停止抗凝、溶栓治療，并予輸液、輸血等處理，病情穩(wěn)定后繼續(xù)抗凝、溶栓治療。本組1例骨盆骨折患者行溶栓治療后，腹部彩超顯示腹腔積液，血紅蛋白83g／L，醫(yī)生經(jīng)腹腔穿刺抽出不凝固血性液體2ml，考慮為腹腔出血，與溶栓治療后凝血功能障礙有關(guān)，暫停溶栓治療，予輸血、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療后出血被控制；2例僅切口處少量滲血，經(jīng)壓迫后血止。

2.4.2 再栓塞 下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞密切相關(guān)，屬同一疾病的兩個(gè)階段，下肢靜脈血栓隨血流楔入與之相通的肺動(dòng)脈，即形成肺血栓栓塞癥［12］。當(dāng)血管彩超檢查顯示有下肢靜脈血栓形成時(shí)，囑患者絕對(duì)臥床休息3周，以防栓子脫落引起再栓塞；每4h測(cè)定PT、APTT，注意患肢腫脹程度、皮膚色澤、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，每天測(cè)量雙下肢周徑，關(guān)注患者有無(wú)腓腸肌壓痛和被動(dòng)牽拉痛甚至皮膚蟻行感等，必要時(shí)再次復(fù)查雙下肢血管彩超；遵醫(yī)囑皮下注射和經(jīng)下肢靜脈泵入低分子肝素1次／d；為預(yù)防再栓塞，在下腔靜脈置入濾器，告知患者患肢避免墊枕和過(guò)度屈曲，可用特制下肢墊抬高患肢高于心臟15～30cm，指導(dǎo)患者多進(jìn)食新鮮水果和蔬菜，排便時(shí)避免增加腹壓，保持大便通暢，防止受涼。本組3例CPR 成功后均行下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)后未發(fā)生再栓塞。

2.4.3 肺部感染 昏迷時(shí)患者呼吸、咳嗽反射減弱或消失，痰液易積聚，病菌增多；低溫治療時(shí)血管收縮，組織供氧減少，機(jī)體抵抗力下降，更增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)患者有痰鳴音，伴呼吸困難、紫紺、SpO2下降時(shí)立即給予間歇吸痰，吸痰前后給予吸純氧2～3min；做好口腔護(hù)理，霧化吸入每天2次；病情穩(wěn)定時(shí)，每2～4h翻身、拍背1次，5～10min／次，配合胃腸道和靜脈營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。本組患者均存在不同程度的昏迷，其中1例經(jīng)急救、溶栓治療成功后出現(xiàn)體溫升高、咳嗽、咳痰，胸片復(fù)查及呼吸科會(huì)診后考慮為肺部感染，予舒巴坦鈉／頭孢哌酮鈉抗炎、溴環(huán)己胺醇霧化吸入，配合翻身、拍背等基礎(chǔ)護(hù)理，5d后體溫下降，病情好轉(zhuǎn)。

3 小 結(jié)

骨折并發(fā)急性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病急驟、死亡率高，疾病早期的急救護(hù)理顯得尤為重要。正確判斷心搏呼吸驟停，迅速配合醫(yī)生急救，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化CPR，及時(shí)進(jìn)行溶栓及抗凝治療，重視腦功能的保護(hù)，加強(qiáng)出血、再栓塞、肺部感染等并發(fā)癥的觀察及預(yù)防，可以有效提高急性肺動(dòng)脈栓塞患者救治的成功率。

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