王延雪 張 彬

(河北聯(lián)合大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 河北唐山 063000)

1998 年，Costa[1]第一次將微種植體正畸支抗系統(tǒng)引入正畸臨床治療中，開啟了正畸支抗領(lǐng)域的新紀(jì)元。這種新型正畸支抗，克服了傳統(tǒng)強(qiáng)支抗(橫腭桿、Nance弓、固定舌弓，唇擋、頜間牽引、頭帽口外弓)的諸多缺點(不易控制、舒適性較差或依賴患者合作等)，極大地方便了正畸醫(yī)師和患者，縮短了療程，并且取得了良好的臨床效果，經(jīng)過這十幾年來的應(yīng)用和探索，如今微種植體支抗獲得的可靠穩(wěn)定的正畸效果已在臨床上得到了正畸醫(yī)生的普遍認(rèn)可。微種植體支抗已經(jīng)逐漸成為正畸支抗的主要支抗種類，文章主要探討決定微種植體支抗穩(wěn)定性的主要因素對其臨床治療效果的影響。目前的觀點認(rèn)為，決定穩(wěn)定性的主要因素是正畸力的初期穩(wěn)定性，骨結(jié)合率及其加載時間。

1 微種植體支抗的初期穩(wěn)定性

微種植體支抗種植成功評價標(biāo)準(zhǔn):①種植后局部無疼痛不適。無牙齦炎、牙髓炎等炎癥;②種植后無牙根、上頜竇等組織損傷;③負(fù)載后無松動，無脫落，無折斷，完成矯治。

根據(jù)臨床經(jīng)驗，大部分微種植體支抗松動都發(fā)生在植入后1個月內(nèi)，如第1個月微種植體支抗沒發(fā)生松動，以后發(fā)生松動的可能性也很小，此時也意味著微種植體支抗周圍骨組織達(dá)到初期穩(wěn)定性[2]，一般愈合4周是微種植體支抗骨整合組織形態(tài)學(xué)的一個轉(zhuǎn)折點[3]。所以，初期穩(wěn)定性對微種植體支抗成功率起著至關(guān)重要的作用[4，5]。因此，如何保證初期穩(wěn)定性成為主要需要解決的問題，骨結(jié)合則是保證初期穩(wěn)定性的先決條件。

多年來，學(xué)者們對微種植體支抗的穩(wěn)定性有多種看法，主要有以下幾類:①Brunski的試驗證明早期加載致骨一微種植體界面的軟組織結(jié)合，影響微種植體支抗的穩(wěn)定[6]。微種植體支抗必需有一定時間的“無負(fù)載愈合期”以期達(dá)到骨性融合，這是達(dá)到良好骨性結(jié)合的先決條件[7]。因此，Brunski和Roberts都建議植入后給予一段時間的愈合期，待形成足夠的骨結(jié)合后再加載[6，7]。有學(xué)者用動物實驗證明:微種植體支抗種入后2周鈦釘周圍成骨細(xì)胞增生活躍，4周時新生骨沉積，6～8周完成骨改建，微種植體支抗－骨界面結(jié)合形成骨性愈合。組織觀察見種植體為育成熟的骨組織包埋，二者完全密合無微隙[7]。②也有學(xué)者認(rèn)為，微種植體支抗植入后給予適當(dāng)?shù)墓δ艽碳び欣诠堑纳L和改建。這一觀點來源于Brunski的“微動度”理論。微動度是指界面上微種植體支抗相對于骨的微小移動，當(dāng)受力在100 g以內(nèi)時微種植體支抗仍然能夠與骨組織發(fā)生結(jié)合;只有力值大于100 g時，才會使骨生長框架的結(jié)締組織網(wǎng)絡(luò)受到破壞，阻礙骨組織的長入，導(dǎo)致微種植體支抗的纖維愈合。根據(jù)微動度理論，具有良好初始穩(wěn)定性的微種植體支抗可以即時負(fù)載，并且在即時負(fù)載的情況下能夠形成良好的骨整合[8]。為了提高臨床應(yīng)用的靈活性，減少患者復(fù)診次數(shù)，目前部分學(xué)者傾向于微種植體支抗的即刻加載，而且有成功的臨床病例報告[5，9]。然而對于微種植體支抗即刻加載的可行性及種植體－骨界面結(jié)合形式仍存在分歧。Mainot[10]認(rèn)為植入后即刻加力，不僅可以縮短治療的療程，而且有利于提高微種植體支抗的機(jī)械穩(wěn)定性。盡量使微種植體支抗承受非軸向正畸力，根據(jù)植入部位骨的質(zhì)量和所需要的正畸牙齒移動類型，微種植體可承受50～250g力不等。Park[11]認(rèn)為微種植體支抗的穩(wěn)定性主要依靠骨的機(jī)械固位力，微種植體周圍為結(jié)締組織鞘，而此結(jié)合更利于治療后種植體的取出。馬俊青[12]等的實驗認(rèn)為即刻加載不一定形成纖維性界面。本組病例均在微種植體支抗體植入后2周，待軟組織愈合后，每一微種植體施以100～250g的持續(xù)正畸力，取得良好的效果。③除上述兩種截然相反的觀點外，還有一種“早期負(fù)載”的折衷觀點，認(rèn)為骨整合是必要的，但并不需要100%[13]，Ohmae等[14]的動物實驗研究表明，穩(wěn)定的微種植體支抗有25% ～40%的骨整合?？红o等[15]通過對微種植體周圍骨結(jié)合組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，2周加力組微種植體支抗周圍層狀骨環(huán)行列，厚度較寬，骨小梁比較粗壯，界限清晰。另有學(xué)者認(rèn)為4周[16]或是8周[17]其穩(wěn)定性更佳。微種植體支抗作為正畸牙移動的暫時性支抗裝置，在治療結(jié)束后需被取出，因此只要達(dá)到預(yù)期的治療效果，沒有必要在正畸力作用下保持永久絕對的穩(wěn)定[18]。④Deguchi等[19]通過動物實驗分析微型種植體作為支抗的合適的愈合時間。實驗證實，各愈合期加載組之間無明顯差別，提示只要微種植體有足夠的骨支持，即刻加載就能夠獲得與延期加載同樣的骨性愈合水平。Kyung等[20]根據(jù)臨床經(jīng)驗也認(rèn)為，延遲加載與即刻加載在臨床成功率方面并無差別。

2 骨結(jié)合對初期穩(wěn)定性的影響

微種植體支抗與骨組織的直接接觸是一種組織形態(tài)現(xiàn)象，即骨結(jié)合，它是微種植體支抗成功的標(biāo)志，也是微種植體支抗承載各種負(fù)荷的物質(zhì)基礎(chǔ)[21]。無論微種植體受力與否，骨組織界面均會形成新生骨組織，二者之間沒有明顯的差異;唯一不同的是受正畸加載力的微種植體界面骨組織分化、骨改建現(xiàn)象更快，更活躍一些，其壓力側(cè)周圍會有更多的骨沉積，表明一定范圍內(nèi)的加載力有利于微種植體支抗周圍骨組織的生長。微種植體支抗的固位力主要來源于骨內(nèi)段的螺紋結(jié)構(gòu)，并不需要達(dá)到完全的骨整合狀態(tài)，這是微型種植釘?shù)膬?yōu)勢所在。

3 負(fù)載時機(jī)對微種植體支抗穩(wěn)定性的影響

到目前為止，報告成功的微種植體支抗的臨床與動物實驗中，負(fù)載時機(jī)選擇有即刻，2、3、4、6、12 周，常見為2 ～4 周。①微種植體支抗作為暫時性正畸支抗裝置，加載正畸力前不需要較長的愈合期，其支抗能力來自微種植體初始的穩(wěn)定性，可即刻加力負(fù)載。即刻負(fù)載的前提是負(fù)荷量不能破壞初期穩(wěn)定性。Sagara及Piattelli認(rèn)為即刻加載并不會導(dǎo)致骨一微種植體界面的軟組織結(jié)合，相反會促進(jìn)骨結(jié)合[22，23]。②骨結(jié)合可能需要功能性壓力刺激骨生長，這是微種植體支抗與某些需要達(dá)到完全的骨結(jié)合之后才可以加力的種植體支抗的區(qū)別。甚至有人發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)種植體承載正畸力后不但未發(fā)生骨吸收，反而有骨沉積出現(xiàn)[24]。微種植體支抗可以承受即刻加載的1.5 N正畸力而無松動。

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