李靜越，張建偉（ 山東中醫(yī)藥大學(xué)0級碩士研究生，山東 濟南 500； 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心，山東濟南500）

·文獻綜述·

中國大陸IVF/ICSI子代出生情況研究現(xiàn)狀

李靜越1，張建偉2
（1 山東中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生，山東 濟南 250011；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心，山東濟南250011）

近年來IVF/ICSI子代數(shù)量逐漸增加，健康問題一直受到爭議。本文就中國大陸IVF/ ICSI子代的早產(chǎn)、多胎、低體重、出生缺陷情況和嬰幼兒時期的生長發(fā)育健康狀況進行綜述，以觀察IVF/ICSI子代的生存質(zhì)量。

IVF/ICSI；多胎；早產(chǎn)；出生缺陷；體格發(fā)育

自1978年Steptoe和Edward采用自然周期進行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）誕生世界首例輔助生育子代以來，發(fā)達國家通過輔助生殖技術(shù)出生的嬰兒占總出生的1%甚至更多[1]。隨之衍生的卵胞漿內(nèi)單精子注射（intra cytoplasmicsingle sperm injection，ICSI）技術(shù)因侵入性操作更是飽受爭議，近些年中國大陸報道早產(chǎn)、多胎和低出生體重（low birth weight，LBW）比以往有所增加，IVF/ICSI子代的出生缺陷、生長發(fā)育情況和男性不育的因素是否會遺傳給子代問題在中國大陸受到廣泛關(guān)注。

1 新生兒

1.1 多胎

與自然妊娠（natural conceived，NC）相比，IVF最常見的問題是較高的多胎率。朱依敏等[2]隨訪185例IVF多胎率為33.33%，遠(yuǎn)高于同期NC兒（1.72%）。王雪梅等[3]將IVF子代211例，與218例NC兒相比較，兩組多胎妊娠率分別為37.2% 和2.3%。黃舒娥等[4]將IVF、ICSI后分娩的101例新生兒（觀察組）與同期NC分娩的4435例新生兒（對照組）比較，觀察組多胎率（31.18%）明顯高于對照組（1.33%）。趙倩等[5]選取325例IVF兒和348例NC兒，IVF組的雙胎率高于NC組的9倍多（32.62%與3.45%，x2=98.88）。彭悅等[6]將72例IVF孕婦和NC者（對照組）66例比較。研究組雙胎率（37.50%）明顯高于對照組（0.00%）。

1.2 早產(chǎn)

多項研究[2-6]發(fā)現(xiàn)IVF早產(chǎn)率明顯高于NC兒。王雪梅[3]和彭悅[6]等均報道IVF子代的剖宮產(chǎn)率也高于NC兒。趙倩等[5]還報道IVF和NC兒中入住新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）（27.38%與8.91%，x2=39.16）率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。但IVF組剖宮產(chǎn)娩出比例仍高于NC組（61.18%與22.03%，x2=100.93，P＜0.01）。也有持不同觀點者，劉風(fēng)華等[7]研究的415例IVF單胎兒、152例ICSI單胎兒、8240例NC單胎兒的早產(chǎn)率分別為11.8%、14.5%、10.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

報道IVF和NC雙胎兒早產(chǎn)率相似的較多，吳娟等[8]選取的42例IVF雙胎、143例IVF單胎和54例NC雙胎的早產(chǎn)率分別為47.61%、9.79%、61.11%，雙胎兒的早產(chǎn)率明顯高于單胎。華少萍等[9]選擇IVF雙胎妊娠（研究組）83例和NC雙胎妊娠90例（對照組），研究組剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組（P＜0.01）。但兩組分娩孕周多在32～36周之間，兩組新生兒Apgar評分、平均出生體重差異均無顯著性（P＞0.05）。曾夢艷等[10]也發(fā)現(xiàn)IVF和NC雙胎兒的早產(chǎn)率、新生兒窒息率、新生兒死亡率比較均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.3 LBW

朱依敏等[2]報道185例IVF子代的LBW率高于NC者，分別為25.68%、8.23%（P＜0.01）；早產(chǎn)率、LBW率均與多胎發(fā)生率有關(guān)，危險因素（OR）、95%可信區(qū)間（CI）分別是13.65、5.39～34.58，14.91、5.53～40.17，而IVF和ICSI 的LBW差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。黃舒娥[4]和趙倩[5]等研究發(fā)現(xiàn)IVF子代的LBW率均高于NC兒3倍多。另對IVF、ICSI、凍胚移植（frozenthawed embryotransfer，F(xiàn)-ET） 的子代進行比較[5]，各組間早產(chǎn)、LBW差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。彭悅等[6]將72例IVF子代（研究組）與N C（對照組）66例比較，研究組新生兒出生體重[（2923.66±680.52）g]顯著低于對照組[（3385.45±529.45）g]。龍曉林等[11]隨訪IVF子代1575例，ICSI子代388例，F(xiàn)-ET組430例，1105例嬰兒出生低體重，各組低體重兒比例差異無顯著性，但每組雙胎的LBW率顯著高于單胎妊娠（P＜0.01）。

有學(xué)者[7,12]針對單胎研究發(fā)現(xiàn)，IVF和NC單胎兒的LBW率無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而吳娟[8]、曾夢艷[10]和雷瑩娟[13]等關(guān)于雙胎兒研究發(fā)現(xiàn)，IVF和NC雙胎兒的LBW率也無顯著性差異（P＞0.05）。表明IVF并未增加子代LBW率，但多胎可以增加早產(chǎn)和LBW率。

1.4 出生缺陷

1.4.1 IVF

有研究顯示IVF子代的畸形率明顯高于NC兒，其中心臟畸形率較高。朱依敏等[2]研究的IVF子代和NC兒的畸形率分別為3.83%、1.17% （P＜0.01）。王雪梅等[3]報道211例IVF子代與218例NC兒的畸形率和心臟畸形率分別是8.5% 和3.3%、5.0%和0.9%。龍曉林等[11]隨訪1575例IVF子代，22例出生缺陷兒（1.40%），3胎妊娠的出生缺陷（11.11%）比單、雙胎妊娠均高，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在所有出生缺陷類型中，先天性心臟病發(fā)生比例最高（32%）。但另有報道[4,5,12]認(rèn)為IVF子代和NC兒畸形率無明顯差別。許薇等[14]研究發(fā)現(xiàn)520例IVF子代的出生缺陷率為2.11%，比我國NC兒的出生缺陷略低[15]。而且男嬰出生缺陷例數(shù)高于女嬰，這與Klemetti R等[16]調(diào)查結(jié)果相符。

韓金蘭等[17]在上海市7個生殖醫(yī)學(xué)中心進行了一項大規(guī)模研究，出生缺陷率為1.08% （92/8507），三胎妊娠的出生缺陷率較高，其中循環(huán)系統(tǒng)畸形率最高，為34%（3l/92）。IVF、F-ET的出生缺陷率分別為1.21%（34/2799）、1.07% （20/1871），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。單胎、雙胎及三胎妊娠者的子代出生缺陷發(fā)生率分別為0.53%（25/4679）、1.59%（57/3576）和3.97% （10/252），分別比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.4.2 ICSI

大部分研究發(fā)現(xiàn)I C S I和I V F子代出生缺陷率無明顯差異。趙倩等[5]分析189例I V F與84例I C S I子代的出生缺陷率分別是4.23%、4.76%，劉風(fēng)華等[7]研究IVF組、ICSI組、NC組的出生缺陷率分別為2.2%、2.0%、2.4%，均無統(tǒng)計學(xué)意義。韓金蘭等[1 7]報道I C S I及I C S I后F-E T者的出生缺陷率分別為1.04% （23/2212）和0.92%（15/1625），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而龍曉林等[11]隨訪388例ICSI子代，出生缺陷率為0.52%，顯著低于IVF組（P＜0.05）。成潔等[18]分析91 例I C S I子代的出生缺陷率為2.20%，與I V F子代（2.33%）相似，但是均高于2011年9月21日衛(wèi)生部在《中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告（2011）》中公布的2010年全國出生缺陷率149.9/萬。余慕雪等[19]報道575例ICSI子代，17例有出生缺陷，其中14例來自雙胎，認(rèn)為雙胎的出生缺陷率較高。

1.4.3 F-ET

趙倩等[5]分析52例F-ET子代的出生缺陷率為5.77%，與IVF、ICSI和NC相比均無明顯差異。韓金蘭等[17]分析IVF后F-ET、ICSI后F-ET者的出生缺陷率分別為1.07%（20/1871）、0.92% （15/1625），與鮮胚移植相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。成潔等[18]研究發(fā)現(xiàn)F-ET和鮮胚移植子代的出生缺陷率無明顯差異，分別為2.70%、2.19%，表明不同輔助生殖技術(shù)對出生缺陷率影響無顯著差異。

1.5 圍產(chǎn)期結(jié)局

應(yīng)用大量促排卵藥和孕激素支持黃體是IVF妊娠的重要途徑，可能增加圍產(chǎn)兒并發(fā)癥?？爹i講等[20]對多胎IVF子代圍生期并發(fā)癥進行定期隨訪及就診于小兒神經(jīng)?？频碾p胎IVF子代評估發(fā)現(xiàn)，多胎IVF子代的病死率高，57%圍生期嬰兒（12/21）發(fā)生小兒腦性癱瘓，其中2例三四級小兒腦癱出現(xiàn)智力障礙和視覺障礙。IVF子代的早產(chǎn)因素、病死率及并發(fā)癥與NC兒相同，主要并發(fā)癥為新生兒黃疸、肺炎、早產(chǎn)兒貧血和圍生期窒息等。先天缺陷嬰兒在IVF中占24%（5/21），死亡嬰兒多為極LBW兒。而韋義軍等[21]研究認(rèn)為IVF雙胎與NC雙胎有同樣的生存質(zhì)量。鄧彬等[22]發(fā)現(xiàn)高齡婦女接受IVF治療后妊娠活產(chǎn)率明顯下降，所選4組婦女年齡為：35～36歲、37～38歲、39～40歲、≥41歲，活產(chǎn)率分別為16.7%、13.3%、12.4%、2.3%。彭悅等[6]將72例IVF孕婦（研究組）的并發(fā)癥、分娩方式及圍產(chǎn)兒結(jié)局與同期NC（對照組）66例比較。結(jié)果研究組孕婦平均年齡較高[（32.0±3.2）歲]，分娩孕周較小[（37.6±4.1）周]，與對照組相比[分別為（28.2±3.1）歲、（38.7±4.2）周]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），高齡婦女行IVF會增大新生兒不良結(jié)局風(fēng)險。

1.6 子代印記基因

倪運萍等[2 3]研究I V F子代印跡基因IGF2mRNA與H19表達水平及其與出生情況的關(guān)系，結(jié)果所有納入研究的新生兒均未發(fā)現(xiàn)有出生缺陷，兩組印跡基因I G F2m R N A的表達差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），主要表現(xiàn)為IVF雙胎與NC單胎比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），單胎之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組與對照組H19表達差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但IVF雙/單胎與NC單胎比較H19表達差異無統(tǒng)計學(xué)意義。出生體重與H19表達水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；分娩周數(shù)與IGF2表達水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；印跡基因I G F2與H19表達水平呈正相關(guān)（P＜0.05）。IVF雙胎妊娠率較高，繼而引起早產(chǎn)并LBW率較高，印跡基因表達水平的改變亦可能與此有關(guān)，但并未增加出生缺陷的風(fēng)險，對于IVF操作的遠(yuǎn)期安全性需要做更進一步的研究。

1.7 其他方面

IVF和NC兒的聽力情況相似，齊月娥等[24]對29 例IVF子代和11681例NC子代進行瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射篩查、自動聽性腦干反應(yīng)篩查，結(jié)果兩組3次不通過的分別為1例、14例。研究認(rèn)為早期進行聽力篩查，為IVF子代是否會導(dǎo)致聽力受損提供依據(jù)，有利于新生兒先天性耳聾的及時發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)。齊月娥等[25]又選取IVF子代80例和NC兒1720例進行聽力篩查分析，結(jié)果NC與IVF兒聽力篩查通過率相似，先天性聾發(fā)病率無明顯差別。

還有關(guān)于高海拔環(huán)境IVF子代的研究，沈源春[26]對比分析高海拔環(huán)境下單、雙胎IVF兒和NC兒出生時的胎齡、體重、身長、Apgar評分等，結(jié)果單胎IVF子代Apgar評分高于NC嬰兒，其余各指標(biāo)兩者間無顯著性差異。雙胎IVF子代較NC兒胎齡偏低，早產(chǎn)率及Apgar評分偏高，其余指標(biāo)間無顯著性差異。表明在高海拔環(huán)境下IVF與NC兒均可獲得良好的生長發(fā)育。

2 嬰兒期

目前研究認(rèn)為IVF子代和NC兒嬰兒期生長發(fā)育情況相似，但此方面報道較少。葉郁輝等[27]對隨訪的單胎IVF子代（33例）和NC兒（33例）進行常規(guī)檢查，單胎I V F子代與N C兒的新生兒甲狀腺功能低下、苯丙酮尿癥篩查均正常；1歲內(nèi)體格發(fā)育情況和丹佛發(fā)育篩查法篩查的結(jié)果間差別無顯著性意義；兩者在6、12月齡時血紅蛋白評價結(jié)果間差別無顯著性意義（均P＞0.05）。證實單胎IVF子代在1歲內(nèi)的生長發(fā)育與NC兒生長發(fā)育一樣良好。趙倩、李宏等[28]研究發(fā)現(xiàn)IVF和NC兒在12月齡時的智力發(fā)育指數(shù)（MDI）及運動發(fā)育指數(shù)（PDI）差異無顯著性意義（P＞0.05），認(rèn)為高發(fā)的多胎妊娠是引起IVF子代有差異的主要原因。

有研究認(rèn)為早期干預(yù)可以降低雙胎IVF子代腦癱發(fā)生率，王紅怡[29]評估神經(jīng)發(fā)育均有異常的88例高危雙胎IVF子代，0～1歲定期檢查神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常者，開始新生兒接觸、高壓氧及營養(yǎng)腦細(xì)胞藥等早期干預(yù)后，97.7%恢復(fù)正常發(fā)育，腦癱發(fā)生率為2.27%，且IVF較NC早產(chǎn)兒腦癱防治療效無明顯的差別。

3 幼兒期

目前比較關(guān)注智力和體格發(fā)育研究，張少冰等[30]將2006～2008年出生的1～24月齡I V F子代40例列為研究組、同期NC兒40例為對照組，結(jié)果研究組的發(fā)育商評分低于對照組，其中的社交行為能力評分低于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。認(rèn)為I V F子代的發(fā)育商較N C兒低，其中主要是社交行為能力相對低下。

許多研究認(rèn)為IVF和NC兒健康狀況相似。許張曄等[31]選取IVF和ICSI后出生各50名2歲幼兒為研究對象，同期NC出生的50個2歲幼兒作為對照組。結(jié)果三組幼兒的身高、體重、頭圍、胸圍等體格發(fā)育指標(biāo)和Bayley運動發(fā)育指數(shù)（PDI），無顯著差異；ICSI組MDI稍低于IVF和對照組，但無顯著差異（P＞0.05）。6%ICSI組幼兒智力發(fā)育遲緩（MDI＜70）高于IVF組（2%）和對照組（0%），但無顯著差異；分別有2%、4%及2%運動發(fā)育遲緩（PDI＜70），組間無顯著差異（P＞0.05）。各組的單胎與雙胎比較，MDI有顯著差異（P＜0.05）；PDI無顯著差異（P＞0.05）。對可能影響精神和運動發(fā)育的因素進行分析，顯示MDI與窒息、母親年齡和胎數(shù)呈負(fù)相關(guān)，與母親文化程度呈正相關(guān)；PDI與窒息呈負(fù)相關(guān)。ICSI MDI及智力發(fā)育遲緩率稍低于IVF和對照組，雖無顯著差異，但應(yīng)予重視。許定飛等[32]抽取1～3歲足月單胎ICSI兒70例和同齡NC兒80例，進行體格及精神運動發(fā)育情況分析，結(jié)果兩組兒童年齡別體重、身高、MDI、PDI比較無明顯差異，但是對于MDI、PDI≤69分（發(fā)育遲緩），ICSI組發(fā)生率均低于NC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究表明IVF、ICSI后妊娠不影響幼兒體格及運動發(fā)育。

4 展望

綜上所述，大部分研究認(rèn)為IVF/ICSI子代和NC兒健康情況相似，IVF/ICSI技術(shù)是安全的。目前還有以下不足：（1）高發(fā)的多胎所帶來的問題仍未改善；（2）中國大陸首例IVF子代在1988年出生，較年輕，無法對其生育期、中年期健康狀況進行隨訪研究；（3）IVF子代的聽力篩查研究較少，視力和精細(xì)運動水平研究尚屬空白，針對ICSI子代遺傳缺陷的研究也較少；（4）目前中國大陸多數(shù)生殖中心病案各自保存，無統(tǒng)一隨訪，失訪率較高。

中國大陸IVF/ICSI子代健康研究應(yīng)該：（1）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)規(guī)范和控制I V F/I C S I適應(yīng)癥；（2）成立符合國際生殖協(xié)會的中國倫理委員會，關(guān)注生命倫理；（3）制定病案管理制度，建立IVF/ICSI數(shù)據(jù)庫，培養(yǎng)專職隨訪人員，做到無失訪；（4）多學(xué)科、多中心合作，擴大研究樣本量；（5）深入基因水平研究，開展植入前遺傳學(xué)診斷；（6）堅持遠(yuǎn)期隨訪，如青春期生理心理發(fā)育、青年期生育能力等，不斷增加IVF/ ICSI子代電子信息。

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（本文編輯 李新剛）

The research status of birth situation of Chinese Mainland IVF/ICSI offspring

LI Jing-yue1,ZHANG Jian-wei2
(1 Grade 2011 postgraduate of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Shandong Jinan 250011;2 Traditional Chinese medicine integrated western medicine reproductive and genetic center of affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Shandong Jinan 250011)

In recent years the quantity of IVF/ICSI offspring is gradually increasing，health problems have been controversial．This paper reviewed premature delivery、polyembryony、low birth weight、birth defects and the growth and development of infant period health of Chinese Mainland IVF/ICSI offspring，so as to observe the offspring quality of life．

IVF/ICSI;polyembryony;premature delivery;birth defects;physical development

R714

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李靜越（1986—），女，山東棗莊市人，山東中醫(yī)藥大學(xué)2011年級碩士研究生，研究方向：生殖醫(yī)學(xué)、不孕癥研究。

張建偉，女，副教授、副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。Email：zhangjianwei1970@sina.com。