周 榮，周 濤，倪慧玉，秦步平

損傷控制延期手術治療嚴重的Pilon骨折

周 榮，周 濤，倪慧玉，秦步平

目的回顧分析采用早期損傷控制延期手術的方法治療38例嚴重Pilon骨折患者的療效。方法對38例嚴重Pilon骨折患者采用早期損傷控制延期手術治療，即臨時固定、完善檢查、妥善處理軟組織、待全身和局部情況好轉后再進行手術治療。在手術治療時，遵守“三優(yōu)考慮，平衡兼顧”的原則，以利骨折及軟組織的愈合和肢體功能的恢復。結果38例患者均獲隨訪, 骨折全部愈合。38例患者中37例一期切口、創(chuàng)面愈合，其中有1例因皮膚壞死較大而行植皮術后二期愈合。踝關節(jié)功能用Mazur標準評分，優(yōu)良率約84.2%。結論對嚴重Pilon骨折患者運用“早期損傷控制；手術期三優(yōu)考慮，平衡兼顧”的治療方法, 可取得較滿意療效。

Pilon骨折；損傷控制；延期手術

自2010年1月～2012年12月共收治38例嚴重Pilon骨折患者，均采用早期損傷控制延期手術治療的方法，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的38例患者中男26例，女12例；年齡18～64歲，平均41歲。致傷原因：交通傷16例，高空墜落傷16例，重物砸傷6例。按AO分型[1]，B型6例，C1型8例， C2型13例， C3型11例。其中開放性骨折10例，閉合性骨折28例，伴同側腓骨骨折26例，伴內踝骨折11例。入院后均經X線片和CT三維重建檢查。開放性骨折均在6 h內Ⅰ期清創(chuàng)閉合創(chuàng)面，予患肢跟骨牽引、創(chuàng)面換藥、防治感染；閉合性骨折則根據(jù)骨折情況予患肢行石膏外固定或跟骨牽引。抬高患肢，指導患者適當肢體活動。予甘露醇、地奧司明等消除肢體水腫、改善肢體循環(huán)。所有病例均臨時固定5～10 d，待腫脹消退、軟組織條件基本成熟后采用手術治療。

1.2 手術治療

手術在硬膜外麻醉或全身麻醉下進行。有腓骨骨折者先行腓骨固定, 取腓骨后外側切口, 暴露骨折部, 復位后采用腓骨遠端解剖鋼板或重建鋼板固定。合并下脛腓關節(jié)脫位者行下脛腓關節(jié)復位并拉力螺釘固定。根據(jù)軟組織情況，選擇脛骨遠端切口。切開皮膚、皮下組織、深筋膜及小腿橫韌帶，切開脛距關節(jié)囊，有限剝離顯露骨折端，顯露脛骨下端關節(jié)面骨折。直視下可通過有限的切口對關節(jié)面骨塊撬撥復位，必要時用克氏針、可吸收釘、螺釘?shù)裙潭ㄝ^大的骨塊，復位時應盡量保護與骨塊相連的骨膜及軟組織，植入自體髂骨塊填充干骺端骨缺損。C型臂X線機透視骨折復位滿意后，根據(jù)骨折類型及皮膚軟組織條件，采用脛骨遠端鋼板內固定或外支架固定。如果軟組織損傷極為嚴重，盡量少用內固定物，可選用有限內固定加外固定架輔助支持固定。本組38例患者均行脛骨固定，其中24例行脛骨遠端鎖定鋼板內固定，14例行有限內固定加超關節(jié)外固定支架固定。本組38例患者中有28例脛骨關節(jié)面塌陷者采用自體髂骨植骨。本組38例患者術中均一期閉合切口。

2 結果

本組38例隨訪14～36個月，平均25個月。根據(jù)術后和隨訪X線片，38例全部獲得解剖復位或近似解剖復位, 均獲骨性愈合。32例在12個月內達到骨性愈合，5例在18個月內達到骨性愈合，1例在26個月內達到骨性愈合。所有病例均未見固定物松動、斷裂及骨折再移位等。開放骨折中有4例發(fā)生原創(chuàng)面皮膚部分壞死，3例因壞死創(chuàng)面較小而經換藥等處理后創(chuàng)面愈合，其中有1例因皮膚壞死面積較大而行植皮術后二期愈合。踝關節(jié)功能采用Mazur等[2]評分標準，92 分以上為優(yōu)，87～92分為良, 65～86分為可。其中優(yōu)14例，良18例，可4例，差2例，總優(yōu)良率約為84.2%。

3 討論

Pilon骨折因骨與軟組織均損傷嚴重故臨床醫(yī)師處理時較為棘手。我們經過對38例嚴重Pilon骨折的治療，總結出“早期損傷控制；手術期三優(yōu)考慮、平衡兼顧”的治療原則。

3.1 早期損傷控制原則

Pilon骨折的手術時機仍存在爭議，有的學者認為急診6～8 h內手術而有的學者認為7～12 d后再手術[3-4]，因此臨床醫(yī)師較難選擇。近年來，對于嚴重骨折從以前強調早期治療，即提倡即刻修復所有的損傷組織，到現(xiàn)在已經轉變?yōu)楣强茡p傷控制[5]，即待患者全身狀況穩(wěn)定、局部相關軟組織具備最佳條件后再進行骨折修復，其目的是避免因骨科手術造成的二次打擊，而引發(fā)機體全身或局部組織的炎癥反應，導致患者全身或局部組織生理狀況惡化而影響組織的修復或加重病情。首先，Pilon骨折多為復雜的高能量骨折，故骨組織及軟組織均嚴重損傷，并且脛骨下段存在如軟組織薄弱、血供不豐富等解剖特點，故對軟組織處理不恰當，易發(fā)生皮膚壞死、傷口感染、內固定外露等并發(fā)癥導致治療失敗。其次，由于多數(shù)情況下，軟組織損傷的臨床表現(xiàn)具有滯后性，如早期手術所產生的創(chuàng)傷可能加重損傷已損傷的軟組織。第三，1/3～1/2的Pilon骨折伴有其他骨折或臟器的損傷[6]，并且有的Pilon骨折患者伴有內科基礎疾病，故盲目急診手術治療會加重病情和不利患者恢復。綜合上述情況，謹慎而妥善的方法是待患者全身情況好轉和局部軟組織得到一定的修復后再行手術治療。我們在本組38例患者治療時，早期進行損傷控制，即對全身機能和局部軟組織積極妥善處理后待全身情況穩(wěn)定、肢體腫脹明顯減輕、損傷臟器的病情平穩(wěn)、內科基礎疾病得到改善后再行手術固定，相對急診手術可大大減少并發(fā)癥。國內外報道[7-9]采用分步延期切開復位內固定治療高能量Pilon骨折均取得良好療效。

在Pilon骨折實際治療中實施早期損傷控制具體措施為：首先，妥善處理創(chuàng)面和水腫，保護軟組織。由于脛骨遠端的軟組織薄弱并血液供應較差，術前對軟組織作妥善的處理，關系到手術的方式及時機的選擇，并能有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[10]，所以對軟組織的妥善處理是治療Pilon骨折尤其是開放性骨折的關鍵。如開放性損傷需要對軟組織徹底清創(chuàng)、盡量修復軟組織、閉合創(chuàng)面、預防感染、持續(xù)換藥等；抬高患肢密切觀察損傷小腿肢體腫脹、血運情況；使用甘露醇、地奧司敏等藥物消除肢體水腫、改善肢體循環(huán)。其次，對骨折處早期有效的臨時固定，方法包括石膏外固定、跟骨牽引等。早期臨時固定具有穩(wěn)定骨折端、避免骨折端對軟組織進一步損傷、維持肢體長度、減輕肢體腫脹、緩解疼痛、便于護理等作用。同時，臨時固定后患者可適當活動患肢部分關節(jié)，有利消除肢體腫脹和改善肢體循環(huán)。第三，對患者詳細檢查、全面評估，并對患者的全身生理狀態(tài)進行調整。術前仔細全面的檢查是有效治療Pilon骨折的基礎[11]，術前需對患者進行詳細檢查、全面評估，從而了解患者對手術的耐受性、有無其他臟器損傷、有無內科基礎疾病等；同時，對患者的全身生理狀態(tài)進行調整，如控制感染、治療內科基礎疾病、改善心肺功能、調節(jié)水電解質平衡等。第四，術前要對骨折類型了解。通過X片和CT三維重建能清晰地顯示骨折的形態(tài)、移位及壓縮情況，能夠有利于臨床醫(yī)生準確地判斷骨折類型和關節(jié)面損傷的程度，有利于臨床醫(yī)生選擇適宜的手術入路和選擇合適的固定物，有利于臨床醫(yī)生判斷骨折處缺損程度等[12]。

3.2 三優(yōu)平衡原則

在Pilon骨折的手術治療中，臨床醫(yī)師主要面臨的難題是既要恢復粉碎的脛骨關節(jié)面的平整度和完整性，又要固定穩(wěn)固有效，更要保護薄弱而已損傷的軟組織，因為只有這樣才能保證骨折及軟組織順利愈合和肢體良好的功能。Blauth等[13]將Pilon骨折治療原則歸納為“3P”生物學原則，即保持（preserve）骨和軟組織的血液供應、實行（perform）關節(jié)面的解剖復位、提供（provide）踝關節(jié)早期活動的內固定。但是由于嚴重Pilon骨折存在骨折粉碎、薄弱軟組織嚴重損傷、關節(jié)面損傷嚴重等諸多問題，故臨床醫(yī)師有時很難三者完全兼顧，因此臨床醫(yī)師必須全面綜合考慮上述三者并在這三者之間找到最佳平衡點，這樣才能保證骨折和軟組織順利愈合、減少并發(fā)癥。治療組在手術治療38例患者時遵循“三優(yōu)考慮，平衡兼顧”的原則，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

3.2.1 謹慎選擇手術入路、精細操作 因為手術入路對皮膚軟組織和骨折處的血供存在直接的影響和潛在的損傷[14]，同時手術入路影響骨折處的復位和內固定的放置。因此在選擇手術入路時應綜合考慮患者的骨折類型、軟組織條件和是否利于切口愈合等因素。在選擇切口時注意以下幾點：首先，切口盡量避開皮膚挫傷處、選擇軟組織及血運豐富處，這樣可避免切口處軟組織的壞死，使得接骨板得到良好地覆蓋。如本組有一例患者小腿前內側和前外側軟組織均損傷較重，治療組只好選擇后外側切口。其次，如采用兩切口入路時，需保證二切口間至少相隔7 cm[15]。第三，手術入路必須方便關節(jié)面的重建、方便骨折的復位固定和內固定的放置，盡量用最少而小的切口進行多柱固定。第四，考慮軟組織的血管分布區(qū)域，避免損傷重要血管而影響軟組織和骨折處的血液供應，術中輕柔操作，對軟組織不要強行剝離，對骨塊有限剝離、間接復位等。

3.2.2 合理的選擇固定材料 固定物是提供骨折處的穩(wěn)定性、保障患肢功能的基礎。因Pilon骨折常伴有軟組織損傷，故在選擇固定物時必須兼顧考慮骨折、固定和軟組織情況：首先，由于Pilon骨折存在骨折的復雜性，故手術時單一的固定往往無法很好的解決關節(jié)面重建及有效維持骨折的穩(wěn)定性。故應將鋼板、外支架、克氏針、可吸收釘?shù)榷嘀亟Y合使用。其次，考慮固定材料的適配性。如解剖型鋼板固定治療Pilon骨折可以達到一個相對堅強的固定，避免制動造成踝關節(jié)僵硬，但由于其手術需要大面積暴露，對創(chuàng)面周圍軟組織及骨折端血供影響較大，故要求患肢有良好的軟組織條件，否則術后易造成皮膚壞死、創(chuàng)面閉合困難、內固定物及骨質外露等。而外固定支架技術無需對軟組織大面積剝離且無皮下內置物，對局部軟組織干擾少而降低軟組織并發(fā)癥，但外固定支架需超踝關節(jié)長時間固定，不利于踝關節(jié)早期功能鍛練，而且可能出現(xiàn)一些如外支架釘松動、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥[16]。因此，必須根據(jù)骨折類型、軟組織情況等綜合考慮固定材料的適配性，否則會引起醫(yī)源性并發(fā)癥而導致治療失敗。第三，堅強固定是骨折處的穩(wěn)定性的保證。如因軟組織條件差時而無法使用解剖鋼板，只能使用克氏針、可吸收釘、螺釘?shù)裙潭〞r，必需加用外支架、石膏等外固定，從而保證固定強度。

總之，在治療嚴重Pilon骨折運用“早期損傷控制原則；三優(yōu)考慮平衡兼顧原則”，即在治療早期運用“損傷控制原則”恢復機體和局部軟組織正常的生理狀況以利手術治療；在手術治療時，必須遵守“三優(yōu)考慮，平衡兼顧”的原則，以利骨折及軟組織的愈合和肢體功能的恢復,可減少并發(fā)癥的發(fā)生、恢復關節(jié)解剖復位、確保骨折和軟組織愈合、重獲良好的關節(jié)功能。

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（本文編輯 李新剛）

Clinical observation of damage control and delayed operation in the treatment of severe Pilon fracture

ZHOU Rong,ZHOU Tao,NI Hui-yu,QIN Bu-ping
(Department of Orthopaedics,Haimen People’s Hospital,Haimen,Jiangsu 226100,China)

Pilon fracture; Damage control; Delayed operation

R683

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周 榮（1972－），男，江蘇海門人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨與關節(jié)創(chuàng)傷。