王 睿，楊 誠，鐘培聯(lián)(.南京市大廠醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京，0044； 東莞莞城人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 東莞，53000)

B超引導(dǎo)下應(yīng)用瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石（附32例報告）

王 睿1，楊 誠2，鐘培聯(lián)2
(1.南京市大廠醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京，210044；2 東莞莞城人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 東莞，523000)

目的探討B(tài)超引導(dǎo)下應(yīng)用瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性結(jié)石的療效與安全性。方法選擇我院2010年10月～2012年10月32例復(fù)雜性結(jié)石患者，均采用應(yīng)用瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)在B超引導(dǎo)下操作，觀察患者結(jié)石清除率、腎盂梗阻解除率、平均手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果一期清除率80.0%,二期清除率為92.8%,三期清除率100%。腎盂梗阻解除率100%，平均手術(shù)時間（90.5±33.5）min。術(shù)中同時并發(fā)胸腔和腹腔積液1例，術(shù)后1例患者發(fā)熱，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%。經(jīng)相關(guān)處理及抗生素治療后痊愈，隨訪3～6個月，無1例結(jié)石復(fù)發(fā)、腎功能喪失及腎周積液。結(jié)論B超引導(dǎo)下應(yīng)用瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、高效的特點，是復(fù)雜性腎結(jié)石患者治療的首選。

B超；瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)；復(fù)雜性腎結(jié)石；療效；安全性

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是一種治療尿路結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段，它屬于一種腔內(nèi)碎石，借助腎鏡將體內(nèi)結(jié)石取出。由于創(chuàng)傷小，無需開腹等優(yōu)點，自應(yīng)用以來，受到患者的好評，目前90%以上的腎結(jié)石患者都采用此方法[1-2]。瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)是基于前三代EMS碎石清石系統(tǒng)并進行了改進，最主要特點的是微側(cè)孔防堵塞的結(jié)構(gòu)與中空超聲探頭特殊設(shè)計，使吸管阻塞的發(fā)生率大幅度降低，并減小熱力產(chǎn)生，可保證系統(tǒng)的長時間有效運作。本院32例復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用此系統(tǒng)治療后效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年10月～2012年10月32例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，其中男19例，女13例，年齡27～79歲，平均年齡（50.5±23.5）歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組32例患者中21例表現(xiàn)為不同程度的患側(cè)腰部疼痛，11例患者無明顯臨床癥狀，于健康體檢診斷，其中9例患者經(jīng)體處碎石無效。超聲檢查顯示雙側(cè)4例、左側(cè)13例、右側(cè)15例；完全性鹿角形結(jié)石4例，部分性鹿角形結(jié)石10例，多發(fā)性結(jié)石17例，孤立腎合并結(jié)石1例。32例患者中輕度腎積水8例，中度腎積水13例，重度腎積水3例伴腎功能不全5例。KUB測量結(jié)石直徑為2.5～6.5 cm。實驗室檢查尿素氮（BUN）9.09～16.1 mmol/L；肌酐138～376 μmol/L。術(shù)前常規(guī)行KUB+IVU及CT檢查，了解腎臟結(jié)構(gòu)變化。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)設(shè)備 瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)；邁瑞DP7700型超聲診斷儀；WoIf20.8經(jīng)皮腎鏡、8/9.8輸尿管鏡；LY2.2液壓灌注泵。

1.3.2 手術(shù)方法 本組32例患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，先截石體位，膀胱鏡或輸尿管鏡下逆行插入F5-6輸尿管導(dǎo)管至腎盂后留置導(dǎo)尿。換轉(zhuǎn)體位為俯臥位，超聲掃描11肋間肩胛下線（或12肋緣下）至腋后線范圍，對腎臟結(jié)石進行準確定位，確定腎臟的大小、位置及結(jié)石構(gòu)成情況，B超引導(dǎo)下選擇合適的穿刺部位，穿刺點考慮以取盡結(jié)石為目的，多穿刺腎后組中盞。助手由留置的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入無菌生理鹽水，充盈擴張集合系統(tǒng)，對于無腎積水的患者可造成人工腎積水。用18G腎穿刺針穿刺目標腎盞，有尿液溢出后置入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，用尖刀切開穿刺處，筋膜擴張器沿導(dǎo)絲逐級擴張穿刺通道，從F8開始，以2遞進，擴張至F16，置入輸尿管鏡觀察通道正確，進入集合系統(tǒng)，再擴張至F22。置入腎鏡連接瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)碎石，氣壓彈道頻率設(shè)定為10～12HZ，超聲能量設(shè)置為80%～90%，根據(jù)患者結(jié)石情況，必要時增加碎石通道，其中雙通道3例。結(jié)石清除干凈后退鏡，沿導(dǎo)絲留置F4.8-F6雙J管，F(xiàn)18-20腎造瘺管。術(shù)后3～5dKUB復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況，本組患者中5例于術(shù)后7d行二期手術(shù)碎石清石，1例術(shù)后1月體處沖點擊波碎石，無大塊結(jié)石殘留拔除腎造瘺管，1～2月拔除雙J管。

1.4 觀察指標

觀察患者結(jié)石清除率、腎盂梗阻解除率、平均手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組32例患者術(shù)后3～5 d KUB復(fù)查結(jié)果顯示，25例結(jié)石清除干凈，一期清除率80.0%；7例于術(shù)后8 d行二期手術(shù)碎石清石，4例清除干凈，二期清除率為92.8%；3例術(shù)后1月行體處沖點波碎石后清除，三期清除率100%。腎盂梗阻解除率100%；平均手術(shù)時間（90.5±33.5）min；術(shù)中同時并發(fā)胸腔、腹腔積液及腎周積液1例，術(shù)中B超定位抽吸胸、腹腔積液，術(shù)后抗炎、脫水等治療，第5天復(fù)查B超腎周積液吸收，第7天行二期手術(shù)碎石清石；術(shù)后患者高熱1例，經(jīng)抗生素治療后痊愈。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石的標準是指直徑＞25 mm結(jié)石，鹿角形結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石，也包括患腎有解剖及功能異常致取石困難的結(jié)石[3]。復(fù)雜性腎結(jié)石的治療一直是泌尿外科的一個難題，傳統(tǒng)開放手術(shù)難以一次取盡，且手術(shù)難道大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)最早于上世紀九十年代應(yīng)用于臨床，其治療原理是將能量轉(zhuǎn)化成機械能，可擊碎大塊的腔內(nèi)結(jié)石，然后用生理鹽水沖洗或用取石鉗反復(fù)鉗取將結(jié)石取出[4-5]，由于該手術(shù)方式對患者損傷較少，因此術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥成為了治療效果的主要評價指標[6]。而且碎石后反復(fù)鉗取與沖洗會延長手術(shù)時間，增加術(shù)中的出血量，擊碎結(jié)石可釋放細菌致熱源，隨沖洗液吸收進入血液循環(huán)，引起發(fā)熱、菌血癥，嚴重的患者甚至可出現(xiàn)感染性休克。

瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)最主要的是特點微側(cè)孔防堵塞的結(jié)構(gòu)與中空超聲探頭特殊設(shè)計，有效降低吸管阻塞發(fā)生率和減少熱力產(chǎn)生，保證系統(tǒng)的長時間有效運作。術(shù)中負壓吸引一方面可保持腎臟集合系統(tǒng)的負壓和低壓，吸引結(jié)石與超聲碎石產(chǎn)生的熱量，另一方面可減少沖洗液外滲至腎周，避免灌洗液吸收綜合征的發(fā)生及高壓水流對腎功能的損害。超聲碎石吸附功能還可以清理膿液減少全身感染的機會[2]。從本組32例患者的治療效果顯示，患者一期、二期、三期的清除率分別為80.0%、92.88%、100%。腎盂梗阻解除率100%；平均手術(shù)時間（90.5±33.5）min。術(shù)中同時并發(fā)胸腔、腹腔積液及腎周積液1例，術(shù)中B超定位抽吸胸、腹腔積液，術(shù)后抗炎、脫水等治療，第5天復(fù)查B超腎周積液吸收，第7天行二期手術(shù)碎石清石；術(shù)后患者高熱1例，經(jīng)抗生素治療后痊愈，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%；隨訪3～6個月，無1例結(jié)石復(fù)發(fā)、腎功能喪失及腎周積液。結(jié)果提示B超引導(dǎo)下應(yīng)用瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果顯著。

通過對32例患者的診治，得到以下體會：（1）術(shù)前仔細閱讀KUB+IVU及CT片，了解腎臟結(jié)構(gòu)，評估穿刺進針的位置、方向、角度及深度；（2）穿刺前制造“人工腎積水”，穿刺進針在B超實時監(jiān)視下沿預(yù)定穿刺路線進入腎集合系統(tǒng)，提高穿刺的準確率、成功率；（3）理想的經(jīng)皮腎工作通道應(yīng)當與腎臟距離最短，盡可能地達到較多腎盞，盡量減少腎鏡盲區(qū)，最大限度地處理結(jié)石。盡可能從后組中下腎盞進入，可以顧及上、中、下盞結(jié)石，對碎石操作較為方便，可提高結(jié)石清除率[7]；（4）置入斑馬導(dǎo)絲的軟頭如不能進入輸尿管內(nèi)，則盡可能保留較長的長度，使其在腎盂或擴張腎盞內(nèi)達10 cm[8]，以免通道丟失；為防止術(shù)中操作時通道迷失，可采用“雙導(dǎo)絲”法，即筋膜擴張器沿導(dǎo)絲逐級擴張至F16，置入輸尿管鏡觀察通道正確時，再置入一根導(dǎo)絲，沿一根導(dǎo)絲擴張至F22，另一根導(dǎo)絲備用；或通過輸尿管導(dǎo)管注射亞甲藍?？蓪ぜ皝G失的通道，否則需重新穿刺；穿刺擴張應(yīng)遵循“寧淺勿深”的原則[9]；（5）中-重度腎積水患者，操作熟練者可以減少擴張次數(shù)，從F8-F16-F22，縮短手術(shù)時間；重度腎積水，積水減退后，患腎塌陷、變形，腎盂輸尿管連接部尋找有一定困難，通過輸尿管導(dǎo)管注射亞甲藍可幫助尋找；（6）F22大通道直徑，具有視野大，沖洗快，低壓灌注等優(yōu)點，并沒有明顯增加腎臟損傷的風(fēng)險[10]；（7）術(shù)中出現(xiàn)血壓不穩(wěn)，氧飽和度下降，患者胸悶、呼吸困難，暫停手術(shù)，改仰臥位，B超探查胸腹腔，若有積液B超定位抽吸胸、腹腔積液，改二期手術(shù)，必要是行胸腔閉式引流；（8）腎造瘺管宜選擇F20，術(shù)后夾閉腎造瘺管2 h，便于壓迫止血。

綜上所述，B超引導(dǎo)下瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)同時具有負壓吸附功能，在粉碎的同時吸引碎石及組織周圍的出血凝塊，對于隱藏于腎盞內(nèi)的小結(jié)石也可一并吸出，大大提高了結(jié)石清除效果，同時可保持手術(shù)野清晰，減少對周圍組織的損傷，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代手術(shù)安全、高效、人性化的特點，是復(fù)雜性腎結(jié)石患者治療的首選方法。

[1]Stephan Seklehner,Melissa A. Laudano,Bilal Chughtai,et al. Trends in the Utilization of Percutaneous and Open Nephrolithotomy in the Treatment of Renal Calculi[J]. Journal of Endourology. 2013,27(8):984-988.

[2]李建興,牛亦龍,田溪泉,等.經(jīng)皮腎鏡氣壓碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)的安全性及療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,28(7):1 975-1 977.

[3]劉小兵,吳天鵬,占習(xí)雙,等.復(fù)雜性腎結(jié)石治療方法的比較[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(8):589-592.

[4]李 遜,曾國華,袁堅,等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石20年經(jīng)驗[J].北京大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版,2004,16(21):124-126.

[5]Cho HJ,Lee JY,Kim SW,et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi: is multi-tract approach ok?[J]. Can J Urol,2012,19(4):6 360-6 365.

[6]劉建和,李炯明,陳 戩,等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)灌洗液吸收綜合征4例報告[J].云南醫(yī)藥,2008,29(4):421-423.

[7]單熾唱.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療上尿路結(jié)石中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2002,18(6):566-567.

[8]李 敏,李春生,熊飛龍,等.B超引導(dǎo)下EMS四代碎石清石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石經(jīng)驗體會(附78例報告)[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2012,20(4):149-150.

[9]夏術(shù)階.微創(chuàng)泌尿外科學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2006:89-92.

[10]曾國華,李 遜,何朝輝,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)和傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對腎皮質(zhì)損傷的比較[J].中華實踐外科雜志,2004,21(12):1 551-1 552.

（本文編輯 李新剛）

Treatment of Complex Renal Calculi Using Fourth Generation Swiss LithoClast Master Guided by B-typeultrasonicinspection (report of 32 cases)

WANG Rui1,YANG Cheng2,ZHONG Pei-lian2
(1.Urinary surgery,Dachang Hospital of Nanjing,Jiangsu Province,210044,China;2 Urinary surgery,Guancheng People’s Hospital,Guangdong Province,523000,China)

ObjectiveTo investigate treatment effect and security of complex renal calculi using fourth generation Swiss LithoClast Master guided by B-typeultrasonicinspection.Methods32 cases of complex renal calculi were treated in our hospital from Oct. 2010 to Oct. 2012 using fourth generation Swiss LithoClast Master guided by B-typeultrasonicinspection, Stone clearance rate, renal pelvis obstruction rate, average operation time and postoperative complications were observated.ResultsThe first phase of the clearance rate was 80.0%,the second phase was 92.8%,and the third phase was 100%. Renal pelvis obstruction rate was 100%. Average operation time was (90.5±33.5) min. Intraoperative pleural and peritoneal effusions had one case,while postoperative fever had one case. Complication rate was 6.25% After correlation processing and antibiotic treatment,,patient were recovered and followed up for 3 to 6 months,but no case of stone recurrence, loss of kidney function and perirenal effusion was found.ConclusionComplex renal calculi using fourth generation Swiss LithoClast Master guided by B-typeultrasonicinspection is minimally invasive, safe, and efficient.It is the first choice to treat complex renal calculi patients.

B-typeultrasonicinspection;Swiss LithoClast Master;Complex renal calculi;Treatment effect;Security

R692.4

－－

王 睿（1966－），男，安徽六安人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿系結(jié)石及腫瘤。