梅春麗，李全英（解放軍第323醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710054）

股靜脈穿刺置管在重癥腦血管病患者中的臨床應(yīng)用

梅春麗，李全英
（解放軍第323醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710054）

目的探討股靜脈穿刺置管技術(shù)及護(hù)理在重癥腦血管?。⊿CVD）患者中的臨床應(yīng)用。方法對(duì)2011年5月以來(lái)對(duì)我科收治的50例SCVD患者使用了股靜脈穿刺置管技術(shù)。結(jié)果50例股靜脈穿刺置管患者，一次穿刺成功率98%，置管時(shí)間8～60 d，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論股靜脈穿刺置管為SCVD患者的臨床救治、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸入及靜脈穿刺困難患者建立了有效的靜脈通道，減輕了周圍靜脈損傷，減少了穿刺次數(shù)，提高了護(hù)士的工作效率。

股靜脈穿刺置管；重癥腦血管病患者

重癥腦血管?。⊿erious cerebral vascular disease，SCVD）是神經(jīng)內(nèi)科較為常見(jiàn)的診療對(duì)象，它是在腦血管疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)感染、昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1-2]。深靜脈穿刺置管作為重癥監(jiān)護(hù)中常用的操作技術(shù)之一，是急危重患者進(jìn)行快速擴(kuò)容、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等最有效的途徑之一[3]。我科對(duì)2011年5月～2012年5月收治的50例SCVD患者行股靜脈穿刺置管取得滿意效果，現(xiàn)將臨床應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2011年5月～2012年5月應(yīng)用股靜脈置管的SCVD患者共50例，其中男29例，女21例，年齡55～75歲，留置深靜脈置管時(shí)間8～60 d，平均36 d，均采用股靜脈置管。

1.2 置管對(duì)象的選擇

（1）危重?fù)尵鹊幕颊?（2）正在使用機(jī)械通氣的SCVD患者;（3）需長(zhǎng)期靜脈藥物的治療而周圍靜脈已無(wú)法利用的SCVD患者;（4）需經(jīng)深靜脈進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)治療的SCVD患者；（5）需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的SCVD患者。

1.3 置管材料

采用舒貝康公司生產(chǎn)的一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管（型號(hào)為CF-ABC 7F r2ⅹ20 cm），采用Seldinger技術(shù)置管，均為針外管即外導(dǎo)管穿刺針。

1.4 置管方法

全部采用股靜脈通路，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臂部稍墊高，穿刺側(cè)大腿稍外展，與身體長(zhǎng)軸成45。。消毒鋪巾，局部麻醉。穿刺點(diǎn)位于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點(diǎn)下方2～3 cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm，進(jìn)針點(diǎn)皮膚用尖刀戳一小口達(dá)皮下，將連接注射器的外套管穿刺針經(jīng)皮膚小切口刺入與皮膚成30?！?5。角，注射器保持適當(dāng)負(fù)壓，沿股動(dòng)脈平行進(jìn)針，穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘，前進(jìn)至回抽注射器見(jiàn)靜脈血，繼續(xù)進(jìn)針2～3 mm，用8.5 F或14 G導(dǎo)管針連接注射器依次穿入，到達(dá)股靜脈，固定針體推入J形導(dǎo)線至少5 cm，拔出穿刺針，沿導(dǎo)線置入導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，用3M透明敷料固定好套管，連接輸液器或中心靜脈壓監(jiān)測(cè)裝置。

2 護(hù)理

2.1 置管前護(hù)理

（1）由于SCVD患者無(wú)行為能力，家屬對(duì)股靜脈置管術(shù)缺乏了解，護(hù)士必須對(duì)患者家屬耐心細(xì)致地進(jìn)行講解，介紹類似患者置管的成功案例，使其了解進(jìn)行股靜脈穿刺置管的目的、必要性、置管過(guò)程、操作后的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者家屬的緊張情緒，取得理解和支持。（2）請(qǐng)患者家屬簽署《深靜脈穿刺置管術(shù)協(xié)議書(shū)》，為穿刺操作的合理性提供依據(jù)。

2.2 置管中護(hù)理

（1）必須掌握穿刺部位解剖及毗鄰，避免誤穿入股動(dòng)脈，用左手食指觸摸有搏動(dòng)處為股動(dòng)脈，按壓固定，在食指內(nèi)側(cè)進(jìn)針，即可達(dá)股靜脈。（2）穿刺時(shí)需繃緊靜脈遠(yuǎn)側(cè)的皮膚。（3）穿刺中不可垂直插入進(jìn)針，因?yàn)楣伸o脈的直徑不足1.5 cm，若垂直進(jìn)針易透穿血管而失誤。（4）穿刺時(shí)應(yīng)避開(kāi)沿股靜脈的腹股溝部淋巴結(jié)，以免穿刺失敗和增加患者痛苦。（5）注射器的針?biāo)ㄉ形椿爻椋r紅的血液即溢入針管說(shuō)明已注入到股動(dòng)脈內(nèi)，應(yīng)立即撥出針頭, 并要按壓片刻進(jìn)行止血。（6）穿刺完成后拔針時(shí)，要用力按壓局部片刻，以減少血腫發(fā)生。嚴(yán)格無(wú)菌，正確的操作方法，加強(qiáng)看護(hù)、合理使用抗生素，加強(qiáng)深靜脈置管護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，能大大延長(zhǎng)深靜脈置管時(shí)間。

2.3 置管后護(hù)理

（1）置管后要經(jīng)常巡視患者：SCVD患者皮膚彈性差，皮下脂肪少，導(dǎo)管易于滑動(dòng)，且常常有無(wú)意識(shí)自行拔管現(xiàn)象，因此護(hù)士要加強(qiáng)巡視，對(duì)于神志不清的患者應(yīng)給予必要的約束，以免抓摸時(shí)把導(dǎo)管拔出，要注意觀察導(dǎo)管刻度，及時(shí)判斷導(dǎo)管有無(wú)滑脫。（2）嚴(yán)密觀察病情，注意患者生命體征變化：輸擴(kuò)血管藥時(shí)，注意觀察血壓的變化；輸溶栓藥物時(shí)觀察神智變化及有無(wú)出血癥狀；輸高滲液體時(shí)在穿刺前先輸?shù)葷B溶液，穿刺成功后再換高滲溶液，以免造成皮下瘀血。（3）穿刺點(diǎn)及其周圍的皮膚用0.5%碘伏消毒，防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行入血；每日輸液前后應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)周圍及沿靜脈走向有無(wú)出現(xiàn)紅腫，滲血、異常分泌物等現(xiàn)象；棉質(zhì)敷料需隔日換藥一次，必須待干燥后才覆蓋敷料，避免敷料潮濕易松，以減少感染的發(fā)生，平時(shí)敷料有污染或松動(dòng)應(yīng)及時(shí)更換。（4）注意觀察深靜脈導(dǎo)管有無(wú)扭曲，受壓、脫出，肝素帽有無(wú)松動(dòng)，脫落等，嚴(yán)防空氣塞等并發(fā)癥的發(fā)生。（5）輸液前用0.9%氯化鈉注射液沖管后再行輸液，輸液后用肝素稀釋液（125 U/mL）5 mL 經(jīng)肝素帽注入，正壓封管，然后用無(wú)菌紗布包裹固定。王世英等報(bào)道肝素稀釋液封管引起過(guò)敏1例[4]，應(yīng)密切觀察稀釋肝素液封管后的反應(yīng)。（6）在安排輸液順序的時(shí)候，將抗生素類藥物在封管前靜脈滴注，這樣可大大減少感染的機(jī)會(huì)。（7）部分SCVD患者需長(zhǎng)期輸注脂肪乳、蛋白等藥物，要經(jīng)常觀察患者輸液流速，保持滴速50滴/min（特殊藥物除外），若發(fā)現(xiàn)流速明顯減慢，應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理，防止形成導(dǎo)管堵塞。（8）股靜脈置管拔管后立即以創(chuàng)可貼覆蓋針眼處，并壓迫5～10 min，觀察局部無(wú)出血為止。

3 結(jié)果

50例S C V D患者中1次穿刺成功置管49例（98%），置管時(shí)間8～60 d，平均36 d。置管成功后，36例患者中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）在-1～6 cmH2O，存在尿少、心率快、血壓低等血容量不足的表現(xiàn)，快速擴(kuò)容后CVP上升至7.6～10 cmH2O。7例患者CVP19～33 cmH2O，予監(jiān)測(cè)并利尿后，使之控制在13～15 cmH2O。45例腸外營(yíng)養(yǎng)患者利用靜脈置管長(zhǎng)期治療。置管期間2例患者神志不清自行將管拔出, 其余患者未發(fā)生靜脈炎、空氣栓塞、導(dǎo)管脫出及導(dǎo)管源性感染現(xiàn)象，達(dá)到治療目的，出院時(shí)拔管。拔管后剪下導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)，50例SCVD患者留置深靜脈置管均未發(fā)生感染，滿足臨床要求。

4 討論

SCVD是指可能危及患者生命的腦血管病，是神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的工作重點(diǎn)，此類患者發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速，由于大腦供血障礙，造成高顱壓、腦水腫、腦疝，導(dǎo)致患者神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)紊亂，在短期內(nèi)影響心、腎、肺等各臟器功能，使患者出現(xiàn)多器官功能障礙[5-6]，對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。SCVD患者的救治關(guān)鍵在于能否及時(shí)有效的降低顱內(nèi)高壓[7]，臨床工作中以快速輸入甘露醇最為常用，而SCVD患者大多存在動(dòng)脈硬化、血管彈性差、周圍循環(huán)差等情況，外周血管穿刺非常困難，又常因反復(fù)穿刺造成周圍靜脈的嚴(yán)重破壞。本組50 例SCVD患者通過(guò)采用股靜脈置管方法迅速建立了靜脈通道，在治療過(guò)程中既達(dá)到了及時(shí)用藥，又有效保護(hù)了患者的周圍靜脈血管，保證了治療和搶救的順利進(jìn)行，也減輕了患者的痛苦。同時(shí)由于甘露醇藥物刺激性強(qiáng)，以往我們采用頭皮鋼針或外周靜脈留置針，雖然操作簡(jiǎn)單，但長(zhǎng)期輸注可引起局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)性反應(yīng)[8]，導(dǎo)致輸液處腫脹甚至皮膚壞死；又常因患者體位或針頭位置的改變引起滴注速度減慢, 達(dá)不到快速靜注的作用，不但無(wú)法發(fā)揮藥物效果，反而加重腦水腫。我科自采用股靜脈置管以來(lái)，液體流速可達(dá)558 mL/h，能使甘露醇等藥物快速滴入，保證了藥物的療效，提高了護(hù)理工作質(zhì)量。

50例SCVD患者均選用股靜脈穿刺，原因在于由于病情危重，SCVD患者在搶救時(shí)多采用了氣管切開(kāi)，如采用頸內(nèi)靜脈穿刺置管，則穿刺部位與切開(kāi)部位相距太近，易被痰液污染；同時(shí)頸部神經(jīng)血管豐富，易發(fā)生血腫壓迫氣管引起窒息，故未采用該部位置管。鎖骨下靜脈穿刺置管因穿刺時(shí)易誤傷肺尖造成氣胸也未采用。股靜脈由于管腔粗大，位置固定, 操作相對(duì)安全，并發(fā)癥少，護(hù)理簡(jiǎn)單，是初步開(kāi)展深靜脈穿刺置管術(shù)的首選。程吉才[9]通過(guò)對(duì)頸內(nèi)靜脈和股靜脈兩種置管術(shù)應(yīng)用情況比較得出：股靜脈置管術(shù)的一針穿刺成功率較頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)高, 插管完成時(shí)間短、誤穿動(dòng)脈率低、風(fēng)險(xiǎn)低。我科通過(guò)對(duì)50例SCVD患者行股靜脈穿刺置管證實(shí)，股靜脈穿刺置管可在短時(shí)間內(nèi)迅速建立維持時(shí)間較長(zhǎng)的靜脈通路，特別適用于休克衰竭狀態(tài)及淺靜脈穿刺困難時(shí)搶救，是護(hù)士進(jìn)行深靜脈穿刺的理想選擇。

由于SCVD患者多并發(fā)心功能損害，也是SCVD致死的主要原因之一，我科通過(guò)股靜脈穿刺置管對(duì)50例SCVD患者進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，其中36例患者CVP在-1～6 cmH2O，存在尿少、心率快、血壓低等血容量不足的表現(xiàn)，快速擴(kuò)容后CVP上升至7.6～10 cmH2O；7例患者CVP19～33 cmH2O，予監(jiān)測(cè)并利尿后，使之控制在13～15 cmH2O。同時(shí)通過(guò)對(duì)50例SCVD患者的CVP監(jiān)測(cè)，我們能夠及時(shí)了解患者液體平衡及心功能狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心功能損害，首先控制液體入量以減輕心臟負(fù)荷，同時(shí)針對(duì)心肌缺血、心律失?；蛘咝墓δ芩ソ叩炔煌∏椴扇∠鄳?yīng)的對(duì)癥藥物治療，有效緩解了患者病情、降低了死亡率。

此外，SCVD患者經(jīng)常處于高代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)及支持治療相當(dāng)重要，許多患者由于多種原因如氣管切開(kāi)、胃腸道病變，不能經(jīng)胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)支持，而靜脈營(yíng)養(yǎng)液外周輸注大多有靜脈刺激的不良反應(yīng)，我們通過(guò)對(duì)45例SCVD患者采用經(jīng)股靜脈導(dǎo)管輸注高熱卡、高密度液體進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，有效改善了SCVD患者的營(yíng)養(yǎng)、免疫狀態(tài)，保護(hù)了外周靜脈，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)了患者康復(fù)。

SCVD發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速，病情危重，實(shí)施正規(guī)系統(tǒng)的治療和良好的護(hù)理措施在挽救患者的生命、降低致殘率方面有著十分重要的意義，我科通過(guò)對(duì)50例SCVD患者采用股靜脈穿刺置管證實(shí)，股靜脈穿刺置管作為一種簡(jiǎn)便有效的臨床護(hù)理技術(shù)，具有給藥迅速、保留時(shí)間長(zhǎng)、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點(diǎn)，在迅速擴(kuò)容、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP、了解心功能、指導(dǎo)臨床治療和輸液及進(jìn)行長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持等方面起到了不可估量的作用，股靜脈穿刺置管有效地提高了SCVD患者的搶救成功率，避免了反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，提高了護(hù)理質(zhì)量，是值得推廣的好方法。

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（本文編輯 李新剛）

Clinical application of femoral vein puncture tube in the patients with severe cerebrovascular disease

MEI Chun-li,LI Quan-ying
(Department of Endocrinology,No. 323 Hospital of PLA,Xi’an,Shanxi 710054,China)

ObjectiveTo investigate the shares venipuncture catheter technology and care in critically ill patients with cerebrovascular disease clinical application.MethodsSince May 2011, our department treated 50 patients with severe cerebrovascular disease patients using the femoral vein cannulation.Resultsof 50 cases of femoral vein puncture tube patients, a success rate of 98%, catheterization time of 8 to 60 days, and no serious complications.Conclusionfemoral vein cannulation for severe clinical treatment of patients with cerebrovascular disease, central venous pressure monitoring, intravenous nutrition input venipuncture difficult patients to establish intravenous access, reduce peripheral venous injury, reducing the number of puncture and improve nurses work efficiency.

Shares vein catheterization; Severe in patients with cerebrovascular disease

R472

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梅春麗（1979－），女，本科，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作。