馬善治，劉渝松

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶400010）

·老中醫(yī)經(jīng)驗·

—郭劍華治療筋傷案右前臂周圍神經(jīng)損傷

馬善治，劉渝松

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶400010）

劉某，男，9歲零2個月，2010年8月30日初診。平素體健，1個月前睡覺時不慎從床上跌下，當時并無明顯外傷疼痛，（無哭鬧），此后右手寫字無力，書寫不工整，但未告知家長。20天前發(fā)現(xiàn)右手腕無法主動伸直，右手握物不穩(wěn)，在重慶市兒科醫(yī)院就診，經(jīng)EMG診斷為右正中神經(jīng)、橈神經(jīng)不全性損傷。給予醋酸潑尼松5mg、地巴唑10mg、小兒賴氨酸-B12合劑10mL口服，三磷酸胞苷二鈉20mg（1周量）肌注，用藥后無明顯改善。此后在渝北區(qū)某醫(yī)院接受針灸治療，經(jīng)治后自覺握拳力量有所恢復，但仍不能主動背伸腕部、手指。右腕、手指呈低垂狀，不能主動背伸腕關節(jié)、手指，握物時右手較左手軟弱無力，無疼痛、麻木、抽搐，右肘、肩功能正常，大便微結，小便較黃。查神清，發(fā)育良好，面色紅潤，舌淡紅多津苔微黃，右脈細澀，左脈平和有力。右肩、肘、腕、指無壓痛、放射痛，右肩、肘功能正常，前臂旋前、旋后功能左右對稱。右腕、指呈低垂位，腕、拇指、其余四指主動背伸功能缺失，拇指外展功能明顯減退。拇指對指功能基本正常。左右前臂感覺功能對稱正常。右手諸指甲床較左側略顯瘀黯，甲床回血較左側減弱。EMG：①右側正中神經(jīng)感覺傳導功能異常，SNAP缺失；②右側橈神經(jīng)SNAP及F波未引出，其余神經(jīng)各項檢測無異常發(fā)現(xiàn)。CR提示未見右上肢骨折、脫位。診斷為右正中神經(jīng)、橈神經(jīng)不全性損傷。為經(jīng)絡受損、瘀血內(nèi)阻所致。治當活血通絡。用針灸、推拿、電腦中頻電刺激、被動及主動功能訓練治療，15天為一療程，每療程間休息2日。①針灸：上午刺曲澤、內(nèi)關、尺澤、魚際、曲池、合谷、臑會、消濼，平補平瀉，得氣后用電針鋸齒波刺激20min，刺激時見手指有較明顯背伸運動為度，點刺諸井穴出血1～2滴。下午艾盒灸，循手陽明經(jīng)走行溫灸30min。日1次。②推拿：以捏、拿、點、推法，在患兒能承受力量下刺激上臂、前臂20min，牽拉、被動伸直諸指，日1次。③電腦中頻電：下午待溫

灸后，電擊分別置于曲池、陽池、曲澤、大陵，鋸齒波刺激20min，日1次。④主動功能鍛煉：以握拳、捏物、書寫、俯臥撐為主。⑤被動功能鍛煉（家長完成）：以被動背伸腕指關節(jié)為主，睡覺時伸直位腕、指固定。二診（9月10日）：右拇指外展力量較前略有恢復，食指、中指背伸力量略改善，拇指仍不能背伸。右手諸指甲床色澤較往日略顯潤澤，但仍較左側偏黯，繼續(xù)前方案治療。三診（9月17日）：右手2-5指背伸肌力有所恢復，拇指可見輕微背伸活動，拇指外展力量略有改善。繼續(xù)前方案治療。四診（9月29日）：拇指及其余四指背伸功能有明顯改善，但伸腕功能仍差，諸指甲床色澤較潤紅，甲床回血與左側基本對稱。周圍神經(jīng)的恢復從遠心端向近心端發(fā)展，其伸指功能的改善說明橈神經(jīng)有部分恢復；其次小兒生性貪玩怕苦，在治療外時間段其家長應多監(jiān)督指導患兒加強主動及被動功能鍛煉。停止井穴刺血，其余治療同前。五診（10月24日）：右手指伸直功能較入院時明顯改善，右腕背伸功能好轉(zhuǎn)，能主動背伸接近水平位，握拳力量明顯改善，持物穩(wěn)定。近日患兒夜汗較多，飲食略減，夢中少量流涎，舌淡苔白，脈濡。乃多針耗氣，脾胃略顯不足。減少針刺刺激量，以見手指輕微背伸為度。予VitB120.2mg行手三里、合谷穴位注射，每穴各0.2mL，隔日1次。另予五味異功散加味3劑。六診（10月27日）：服藥后夜間汗出停止，飲食如常。續(xù)前治療。七診（11月2日）：右腕在屈指狀態(tài)下能主動背伸30°，背伸肌力達到4級，伸指狀態(tài)能主動背伸至0度（與前臂縱向立線水平），拇指背伸功能基本正常；握拳有力，能握緊1kg握力器，持物穩(wěn)定。說明正中、橈神經(jīng)功能有較明顯恢復。出院，門診繼續(xù)VitB12穴位注射，每周2次。八診（11月20日）：右腕在伸指狀態(tài)下能主動背伸30°，背伸肌力5級，拇指及其余四指伸指功能正常，握拳力量正常，能握緊2kg握力器。停止治療，繼續(xù)加強功能鍛煉。

按：周圍神經(jīng)損傷多屬中醫(yī)“痿證”范疇。患兒平素體健，發(fā)育良好。因睡覺時不慎跌仆床下，右上肢可疑外傷，致經(jīng)絡損傷、瘀血內(nèi)生。《素問·痹論篇》曰：“痹，或痛，或不痛，或不仁……，其不痛、不仁者，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁?！苯?jīng)絡受損則“神明”無通道控制肢節(jié)功能，故右腕、指功能受限。

《靈樞·陰陽二十五人》曰：“按其寸口人迎，以調(diào)陰陽，切循其經(jīng)絡之凝澀……凝澀者，致氣以溫之血和乃止。其結絡者，脈結血不和，決之乃行……必明于經(jīng)隧，乃能持之。”左脈平和說明素體安康，右脈細澀、右手諸指甲床淤滯則為經(jīng)脈瘀阻損傷，故當先通其瘀、決其結，“陽明者，……主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也”，取陽明經(jīng)曲池、合谷以補氣血、通瘀滯。“肺主氣，朝百脈”，取尺澤、魚際以益氣活血?！鞍j者，心主之脈也”，能代君行令，取曲澤、內(nèi)關以開竅通脈?！吧訇栔鞴恰?，手少陽經(jīng)正好與橈神經(jīng)走行相似，故可通絡活血。上肢諸穴皆能治療上肢痹阻之病，合用能活血、通絡、開竅。研究表明，電針能增加神經(jīng)血流量，改善神經(jīng)缺血缺氧，增加神經(jīng)內(nèi)毛細血管密度，促進微血管增長，改善神經(jīng)突觸前腎上腺素能反應，從而減輕神經(jīng)病變引起的臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導功能。井穴位于肢體末端，周圍神經(jīng)分布最多，通過刺血能增強刺激量達到開竅目的，同時也有瘀去新生功效，但刺血應有度，“見變則止”，否則會徒傷好血。艾灸能溫潤活血、疏經(jīng)通絡，并且能溫養(yǎng)氣血減輕針刺傷血之弊。推拿和電針治療都能改善神經(jīng)肌肉的結構、代謝和功能失調(diào)狀態(tài)。有報道指出“且在對肌肉酶代謝的恢復上，推拿優(yōu)于電針”，推拿中揉捏、提彈和局部穴位強刺激揉手法以及電針都對局部肌肉有很強的興奮作用，這種作用對調(diào)節(jié)局部微循環(huán)功能，促進肌肉組織的代謝和改善組織營養(yǎng)狀態(tài)都非常有利。主動及被動功能鍛煉能積極預防肌肉萎縮、肌腱攣縮，改善血循，使患兒逐漸向康復發(fā)展。

小兒乃“稚陰稚陽”之體，形體尚未充實，長時間針刺容易傷氣耗血，影響脾胃，以五味異功散健脾徐徐收之，后以營養(yǎng)神經(jīng)藥物穴位注射、加強功能鍛煉，彰顯其效。

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2013-04-27