史安 常蕓 陳娟

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院心胸血管外科，江蘇 南京210006）

頸動(dòng)脈狹窄主要原因是頸總動(dòng)脈分叉處或顱內(nèi)動(dòng)脈起始處動(dòng)脈粥樣硬化[1]，即頸動(dòng)脈壁形成斑塊，當(dāng)這些斑塊增大或破裂時(shí)，就會(huì)造成頸動(dòng)脈狹窄或栓塞，使遠(yuǎn)端灌注壓下降，導(dǎo)致低灌注性腦梗死。動(dòng)脈粥樣硬化所致的頸動(dòng)脈狹窄多見(jiàn)于中、老年人，常伴存著多種心血管危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Carotid endarteretomy，CEA）作為治療頸動(dòng)脈硬化狹窄，預(yù)防腦中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，已經(jīng)被歐美等國(guó)家大規(guī)模的臨床試驗(yàn)所肯定[2]?，F(xiàn)將我科2007年5月～2012年5月成功實(shí)施61例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者的圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組61例患者，男50例，女11例，年齡40～75歲，平均57.5歲。均存在中重度頸動(dòng)脈狹窄，行計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）明確狹窄程度達(dá)50%～95%。雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄11例，單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄50例。本組患者中，合并有腦梗塞15例，2型糖尿病34例，高血壓49例，20例患者有短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作，表現(xiàn)為一過(guò)性的知覺(jué)喪失、失語(yǔ)、視物不清、眩暈、單側(cè)肢體偏癱等，42例患者有吸煙史。

1.2 手術(shù)方法 61例患者均在全麻下手術(shù)，暴露頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈，全身肝素化后，常規(guī)行頸內(nèi)動(dòng)脈末端測(cè)壓，若末端壓＞50mmHg，則直接阻斷行手術(shù)；若末端壓＜50mmHg，則使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管后再行手術(shù)治療，依次阻斷上述動(dòng)脈，根據(jù)CTA或DSA顯示狹窄部位行頸總動(dòng)脈及（或）頸內(nèi)動(dòng)脈切開(kāi)，剝脫動(dòng)脈內(nèi)膜，常規(guī)行補(bǔ)片成形縫合血管。術(shù)后均放置皮下引流管。11例雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者均分階段進(jìn)行了雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。

1.3 結(jié)果 61例患者均痊愈出院，術(shù)后多普勒超聲檢查全部患者頸動(dòng)脈血流量明顯增加，腦血流明顯改善。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 血壓的監(jiān)測(cè) 合并高血壓者，若術(shù)前不能穩(wěn)定的控制血壓，術(shù)后易出現(xiàn)傷口縫合處出血、皮下血腫，同時(shí)可致腦過(guò)度灌注或顱內(nèi)出血。因此，術(shù)前控制血壓尤為重要。常規(guī)給予口服降壓藥物，監(jiān)測(cè)血壓，2次／d，必要時(shí)需測(cè)量雙上肢血壓對(duì)比，掌握患者血壓波動(dòng)范圍。本組患者中，有2例患者術(shù)前口服降壓藥物后血壓仍舊控制不佳，最高達(dá)170／98mmHg，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油通過(guò)微量注射泵給藥后，血壓波動(dòng)在130～140／70～80mmHg，順利接受手術(shù)。

2.1.2 血糖的控制 有糖尿病史的患者，嚴(yán)格控制血糖接近正常范圍。監(jiān)測(cè)三餐前后及睡前血糖，給予胰島素皮下注射，對(duì)于血糖仍舊控制不佳的請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診給予持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）治療。本組患者中，有10例患者術(shù)前術(shù)后均應(yīng)用了CSII使血糖控制在理想范圍，安全度過(guò)圍術(shù)期。

2.1.3 心臟功能的評(píng)估 頸動(dòng)脈疾患具有全身血管疾病的典型表現(xiàn)，而且手術(shù)是在全麻下進(jìn)行，因此術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行心臟功能評(píng)估，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)行心電圖，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)行核素心肌顯像檢查、冠狀動(dòng)脈CTA或者冠狀動(dòng)脈造影檢查，以排除心臟方面手術(shù)禁忌癥和高危因素，增加手術(shù)安全性。本組患者中，有3例患者術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影檢查提示冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，圍術(shù)期發(fā)生心梗風(fēng)險(xiǎn)大，故先予以冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，再擇期行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，除了頸動(dòng)脈的血管影像學(xué)檢查和心臟方面檢查之外，還包括全胸片，血常規(guī)，凝血常規(guī)，大生化，血型等。術(shù)前一天皮膚準(zhǔn)備，告知患者術(shù)前12h禁食，4h禁水。術(shù)前晚給予安定片口服，保證充足睡眠。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后常規(guī)入ICU病房進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，特別注意有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后早期高血壓非常常見(jiàn)，尤其在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)明顯，這多與壓力感受器受損及疼痛有關(guān)。目標(biāo)血壓最好控制在100～120／60～80mmHg，或者比術(shù)前基礎(chǔ)血壓低20%左右。術(shù)后早期多建議應(yīng)用靜脈降壓藥物控制血壓。本組患者應(yīng)用了硝普鈉，硝酸甘油和（或）佩爾地平，通過(guò)微量注射泵給藥，并根據(jù)患者的血壓值隨時(shí)調(diào)整藥物輸注劑量，將血壓控制在目標(biāo)值范圍，用藥期間注意觀察有無(wú)藥液外滲。

2.2.2 頸部傷口和引流管的觀察和護(hù)理 頸部血腫是術(shù)后最常發(fā)生的并發(fā)癥。由于患者術(shù)后需常規(guī)服用阿司匹林抗凝藥物，會(huì)加大血腫發(fā)生的幾率。術(shù)后早期頸部制動(dòng)。常規(guī)用1kg沙袋壓迫6h，以減少出血。術(shù)后須嚴(yán)密觀察傷口出血滲血情況，傷口周?chē)袩o(wú)腫脹，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)疼痛、呼吸困難，引流量有無(wú)進(jìn)行性增加，警惕血腫形成。如引流量＞50ml／h，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)探查傷口。一般術(shù)后24～48h拔除引流管。

2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 腦梗塞是術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)最主要的并發(fā)癥。護(hù)士需密切觀察患者的神志、精神狀態(tài)、瞳孔、肌力、語(yǔ)言和肢體活動(dòng)情況，尤其是手術(shù)對(duì)側(cè)肢體的肌力。如果病人出現(xiàn)精神異常，手術(shù)側(cè)瞳孔改變，對(duì)側(cè)肢體肌力減弱，伸舌偏斜，鼓氣不能，一旦出現(xiàn)上述異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生，考慮急性血栓形成，圍術(shù)期腦梗塞可能。腦缺血后再灌注損傷和高灌注綜合癥也是一種危險(xiǎn)的并發(fā)癥，重在預(yù)防上。如果發(fā)現(xiàn)病人血壓過(guò)高，除常規(guī)應(yīng)用降壓藥物外，還應(yīng)遵醫(yī)囑加用20%甘露醇125ml靜脈滴注，1次／8h，地塞米松靜脈推注及利尿藥物。應(yīng)用甘露醇過(guò)程中，須密切觀察患者的生命體征及出入量。

2.2.4 抗凝的護(hù)理 有效的抗凝治療可防止血栓形成，對(duì)防止頸動(dòng)脈閉塞和腦梗塞非常重要。術(shù)后一般口服阿司匹林，低分子肝素皮下注射1次／d。用藥期間，尤其注意觀察患者有無(wú)頸部血腫形成。同時(shí)注意觀察患者的穿刺部位有無(wú)皮下出血，有無(wú)牙齦出血，鼻出血等現(xiàn)象。

2.2.5 出院指導(dǎo) 由于患者大多為老年人，并且有高血壓及糖尿病病史，囑患者要進(jìn)清淡低脂飲食。告誡患者生活要有規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定，精神愉快。告知患者戒煙，減少血栓及腦血管痙攣的發(fā)生率。告訴患者在出院期間口服抗凝藥的時(shí)候，定時(shí)復(fù)查出凝血時(shí)間，教會(huì)患者自我觀察有無(wú)出血傾向。告知患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頸部血管彩超。如果在出院期間出現(xiàn)視力障礙及頭痛、頭暈癥狀及時(shí)就醫(yī)。

3 小結(jié)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)目前是被公認(rèn)為治療頸動(dòng)脈狹窄的主要方法，美國(guó)現(xiàn)每年實(shí)施手術(shù)病例將近10萬(wàn)例，此項(xiàng)手術(shù)可以有效地改善腦供血，防止腦卒中。術(shù)前術(shù)后周密、細(xì)致的觀察與護(hù)理十分重要，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，降低病殘率，提高手術(shù)療效[3]。再加上行之有效的健康指導(dǎo)，可使患者順利度過(guò)圍術(shù)期，痊愈出院。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]Schulz UG，Rothwell PM，Sex differences in carotid bifurcation anatomy and the distribution of atherosclerotic plaque[J].Stroke，2001，32（7）：1525-1533.

[2]許金珠，葉媛媛，李?lèi)?ài)花.頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（2）：131-132.

[3]冀蓁，陳淼，王珊珊.頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（9）：806-807.