經(jīng)纖支鏡支氣管支架取出術(shù)的護理

吳順琴 黃曉哲

（河南大學淮河醫(yī)院內(nèi)科，河南 開封475000）

支氣管支架置入術(shù)是治療各種原因引起的氣管狹窄，緩解呼吸困難的主要方法之一，可在一定程度上改善患者癥狀、延長患者生命、提高生活質(zhì)量，近期有效率可達100%[1-2]，支架置入以后，多數(shù)惡性腫瘤患者無需再取出支架，有少部分病例因支架移位、扭曲或斷裂、置入后不適應(yīng)或須更換帶膜支架再行支架取出術(shù)。我院2008年1月～2012年8月為12例患者進行支氣管支架取出術(shù)，均獲得成功，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者12例，男8例，女4例，年齡27～56歲，平均年齡42.6歲。其中氣管插管或切開后瘢痕形成4例，支氣管肺癌4例，支氣管結(jié)核軟骨環(huán)塌陷2例，喉癌1例，支氣管胸膜瘺1例。去除原因：支架移位4例，肉芽增生嚴重需更換帶膜支架2例，支架植入不適應(yīng)劇烈咳嗽2例，支架壓迫造成氣管黏膜糜爛、出血1例，分泌物潴留和病原微生物的寄植和生長致反復肺部感染1例，支架斷裂1例，支氣管胸膜瘺愈合后支架取出1例。支架位置：氣管內(nèi)支架4例，左主支氣管5例，右主支氣管3例。支架置入到取出的時間為置入后24h至10個月不等。支架類型：Z型不銹鋼可復用支架2例，網(wǎng)狀合金支架10例。

1.2 取出方法 12例病人均在局部表面麻醉下經(jīng)纖維支氣管鏡、異物鉗行支氣管支架取出術(shù)。具體步驟為：用2%的利多卡因5ml加0.5mg阿托品使用氧氣驅(qū)動霧化裝置霧化吸入5～10min，刺激患者咽后壁無惡心，再囑患者平臥于治療床，頭部后仰張口，經(jīng)一側(cè)鼻孔吸氧（4～5L／min），另一側(cè)鼻孔插入纖支鏡，將氣管鏡送過會厭后灌注5%的利多卡因5ml進行氣管黏膜表面麻醉，停留1～2min，讓患者有適應(yīng)過程，氣管鏡到達支架位置后，清理氣道分泌物，觀察支架具體位置、形狀、黏膜充血及肉芽增生情況，如為鎳鈦合金支架即用冰鹽水10～20ml反復沖洗，利用鎳鈦合金遇冷收縮的特點使支架回縮，易于取出；如為不銹鋼支架，可用常溫鹽水沖洗，使得局部更清晰，清洗后沿支氣管鏡活檢工作孔道置入異物鉗，調(diào)整異物鉗位置，Z型不銹鋼支架直接鉗緊支架上緣回收導絲，則支架近端收攏，兩人同時均勻地用力將氣管鏡及異物鉗拔出，則支架隨之帶出；如為網(wǎng)狀支架，最好用異物鉗鉗住遠端金屬絲向內(nèi)翻轉(zhuǎn)拉出，此法可避免近端向外提拉引起的黏膜撕脫和出血，但內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)較困難，也可以鉗夾近端直接拉出。拉出支架時，要注意動作的協(xié)調(diào)，通過內(nèi)鏡隨時觀察支架及氣道情況，異物鉗不能過分用力，避免內(nèi)膜撕脫或支架損傷內(nèi)鏡。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 常規(guī)準備 術(shù)前行X線、CT或氣管鏡檢查，了解支架大小、形狀及氣道情況，進行心電圖、血型、血常規(guī)、出凝血時間測定及傳染病常規(guī)檢查等，并且在術(shù)前3d禁用抗凝或抗血小板藥物。術(shù)前4～6h禁食禁水，術(shù)前30min肌內(nèi)注射地西泮10mg，選擇合適的纖維支氣管鏡、異物鉗、負壓吸引器、氧氣及霧化裝置、氣管插管及搶救用品，術(shù)前及術(shù)中常規(guī)用藥，如1∶1 000腎上腺素稀釋液及凝血酶溶液、冰鹽水及止疼用藥等。

2.1.2 病人評估 首先評估患者目前的病情，結(jié)合基礎(chǔ)疾病判定取出或更換支架的必要性、可行性、嚴重并發(fā)癥及后續(xù)的處理、治療方法、支架的重新選擇與置入等，與家屬做好溝通，征得家屬的同意并簽字。其次，評估患者生命體征、疼痛耐受性及心理情況。講解取出支架的操作步驟，教會患者術(shù)中的配合事項，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)護人員的應(yīng)對措施。

2.2 術(shù)中護理 患者平臥操作臺上，肩部略墊高，頭正位向后仰，給予單側(cè)鼻導管吸氧（4～5L／min）。操作中囑患者張口深呼吸，避免頭部運動及用力咳嗽，及時吸出口腔及氣道分泌物。在整個過程中，要密切觀察患者神志、呼吸、面部表情、心率、心律、血壓、血氧飽和度變化，護士可告知進展情況、詢問患者有無不適。對疼痛耐受性較差或者支架處肉芽增生嚴重者，可肌注杜冷丁。術(shù)中如有出血，可使用腎上腺素、凝血酶溶液或冰鹽水沖洗，既可止血又便于保持視野清晰。

2.3 術(shù)后護理 術(shù)后妥善安置患者于床上，備好吸引裝置。2h內(nèi)禁食、水，2h后可試飲溫開水，無嗆咳，方可進食軟質(zhì)食物，忌辛辣、刺激性食物。24h內(nèi)嚴密觀察生命體征，觀察患者痰液的量和顏色，注意并發(fā)癥。

2.4 并發(fā)癥護理

2.4.1 出血 為術(shù)后常見并發(fā)癥，患者會出現(xiàn)痰中帶血，做好痰液及出血量觀察，一般無需特殊處理，術(shù)后2～3d可消失，必要時可給予止血藥物。本組病例未見大出血患者。

2.4.2 疼痛 據(jù)我們臨床觀察，患者在支架取出術(shù)后對疼痛的感受較置入術(shù)明顯，因鉗夾及支架牽拉，特別是伴有肉芽增生的患者，氣道黏膜受損嚴重。本組術(shù)后有9例患者訴有疼痛，施以安慰、鼓勵，1例疼痛較重者給予杜冷丁50mg肌肉注射后緩解，術(shù)后3～5d疼痛可消失。

2.4.3 呼吸困難 支架取出后，氣管黏膜局部充血、水腫、痙攣及管腔塌陷，10例患者均有不同程度的呼吸困難，輕癥8例，給予吸氧或霧化吸入減輕局部水腫，嚴重的2例，給予抗炎、解痙、平喘或激素類藥物治療后暫緩解。對于支架移位、更換帶膜支架及管腔塌陷者，應(yīng)在黏膜恢復后重新放置合適支架，方可得到有效緩解。其中1例喉癌患者不同意再放，后因呼吸困難加重，行氣管切開。

2.4.4 聲音嘶啞 術(shù)中會損傷聲帶，引起水腫、聲嘶，應(yīng)向患者解釋嘶啞的原因，消除顧慮，囑患者噤聲，使用文字或手勢進行溝通。本組發(fā)生6例，4例患者均在第3天恢復，1例喉癌患者術(shù)后聲嘶明顯，嘶啞一直存在。

2.4.5 發(fā)熱 患者多表現(xiàn)為低熱，低于38℃，血象有白細胞輕度增高或正常 ，常規(guī)抗感染治療2～3d可恢復正常。術(shù)中注意無菌操作，術(shù)后保持空氣清新，減少探視，可有效預防感染。

2.4.6 咳嗽 本組8例患者出現(xiàn)刺激性咳嗽，觀察咳嗽持續(xù)時間及伴隨癥狀，可口服鎮(zhèn)咳藥物，必要時用利多卡因、普米克令舒1mg霧化吸入，降低氣道反應(yīng)性、減輕黏膜水腫。如有氣管痙攣，可加用復方異丙托溴胺霧化液2.5ml，以免劇咳引起或加重咯血。

2.4.7 再狹窄 惡性腫瘤患者多在支架取出后再度出現(xiàn)肉芽增生或瘢痕形成至氣道再狹窄，呼吸困難進行性加重。本組發(fā)生有4例，2例再重新置入支架，2例行局部冷凍或微波治療后癥狀緩解，但容易再發(fā)，只能作為姑息治療。

3 小結(jié)

我們在工作中發(fā)現(xiàn)，慎重選擇病例，充分做好術(shù)前評估，告知相關(guān)注意事項，加強術(shù)中、術(shù)后的護理和觀察，對保證支架順利取出，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，起著至關(guān)重要的作用。

參 考 文 獻

[1]張耀亭，殷建國，邱躍靈，等.鎳鈦支架治療癌性肺不張的療效評價[J].臨床肺科雜志，2001，6（2）：14-15.

[2]左萬里，仝金齋.電子支氣管鏡引導置入氣管支氣管支架治療肺癌并氣道狹窄的臨床分析[J].中國醫(yī)師進修雜志，2007，30（5）：35-36.