吳嬙

（臨沂市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東臨沂276003）

VITEK-32 506卡檢測(cè)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌可靠性分析

吳嬙

（臨沂市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東臨沂276003）

目的評(píng)價(jià)VITEK-32GNS-506藥敏卡檢測(cè)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌耐藥性的可靠性。方法用VITEK-32GNS-506藥敏卡、NCCLS推薦的篩選法、表型確證法同時(shí)對(duì)288株大腸埃希菌進(jìn)行ESBLs檢測(cè)，以表型確證法和篩選法作為對(duì)照比較結(jié)果。結(jié)果288株大腸埃希菌中，儀器法檢測(cè)出ESBLs146株，表型確證法檢測(cè)140株，篩選法檢測(cè)132株，陽(yáng)性率分別為50.7%、48.6%、45.8%。儀器法高于篩選法和表型確證法。結(jié)論VITEK-32GNS-506藥敏卡檢測(cè)ESBLs細(xì)菌耐藥性具有快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，可推薦為臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)方法。

大腸埃希菌；VITEK-32 506藥敏卡；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；耐藥性

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)是革蘭氏陰性桿菌最為常見(jiàn)的一種耐藥機(jī)制。近年來(lái)出現(xiàn)的質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶因其底物譜廣、傳播速度快、并具有多重耐藥性，可導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)院感染和社區(qū)獲得性感染。因此快速、準(zhǔn)確地檢測(cè)出ESBLs細(xì)菌對(duì)預(yù)防產(chǎn)ESBLs菌株的暴發(fā)流行以及指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素有重要意義。大腸埃希菌是腸桿菌科中最常見(jiàn)的產(chǎn)ESBLs菌之一。我院用配備了藥敏專家系統(tǒng)的VITEK-32GNS-506藥敏卡篩選產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌，同時(shí)以篩選法和表型確證法為參考方法對(duì)照結(jié)果，儀器法效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料1）菌株來(lái)源為我院2012年1月—2013年4月間從尿液、血液、分泌物、痰、前列腺液、膿液等臨床標(biāo)本中分離所得大腸埃希菌288株。其中采用VITEK-32型全自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)鑒定，采用細(xì)菌鑒定卡保存菌種，少部分菌種半固體保存。2）試劑VITEK32型全自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)GNI+、GNS-506藥敏分析卡均為法國(guó)生物梅里埃（Bio-Merieux）公司產(chǎn)品。質(zhì)控菌株：ESBLs陰性大腸埃希菌ATCC25922、ESBLs陽(yáng)性肺炎克雷伯菌購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。3）藥敏紙片和MH瓊脂。復(fù)合紙片頭孢他啶/克拉維酸（CAZ/CA）、頭孢噻肟/克拉維酸（CTX/CA），單項(xiàng)藥敏紙片和MH瓊脂均購(gòu)于英國(guó)Oxoid公司。

1.2方法

1.2.1菌株分離與鑒定由臨床血、尿、痰、膿性分泌物、腦脊液、前列腺液、引流液、胸腹水、膽汁等標(biāo)本中，按常規(guī)方法培養(yǎng)分離的純菌以及用半固體保存下來(lái)的純菌用VITEK32GNI+鑒定卡鑒定到種。

1.2.2儀器檢測(cè)ESBLs：GNS-506卡通過(guò)測(cè)定頭孢他啶、頭孢噻肟?jī)煞N抗生素與酶抑制劑克拉維酸的聯(lián)合制劑，與單純頭孢他啶、頭孢噻肟的最低抑菌濃度（MIC）值之比≥4時(shí)判定為ESBLs陽(yáng)性。

1.2.3 ESBLs表型確證法在MH瓊脂平皿上按NCCLS標(biāo)準(zhǔn)方法接種待測(cè)菌，并貼上頭孢他啶（CAZ 30ug/片）、頭孢他啶/克拉維酸（CAZ/CA 30μg/10μg片）和頭孢噻肟（CTX 30μg/片）、頭孢噻肟/克拉維酸（CTX/CA 30μg/10μg片）兩對(duì)紙片，經(jīng)35℃溫育16～18 h后觀察。結(jié)果判定按NCCLS(2002年版)推薦標(biāo)準(zhǔn)，兩對(duì)紙片中任何一對(duì)的抑菌圈直徑之差≥5mm，可確認(rèn)產(chǎn)ESBLs菌株[1]。

1.2.4篩選法頭孢泊肟、頭孢他啶、氨曲南、頭孢曲松、頭孢噻肟5種抗生素作初步篩選，接種方法及判定標(biāo)準(zhǔn)按NCCLS推薦的方法[1]。

2結(jié)果

2.1 288株大腸埃希菌中儀器法檢測(cè)ESBLs陽(yáng)性者146株，陽(yáng)性率50.7%；表型確證法檢測(cè)ESBLs陽(yáng)性者140株，陽(yáng)性率48.6%；篩選法檢測(cè)ESBLs陽(yáng)性者132株，陽(yáng)性率45.8%。

2.2大腸埃希菌中ESBLs陽(yáng)性菌與ESBLs陰性菌對(duì)VITEK32 GNS-506卡上的抗菌藥物耐藥性比較如下：奧格門(mén)丁ESBLs+100%，ESBLs-37.3%；氨芐西林ESBLs+100%，ESBLs-81.3%；頭孢噻吩ESBLs+94.0%，ESBLs-37.3%；頭孢西丁ESBLs+31.6%，ESBLs-10.8%；頭孢噻肟ESBLs+89.5%，ESBLs-7.8%；頭孢他啶ESBLs+67.9%，ESBLs-6.7%；奈替米星ESBLs+39.9%，ESBLs-5.9%；氨曲南ESBLs+40.6%，ESBLs-6.7%；妥布霉素ESBLs+70.5%，ESBLs-27.9%；慶大霉素ESBLs+53.7%,ESBLs-11.9%；奈啶酸ESBLs+98.8%, ESBLs-37.6%；呋喃妥因ESBLs+97.7%,ESBLs-20.1%；培氟沙星ESBLs+58.2%,ESBLs-38.8%；復(fù)方SMZ ESBLs+67.1%,ESBLs-4.1%，亞胺培南均為0。

2.3 ESBLs檢出率三種方法檢測(cè)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的平均陽(yáng)性率48.3%，儀器法陽(yáng)性率50.7%,高于NCCLs表型確證法和篩選法。在耐三代頭孢菌素陰性菌中，66%大腸埃希菌在產(chǎn)ESBLs菌中，12株大腸埃希菌同時(shí)對(duì)頭孢噻肟和頭孢他啶敏感，分別占同類敏感的4.06%及4.8%。

2.4體外抗菌作用比較亞胺培南對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌表現(xiàn)出很強(qiáng)的抗菌作用，奈替米星、頭孢西丁對(duì)產(chǎn)生ESBLs大腸埃希氏菌有較好的抗菌作用，而其它氨基糖苷類及氟喹諾酮類抗菌藥物則呈現(xiàn)出交叉耐藥。ESBLs陽(yáng)性菌株耐藥性明顯高于ESBLs陰性菌株。

3討論

ESBLs是一種新的β-內(nèi)酰胺酶，主要存在于革蘭氏陰性桿菌中，以腸桿菌科細(xì)菌為主。1983在西德首先發(fā)現(xiàn)了質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs（SHV-2）[2]，1985年法國(guó)首次報(bào)道了產(chǎn)ESBLs菌株引起醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行，并迅速傳播到其他醫(yī)院，從此，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的流行在世界各地被廣泛報(bào)道。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的產(chǎn)酶基因（特別是存在于質(zhì)粒中的基因）可在種間或?qū)匍g廣泛傳播，引起更多的細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs，從而引起醫(yī)院內(nèi)感染的暴發(fā)流行，產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科的耐藥問(wèn)題已成為全球最重要的耐藥問(wèn)題之一。大腸埃希菌是腸桿菌科中重要的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌，近年來(lái)ESBLs陽(yáng)性率逐年升高[3-4]，ESBLs陽(yáng)性菌株的耐藥率明顯高于非ESBLs陰性菌株，且具有多重耐藥性[5]。因此，快速、準(zhǔn)確地檢測(cè)出產(chǎn)ESBLs菌株，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素，對(duì)預(yù)防和控制院內(nèi)感染和暴發(fā)流行有極其重要的意義。

VITEK GNS-506卡選用NCCLS最新MIC標(biāo)準(zhǔn)，并配備了特殊的藥敏專家系統(tǒng)，提高了檢測(cè)結(jié)果的可靠性，對(duì)ESBLs檢出率高于表型確證法和篩選法，且用時(shí)短，僅需6～8 h。據(jù)Saneders等報(bào)道VITEK儀器法對(duì)ESBLs的檢出率高達(dá)99.5%,特異性100%[6]，而且操作簡(jiǎn)便、結(jié)果準(zhǔn)確、陽(yáng)性率高，使用一個(gè)藥敏試驗(yàn)卡可同時(shí)發(fā)出ESBLs結(jié)果和藥敏試驗(yàn)報(bào)告，可作為大中型醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法。確證法和篩選法為NCCLs推薦的方法，與儀器法對(duì)照陽(yáng)性率較低，用時(shí)較長(zhǎng)，需24 h；但因其操作簡(jiǎn)便，不受實(shí)驗(yàn)條件限制，各類實(shí)驗(yàn)室容易普及。用多重PCR同時(shí)檢出多重耐藥的技術(shù)，在常規(guī)細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室尚難普遍應(yīng)用。為防止ESBLs的漏檢，除建立室內(nèi)質(zhì)控外，應(yīng)從以下幾個(gè)方面查找原因：所選藥物非所測(cè)ESBLs的合適藥物；高產(chǎn)ESBLs菌株克拉維酸抑制劑在數(shù)量上的相對(duì)不足；克拉維酸對(duì)某些ESBLs抑制作用較差；ESBLs菌株同時(shí)有其他耐藥機(jī)制，如產(chǎn)AmpC酶和膜通透性改變等。

產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)亞胺培南或西司他丁、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦敏感性高,對(duì)第1～3代頭孢菌素耐藥率極高，對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類等存在交叉耐藥。頭孢噻肟或克拉維酸對(duì)檢出的大腸埃希菌100%敏感，頭孢他啶或克拉維酸100%敏感；頭孢噻肟耐藥率89.5%,頭孢他啶耐藥率67.9%。我院頭孢噻肟和頭孢噻肟或克拉維酸檢出ESBLs陽(yáng)性率高于頭孢他啶和頭孢他啶或克拉維酸。

ESBLs是三代頭孢菌素應(yīng)用的產(chǎn)物，近年出現(xiàn)的質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs，能水解頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松等三代頭孢及氨曲南等單酰類抗生素的β-內(nèi)酰胺環(huán)，給臨床治療造成極大困難。NCCLS建議：臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該報(bào)告所有產(chǎn)ESBLs菌株為耐全部青霉素、頭孢菌素和氨曲南的菌株。因此，一旦確定為產(chǎn)ESBLs菌株，應(yīng)避免使用青霉素類及1～3代頭孢菌素類抗菌藥物[7]。

對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株，目前最敏感的抗生素為碳青霉烯類，本實(shí)驗(yàn)室未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南耐藥菌株。亞胺培南的高抗菌素菌活性和低耐藥突變選擇能力已被多項(xiàng)研究證實(shí),亞胺培南是治療產(chǎn)ESBLs菌株的首選藥物[8]。另外，臨床耐藥菌株常以多種機(jī)制并存：如細(xì)菌產(chǎn)酶同時(shí)伴有外膜蛋白改變或主動(dòng)泵出藥物；與抗生素結(jié)合靶位改變；產(chǎn)ESBLs同時(shí)產(chǎn)Ampc酶；產(chǎn)TEM-1或SHV-1同時(shí)產(chǎn)ESBLs；一株菌能產(chǎn)幾種ESBLs；GyrA突變和攜帶整合子[9]，因而耐藥表型錯(cuò)綜復(fù)雜。

總之產(chǎn)ESBLs菌株的出現(xiàn)，并在世界范圍內(nèi)流行，且使醫(yī)院感染復(fù)雜化，使治療更艱難，這些都給臨床工作者提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)及時(shí)有效地檢測(cè)出ESBLs菌株，指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，盡量控制三代頭孢菌素的使用，考慮以其他含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥物替代三代頭孢作常規(guī)治療。

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Detecting Extend-spectrum Blactam ases Strains of Escherichia Coil by Vitek-32

W u Qiang
(People’sHospitalofLinyi,Linyi276003,Shandong)

Ob jectiveTo evaluate production of Escherichia coilproducing extend spectrum B-lactamases(ESBLs) which infected disease and drug resistance of ESBLs-producing straining.M ethods288 strains isolates from clinical infections specimenswere tested by the presence of ESBLs by the VITEK-32 ESBL detection testand NCCLS performed standards for Antimicrobialsusceptibility testing initialscreen testand phenotypic confirmatory test.Resu lts50.7%Positive(146/288)was found to be ESBLs by Vitek-32.The positive rate of initial screen testwas 48.6%(140/288).The positive rate of phenotypic confirmatory testwas 45.8%(132/288).ConclusionsIt is important specimens thatwere tested by the presence of ESBLs by the VITEK-32 GNS-506.ESBL detection test to select the proper and rapidmethod to detectESBLs in time.Im ipenem were sensitive of themostB-lactamasesantibiotics.

Escherichia coil;Vitek-32GNS-506;Extend-spectrumβ-latamases;Drug-resistance

R446.19

：A

：1008-4118（2013）03-0007-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.03.03

2013-05-13