薄通文

(莒南縣人民醫(yī)院外二科,山東莒南276600)

股骨粗隆間骨折治療進展

薄通文

(莒南縣人民醫(yī)院外二科,山東莒南276600)

股骨粗隆間骨折;髓內固定；髓外固定

股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，由于患者通常高齡、基礎疾病多，保守牽引治療易引起各種并發(fā)癥。因此，內固定和患者的早期活動已成為股骨粗隆間骨折的標準治療方法[1]。目前內固定治療方案可以分為髓外固定和髓內固定,在何種情況下使用何種內固定治療存在較大臨床爭議,眾多學者做了大量研究,就股骨粗隆間骨折手術治療現(xiàn)狀綜述如下。

1髓外固定

髓外固定包括動力髖螺釘（DHS）、動力髁螺釘(DCS),股骨近端解剖鋼板，LISS倒打等。

1.1動力髖螺釘（DHS）DHS曾是股骨粗隆間骨折治療的金標準,堅強固定，滑動加壓，但該系統(tǒng)為偏心固定,力臂較長,抗旋轉能力弱,對于骨質疏松的患者，把持力不行，容易出現(xiàn)主螺釘切割股骨頭而形成髖內翻畸形。術前評估發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間外側壁出現(xiàn)骨折或有骨折風險傾向，DHS固定是不恰當?shù)摹，F(xiàn)大多數(shù)學者認同DHS僅限用于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折[2]。

1.2動力髁螺釘(DCS)DCS是20世紀70年代末最早推薦應用于股骨遠端的髁間骨折,并由AO學派首先倡導用于股骨轉子間骨折。DCS由鋼板部、動力加壓拉力螺釘、加壓鎖釘三部分組成，鋼板部固定外側皮質,主要分擔張應力；負重時粗螺釘可沿筒滑動,具有靜力性和動力性加壓作用，符合髖部的生物力學要求。相對DHS而言,DCS有其明顯的優(yōu)點,可用于股骨轉子間各型骨折,尤其對于傳統(tǒng)DHS難以固定的反轉子間骨折。

1.3股骨近端解剖鋼板近年來廣泛用于股骨粗隆間骨折的治療，按股骨近端解剖特點設計，貼附性好，術中不需要再次塑形，既能保證大粗隆部冠狀面的骨折復位固定，又能復位固定小粗隆，滿足粗隆間粉碎性骨折內固定的要求，降低了股骨頭的血供破壞。允許復位與插釘時出現(xiàn)的小誤差，操作過程簡便，但對不穩(wěn)定型骨折,尤其是內側皮質缺損、粉碎或移位的骨折固定不牢。對股骨大轉子、股骨上段大塊粉碎及冠狀位骨折固定困難,甚至內固定失敗。

1.4 LISS倒打是上世紀末AO研究中心設計的一種新型微創(chuàng)內固定系統(tǒng)。目前僅有用于股骨遠端和脛骨近端兩種。股骨粗隆間骨折一般使用對側股骨遠端LISS板倒打固定。股骨粗隆間骨折的老年患者多合并骨質疏松,內側結構多粉碎損傷,而易導致一部分內固定物失效,包括螺釘松動、鋼板斷裂以及骨折再移位和螺釘?shù)陌纬龅?。鎖定螺釘和鎖定板構成的鎖定裝置使其對骨折端達到牢固的一體式固定,起到一個外固定支架內移固定的作用,不僅能維持頸干角,防止髖內翻,而且避免了螺釘?shù)陌纬?、斷釘和鋼板斷裂[3];近端多枚螺釘散向打入股骨頸部，起到有效的固定作用,更適合骨質疏松的老年患者[4]。鋼板與骨膜間點狀接觸，無需過多剝離骨膜，保護了骨膜的血運。操作簡單易行,出血少,手術風險小。因為穩(wěn)定的內固定，允許早期的不負重功能鍛煉,可有效避免產生關節(jié)僵硬及其他全身并發(fā)癥的可能。不足是目前還沒有專用于股骨近端的LISS鋼板,需要取對側股骨遠端鋼板倒置后使用。

2髓內固定

髓內固定包括Gamma釘，PFN、PFNA及Inter Tan等。

2.1 Gamma釘Gamma釘屬于中心固定，力臂縮短，更符合力學傳導，通過髓內釘和拉力螺釘?shù)慕Y合[5],使Gamma釘具有良好的抗旋轉能力,它能更好地傳遞應力,通過遠端自鎖釘固定髓內釘,可防止骨折端移位及髓內釘旋轉。骨折不必強求解剖復位，且手術切口表淺，不損傷股外側肌，所以Gamma釘相對于DHS治療來說，在手術時間、出血量、術后并發(fā)癥和愈合時間等諸多方面都大大降低；但Gamma釘易造成加壓螺釘切割股骨頭，抗旋轉能力不足，導致髖內翻畸形等并發(fā)癥。

2.2 PFN PFN是在Gamma釘?shù)幕A上改良設計的，克服了其缺陷：1)主釘近端的兩枚螺釘變細，減少了拉力螺釘對股骨頸的切割力。2)髓內主釘?shù)耐夥菫?°，符合股骨近端的解剖形態(tài)，使PFN的進釘點外移，使操作更方便，損傷更小。3)近端可植入兩枚拉力螺釘進入股骨頭，進一步增加了抗旋轉能力，分散了螺釘?shù)膽?，大大降低了拉力螺釘切割和斷釘?shù)陌l(fā)生率。4)遠端兩個鎖釘孔分別為圓形和橢圓形，以便自由選擇動態(tài)及靜態(tài)鎖定。5)遠端直徑較小，減少了應力集中，而且遠端鎖釘螺栓距釘尾較遠，從而能有效預防股骨干骨折的發(fā)生[6]。

2.3 PFNA PFNA是國際內固定學會(AO/ASIF)在PFN的基礎上改良研發(fā)的一種新型髓內固定系統(tǒng)。PFNA以一枚螺旋刀片取代兩枚螺釘，通過打入，起到填壓骨質，減少骨量丟失，且近端螺旋刀片與主釘?shù)逆i定結構，使螺旋刀片增強穩(wěn)定性，并通過填壓骨質，增強了螺旋刀片的骨質的錨合力，具有更強的防旋轉和抗塌陷能力。手術操作簡便，時間短，出血少[7]。對老年骨質疏松病人尤其適用，但對其遠期療效，有待臨床進一步觀察。

2.4 Inter Tan Inter Tan是目前最新一代的髓內釘固定系統(tǒng)，通過一組組合螺釘[8]發(fā)揮如下優(yōu)點：1）主釘近端的4°外翻角使大轉子頂點成為手術入路；遠端獨特的發(fā)夾分叉開槽設計,能有效降低遠端應力，防止發(fā)生應力性骨折，減少術后下肢疼痛。2）防旋刀片能良好的保持骨折復位。3）獨創(chuàng)的聯(lián)合拉力組合釘,上方是拉力螺釘,在下方擰入加壓螺釘時，通過螺紋間的咬合將旋轉力轉化為軸向加壓力，帶動拉力螺釘移動,產生骨折間的線形加壓。這種設計既能得到最小的股骨頸錯位，又可避免肢體負重時骨折端的過分吸收。Inter Tan適應征廣泛，創(chuàng)傷小，愈合率高,并發(fā)癥少，但對其長遠期療效的評價，有待進一步觀察。另外此內固定材料的費用昂貴,使得在臨床運用中受到了限制。

總之，股骨粗隆間骨折的手術方式及內固定物在不斷地發(fā)展和創(chuàng)新，骨科醫(yī)師應根據(jù)骨折類型，移位情況、內固定物特點及患者的全身狀況，選擇最合適的治療方法。隨著對股骨粗隆間骨折的深入研究和醫(yī)學材料的創(chuàng)新研發(fā)，在不久的將來，可能會有操作更簡便、手術風險更小、并發(fā)癥更少的治療方法應用于臨床。

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R658.3

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：1008-4118（2013）03-0082-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.03.38

2013-06-25