孫文功，劉德海，孟慶澤，李 鵬

普通腹腔鏡手術(shù)由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，目前盡管已在泌尿外科廣泛開展，但仍存在不足。單孔腹腔鏡則因其更小的創(chuàng)傷和更佳的美容效果越來越受到重視。2009￣12—2011￣12筆者所在科采用自制單孔多通道設(shè)備，應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡器械完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)16例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例。男9例，女7例。年齡23～39歲，平均31歲。其中腎囊腫7例，左側(cè)4例，右側(cè)3例，囊腫位于腎臟偏前內(nèi)側(cè)2例，囊腫位于腎臟偏后外側(cè)5例，最大直徑5.2～8.6 cm，術(shù)前均行B超及CT確診。無功能腎3例，2例為左側(cè)腎積水致無功能腎，1例為左側(cè)萎縮無功能腎，對側(cè)腎功能均正常。雙側(cè)精索靜脈曲張6例，2例既往曾行腹股溝或腹膜后精索靜脈結(jié)扎手術(shù)后復(fù)發(fā)。彩色多普勒超聲檢查報告精索內(nèi)靜脈內(nèi)徑2.3～3.5 mm，平均2.8 mm，伴血液返流，排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。

1.2 設(shè)備與器械 自制單孔多通道設(shè)備，系2環(huán)1套法自制的單孔多通道套管，由7號無菌手套及2個彈性膠環(huán)組成。10 mm 30°普通腹腔鏡及普通腹腔鏡手術(shù)器械：Olympus腹腔鏡攝像系統(tǒng)，強生超聲刀；自制標(biāo)本袋。

1.3 手術(shù)方法 本組16例患者均在全麻后取健側(cè)50～70°臥位，取臍下緣正中弧形切口，長約2～3 cm，開放式入腹，探查腹膜無粘連后，直視下置入自制的單孔多通道設(shè)備，內(nèi)環(huán)置入腹腔內(nèi)，外環(huán)置于皮膚外，向外提拉手套，將內(nèi)環(huán)和外環(huán)分別緊貼于腹膜切口和皮膚切口，使切口密閉不漏氣，建立單孔操作通道。氣腹壓維持在12～16 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。從手套中指所連接的金屬套管處置入腹腔鏡，拇指及小指套管置入手術(shù)器械。手術(shù)方法同普通腹腔鏡手術(shù)。

1.3.1 腎囊腫去頂術(shù)7例 沿Toldt線切開腹膜，將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)游離，切開腎周筋膜，游離腎周脂肪，顯露腎臟，找到囊腫。充分游離囊腫后切開囊壁，吸凈囊夜，超聲刀或電溝切除囊腫壁并取出，徹底止血，置入腹腔引流管經(jīng)臍部切口引出。

1.3.2 無功能腎切除術(shù)3例 沿Toldt線切開腹膜，將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)游離，切開腎周筋膜，游離腎臟，于腎門處顯露腎動脈及腎靜脈，用Hem-o-lok鉗夾切斷腎動靜脈，于腎下極處用Hem-o-lok或鈦夾鉗夾切斷輸尿管。切除腎臟裝入自制標(biāo)本袋內(nèi)，退出自制的單孔多通道套管后經(jīng)臍部切口取出。置入腹腔引流管經(jīng)臍部切口引出。

1.3.3 精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)6例 分別于兩側(cè)內(nèi)環(huán)口上方約4 cm處縱形剪開精索表面的后腹膜約1.5 cm，分離鉗游離精索血管，4例行保留睪丸動脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，以鈦夾或絲線單純結(jié)扎精索內(nèi)靜脈。2例行精索血管集束結(jié)扎。

2 結(jié)果

本組16例均在經(jīng)臍自制單孔多通道下采用常規(guī)腹腔鏡器械順利完成手術(shù)，無周圍臟器損傷、大出血、切口延遲愈合、臍疝等并發(fā)癥發(fā)生。腎囊腫去頂術(shù)手術(shù)時間65～105 min，平均86 min，出血量20～50 ml，平均24 ml。無功能腎切除術(shù)手術(shù)時間3例分別為105、146、132 min，出血量分別為60、65、80 ml。精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)時間35～65 min，平均46 min，出血量 10～22 ml，平均 12 ml。 患者術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后1～2 d腸道通氣并下地活動，術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流管，術(shù)后5～7 d出院。術(shù)后隨訪3～6個月，手術(shù)療效滿意，復(fù)查B超及CT報告腎囊腫消失，無功能腎切除術(shù)后無異常。彩色多普勒超聲檢查報告精索內(nèi)靜脈內(nèi)徑正常，無血液返流。臍部切口愈合佳，臍部由于皺褶遮蓋，切口瘢痕隱蔽不易發(fā)現(xiàn)，美容效果滿意。

3 討論

普通腹腔鏡手術(shù)由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，目前已在泌尿外科廣泛開展，普通腹腔鏡手術(shù)通過三個通道進(jìn)行手術(shù)，仍存在一定不足，如微創(chuàng)化程度不夠、術(shù)后瘢痕明顯等。單孔腹腔鏡則因其更小的創(chuàng)傷和更佳的美容效果越來越受到重視，并于2008年被國際單孔腹腔鏡手術(shù)協(xié)會正式命名[1]。目前單孔腹腔鏡手術(shù)主要采用經(jīng)臍入路，稱為ENOTES技術(shù)，我國學(xué)者張旭等[2]于2009年報道了2例經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎切除手術(shù)滿意。單孔腹腔鏡手術(shù)在保證療效的前提下，其美容效果較普通腹腔鏡明顯提高，由于臍部皺襞的自然遮蓋，術(shù)后切口美容效果更佳。

單孔腹腔鏡手術(shù)中單孔多通道的制作是手術(shù)成功的前提。筆者采用臍下緣切口，長約2～3 cm，切開腹直肌前鞘及腹膜，置入2環(huán)1套法自制的單孔設(shè)備，它由無菌手套及2個膠環(huán)組成，都是臨床常用的手術(shù)器材，價格低廉，制作方法簡單，器械進(jìn)出通暢，手術(shù)操作難度較進(jìn)口單孔器械并未增加，能夠完成一般的中小手術(shù)。較進(jìn)口的Triport通道性價比更高，更適合我國國情，便于廣泛應(yīng)用。也有學(xué)者采用2個Trocar經(jīng)臍直接穿刺建立類似單孔通道進(jìn)行手術(shù)，但尚需增加恥骨上輔助通道才能順利完成手術(shù)[3]。

單孔腹腔鏡由于視角變小，視野受限，立體感缺失，以及腔鏡和手術(shù)器械都從同一孔道進(jìn)入腹腔，器械操作空間小，容易發(fā)生相互碰撞，用傳統(tǒng)的手術(shù)器械操作時碰撞會更明顯，術(shù)中切開、分離等操作相對困難，手術(shù)難度增大,使得單孔腹腔鏡手術(shù)時間延長[4]，需要術(shù)者有較高的手術(shù)技巧。初期開展手術(shù)，主要選擇一些相對簡單的手術(shù)，如精索靜脈曲張、腎囊腫等，盡量選擇體態(tài)偏瘦和左側(cè)病變的患者，減少肝臟、下腔靜脈以及過多脂肪對手術(shù)的干擾和影響，以逐步積累手術(shù)經(jīng)驗，增加熟練程度。本組16例術(shù)中均應(yīng)用常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)器械，全部順利完成了手術(shù)。對于較復(fù)雜的手術(shù)，有學(xué)者報道應(yīng)用遠(yuǎn)端可彎曲腹腔鏡，配合應(yīng)用可彎曲或帶活動關(guān)節(jié)的操作器械，可明顯降低手術(shù)難度[5]。但因器械昂貴，難以在基層醫(yī)院應(yīng)用。

通過本組16例經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，筆者認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有良好的手術(shù)療效，術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀隱蔽，術(shù)后隨訪效果滿意。筆者體會：①單孔多通道的建立：采取臍下開放式入腹可避免副損傷，直視下置入單孔設(shè)備，建立的單孔多通道更安全可靠；②術(shù)中體位：采用健側(cè)50～70°臥位，使腹腔臟器移向健側(cè)，可以增加操作空間，減少對手術(shù)的干擾，更便于手術(shù)操作；③術(shù)者的手術(shù)技巧：熟練掌握常規(guī)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)是開展單孔腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)；初期有針對性的選擇病種簡單體態(tài)偏廋的患者，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，熟練程度和手術(shù)技巧的提高，手術(shù)時間可以逐漸縮短；④術(shù)中持鏡助手的默契配合：持鏡助手既要良好顯露視野，又要盡量減少器械間的碰撞；在視野良好的情況下，可將鏡體適當(dāng)遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域，以減少鏡體和手術(shù)器械之間的碰撞機會；⑤臍部切口美容效果更佳：臍部切口術(shù)后予以分層縫合，有效避免了臍疝及腹壁切口血腫；臍部由于皺褶遮蓋，切口瘢痕隱蔽不易發(fā)現(xiàn)，術(shù)后切口美容效果較普通腹腔鏡術(shù)后明顯提高，美容效果更佳；⑥對于體型肥胖、身材較高的患者或需縫合重建的復(fù)雜手術(shù)，E-NOTES手術(shù)操作較困難，應(yīng)結(jié)合術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗慎重選擇。

總之，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)療效相同，手術(shù)安全可行。單孔腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，由于臍部皺襞的自然遮蓋，切口美容效果更佳。目前單孔腹腔鏡手術(shù)難度相對較高，手術(shù)時間較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)稍長，但隨著手術(shù)經(jīng)驗的提高和手術(shù)器械的改進(jìn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)將會得到更進(jìn)一步的推廣。

[1]Romanelli JR,Earle DB.Single-port laparoscopic surgery：an overview[J].Surg Endosc,2009,23（14）:1419-1427.

[2]張 旭，馬 鑫，朱 捷，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎切除術(shù)2例報告[J]. 臨床泌尿外科雜志，2009，24（8）：569-571.

[3] 鄒曉峰，張國璽，袁源湖，等.恥骨上輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用價值[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（7）：481-484.

[4]孫穎浩，那彥群.單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科發(fā)展中的難題和對策[J]. 中華泌尿外科雜志，2011，32（2）：77-78.

[5]Rodriguez AR，Hakky T，Spiess PE.Laparoendoscopic single site retroperitoneal partial nephrectomy:a novel concept[J].Int Braz J Urol，2011，37（2）:136-137.