劉 鋒，劉 浩

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院內(nèi)經(jīng)教研室，四川 成都 610075；2.川北醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637000）

淺談“脈癥不應(yīng)”與“獨處藏奸”

劉 鋒1，劉 浩2

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院內(nèi)經(jīng)教研室，四川 成都 610075；2.川北醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637000）

臨床實踐中，經(jīng)常見到“脈”與“癥”看似不相一致的情況，為辨證論治增加了難度，因此“脈癥不應(yīng)”值得探討。

1 脈癥不應(yīng)

很多中醫(yī)著作中對脈象主病的論述多采用某脈主某病、主某癥或主某證的形式，基本上形成了脈象的系列和病癥的系列對應(yīng)關(guān)系。比如熱證見數(shù)脈，寒證見遲脈等。但臨床之中很多情況下脈與癥不相符合，即“脈癥不應(yīng)”。張景岳在《景岳全書·脈神章》中詳細闡述“脈癥不應(yīng)”的問題：“凡內(nèi)出不足之證，忌見陽脈，如浮、洪、數(shù)、實之類是也；外入有余之病，忌見陰脈，如沉、細、微、弱之類是也。如此之脈，最不易治。”又曰：“凡有余之病，脈宜有力有神，如微、澀、細、弱而不應(yīng)手者，逆之兆也；凡不足之病，脈宜緩和柔軟，若洪、大、實、滑、浮、數(shù)者，逆也。凡暴病脈來浮、洪、數(shù)、實者，為順；久病脈來微、軟、緩、弱者，為順。若新病脈沉、微、細、弱，久病脈浮、洪、數(shù)、實者，皆為逆也。凡脈癥貫乎相合，設(shè)若癥有余而脈不足，脈有余而癥不足，輕者亦必延綿，重者即危亡之兆。”歸納起來，張景岳的觀點是若“有余之病”見“陽脈”，“不足之病”見“陰脈”，謂之脈癥相應(yīng)，故為“順”。若“有余之病”見“陰脈”，“不足之病”見“陽脈”，即“癥有余而脈不足，脈有余而癥不足”時，為脈癥不應(yīng)，故為“逆”。

對于“脈癥不應(yīng)”的處理，張景岳在《景岳全書》專門列出“從舍辨”一節(jié)，指出“治病之法，有當(dāng)舍癥從脈，有當(dāng)舍脈從癥，凡脈癥不相合者，必有一真一假隱乎其中矣”。 此外，明代醫(yī)家陶節(jié)庵在《傷寒六書·家秘的本》中也提倡脈癥從舍，認為“大抵病人表里虛實不同，邪之傳變有異，……有癥變者，或有脈變者，或有取癥不取脈者，或有取脈不取癥者”。其他醫(yī)家如李中梓、吳鶴皋等都在其所著醫(yī)書中提及“脈癥從舍”的問題，其基本觀點也大致相同，即脈與癥不相應(yīng)時，必有一真一假，如果癥真脈假，就舍脈從癥，如果脈真癥假時，就舍癥從脈。后世諸多醫(yī)家皆沿襲其說。

2 獨處藏奸

張景岳在《景岳全書》中還闡述了“獨處藏奸”的學(xué)術(shù)思想，他認為在疾病紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中，那些與諸多癥狀不相一致的、反常的、特殊的表現(xiàn)往往隱藏著重要的辨證線索，恰恰是辨證的關(guān)鍵所在。即《景岳全書》所謂“諸部無恙，惟此稍乖，乖處藏奸，此其獨也?！薄吨赜喭ㄋ讉摗芬仓С执擞^點：“虛中夾實，雖通體皆現(xiàn)虛象，一二處獨見實證，則實癥反為吃緊；實中夾虛，雖通體皆現(xiàn)實象，一二處獨見虛癥，則虛證反為吃緊。景岳所謂獨處藏奸是也。醫(yī)必操獨見以治之。”而醫(yī)生要想察其“獨”而捉其“奸”，就必須要心思縝密、細細體察、獨具慧眼。所以，《景岳全書》謂：“獨之為德，為群疑之主也，……欲得之者，猶縱目于泰山之頂，……猶認針于滄海之中?！笨梢娭挥懈呙鞯尼t(yī)生才能掌握獨處藏奸的思想。

3 脈癥不應(yīng)與獨處藏奸

基于“獨處藏奸”的學(xué)術(shù)思想，在臨床上遇到“脈癥不應(yīng)”的情況時，不能隨意地“舍脈從癥”或“舍癥從脈”。實際上，當(dāng)脈與癥表面看似不一致的時候，其所謂“假象”的脈象或癥狀，有時恰恰是辨證之關(guān)鍵所在，常常具有明顯的提示性作用，實乃“獨處藏奸”。如果盲目舍棄這一關(guān)鍵癥狀或脈象，往往會出現(xiàn)嚴重的辨證錯誤，輕則加重病情，重則害其性命。如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》謂：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之?！贝藯l中病者一派熱狀，但診其脈，反無洪大滑數(shù)之熱象，此時張仲景并沒有就此舍脈從癥，反而是從脈象無熱這一特殊脈象中得出證屬陰伏瘀血的病機。“無熱”二字看似籠統(tǒng)，但正是它“獨處藏奸”才由此辨析出準確的病機和診斷。又如《傷寒論》132條：“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死”。按常規(guī)，如果病屬結(jié)胸當(dāng)用下法，但張仲景敏銳地觀察到其脈不沉，反而浮大，此乃“獨處藏奸”，脈癥不應(yīng)必有原由，究其病機原來是表邪未全入里，里尚未成實，得到這一關(guān)鍵性提示后仲景強調(diào)“不可下，下之則死。”若誤下之，必傷里氣，引邪入里，正氣先衰，邪氣復(fù)結(jié)，正虛邪實，攻補兩難，預(yù)后不佳。

脈與癥都為疾病本質(zhì)的表現(xiàn)，“脈癥相應(yīng)”只是疾病的一般規(guī)律，而“脈癥不應(yīng)”則是疾病的特殊情況，不能因為不識其真就妄斷其假而隨意舍去，“脈癥不應(yīng)”之處往往是辨證的關(guān)鍵，更應(yīng)脈癥合參。所以，既提出要重視“獨處藏奸”又大力倡導(dǎo)“脈癥從舍”的張景岳也在《景岳全書·脈神章》中自反其說：“雖曰脈有真假，而實由人見之不真耳，脈亦何從假哉？”脈尚如此，癥未嘗不是如此，所以，脈癥無所謂真假，“脈癥不應(yīng)”之處往往“獨處藏奸”，不能盲目地進行“脈癥從舍”。

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1004-2814(2013)01-059-01

2012-08-27

成都中醫(yī)藥大學(xué)科技發(fā)展基金資助項目（ZRYB201142）