黃錦芳 唐秋蘭

黃錦芳:女，本科，主管護師，護士長

經(jīng)皮中心靜脈導管因具有保留時間長、能快速補液，同時也是監(jiān)測血流動力學的一條重要通道。目前越來越廣泛應(yīng)用于臨床診療護理工作中，有效提高了危重患者的搶救效率和質(zhì)量，然而重癥患者血液的高黏滯性以及用藥的特殊性，導管內(nèi)壁反流的血細胞凝集、纖維血栓的形成以及一些藥物在管壁上形成沉積物等易導致堵管，導管堵塞發(fā)生率可達21.3%～30.76%［1］。因此，在使用深靜脈導管過程中對導管的維護和管理顯得尤為重要。運用脈沖式?jīng)_管及正壓封管預(yù)防導管堵塞已得到各方護理學界的報道［2］。筆者現(xiàn)將定時脈沖式?jīng)_管維護中心靜脈導管通暢的研究進展綜述如下。

1 導管堵塞的判斷

1.1 導管堵塞的表現(xiàn) 臨床上，導管堵塞表現(xiàn)為:輸液速度減慢或停止，靜脈推注時阻力大或無法推注，抽不出回血。也有根據(jù)輸液速度來判斷導管的通暢與堵塞，通暢指能抽取回血，推注液體順利，液體滴速≥60 滴/min;部分堵塞指能抽取回血，液體滴速20～59 滴/min;完全堵塞指抽取無回血或液體滴速≤19 滴/min［3］。

1.2 導管堵塞的病理和診斷 導管在接觸血液后形成纖維蛋白，纖維蛋白在導管頭部形成一個囊，即纖維蛋白鞘，纖維蛋白鞘所形成的鞘套包裹導管頭導致了回抽性堵塞，這種堵塞表現(xiàn)為不干擾輸液，但抽不出回血，通過熒光造影可確定導管鞘套的存在［3］。

2 導管堵塞的原因

2.1 血栓性堵塞 ICU 危重患者由于長期臥床、鎮(zhèn)靜、血流減慢以及某些疾病的因素，血液呈高凝狀態(tài)，易導致血栓性堵管;患者活動、咳嗽、便秘使靜脈壓力增大，血流反流至導管凝固而堵管;中心靜脈導管長期漂浮在血管中，會對正常血流產(chǎn)生影響，形成渦流而產(chǎn)生微血栓，導管內(nèi)纖維蛋白堆積或管腔被血液凝塊堵塞。

2.2 非血栓性堵塞 輸注高營養(yǎng)溶液，如脂肪乳、氨基酸、人體白蛋白等液體時，因其分子顆粒大，黏稠性高，輸液速度減慢，故容易黏附在導管腔內(nèi)導致堵管;甘露醇易結(jié)晶，造成晶化堵塞;使用有配伍禁忌藥物時未徹底用生理鹽水沖洗，致藥物沉淀堵塞導管。

2.3 護理人員操作不當 (1)輸液時更換液體不及時，輸液暫時停止，藥液輸入的速度過慢，三通接頭松動引起血液反流。(2)未及時沖管或不徹底沖管使纖維蛋白成層狀累積，造成管腔狹窄或堵塞。采用傳統(tǒng)勻速推注肝素稀釋溶液封管方法易導致管腔壁附著的藥物不易沖洗徹底而導致堵管。(3)經(jīng)導管采血后，未徹底沖管，造成導管堵塞。(4)導管打折或受壓，昏迷患者翻身時導管安置不當容易壓迫導管;導管固定不當，使患者頭頸部活動時容易導致導管打折，引起堵塞。

3 沖管的方式

經(jīng)過長期及大量研究顯示，規(guī)范脈沖正壓沖管是降低導管堵管率的有效方法，而調(diào)查分析亦顯示，20%～52%患者發(fā)生堵管與護士的沖管環(huán)節(jié)不規(guī)范有關(guān)［4］。中心靜脈導管常用的沖管方法有兩種，分別是勻速推注沖管法和脈沖式正壓沖管法。脈沖式正壓沖管可以在管腔內(nèi)產(chǎn)生正、負壓而形成渦流，進而將黏附在導管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈，有效預(yù)防管道堵塞。美國血管介入學會(AVA)主席Lynn Hadaway 女士指出，在導管維護時必須遵循A-C-L 沖管三部曲，即A:導管功能評估，C:沖管，L:封管［5］。目前臨床上公認采用脈沖式SAS 封管法能有效預(yù)防堵塞，即在輸液前用10 ml 0.9%氯化鈉注射液(S)脈沖式?jīng)_洗導管，再接治療用藥(A)，輸液結(jié)束后用10 ml 生理鹽水沖管正壓封管(S)。近來有學者［6］提出SASH 封管法(S-生理鹽水，A-藥物，S-生理鹽水，H-肝素鈉稀釋液)，是在SAS 法的基礎(chǔ)上追加3 ml 濃度為50 U/ml 的肝素水(1 支12 500 U 肝素加入250 ml 生理鹽水)，封管液最低量為導管容積和附加容和之和的2 倍。臨床工作中SASH 封管法優(yōu)于SAS 封管法。

4 沖管液的選擇

臨床上常用0.9%氯化鈉溶液及肝素液稀釋正壓沖管，預(yù)防導管堵塞，但兩種溶液的沖管效果一直存在著爭議。生理鹽水能維持細胞外液容量和滲透壓，與體內(nèi)水電解質(zhì)平衡及血液循環(huán)有密切關(guān)系，注入血管內(nèi)可防止血栓形成。有研究指出［6，7］，使用生理鹽水封管操作簡便，無需配制，既避免配置過程中的污染，也不用冰箱存放，且生理鹽水對血管無刺激性，相比肝素鈉稀釋液封管，既降低了抗凝劑反復使用可能帶來的危險，也減少了靜脈炎的發(fā)生率。因此對于凝血功能障礙、出血性疾病等不適宜用肝素鈉稀釋液封管的患者，可以采用生理鹽水封管。肝素的沖管濃度報道不一，已經(jīng)有多項研究表明使用肝素鈉稀釋溶液(每次小于2000 U/ml)封管是安全的，對凝血功能無明顯影響［8］。現(xiàn)臨床上針對血黏稠度、血脂正常的成人，使用肝素鈉稀釋溶液濃度為10～100 U/ml，而其封管效果高濃度優(yōu)于低濃度。目前尿激酶溶液封管也已在臨床中應(yīng)用，尿激酶是一種蛋白水解酶，溶栓效果好，但價格較高，可應(yīng)用于血小板減少癥、再生障礙性貧血、白血病等不宜使用肝素的患者。因藥物沉積堵管時可用0.1 mmol/L 鹽酸0.8～1.0 ml 沖冼管道。如連續(xù)輸注高營養(yǎng)液(包括血制品)或甘露醇超過2 周后，每周可使用0.1 mmol/L的碳酸氫鈉2 ml 沖洗管腔1 次，以分解磷酸鹽沉淀［9］，減少導管堵塞機會。

5 沖管溶液劑量

為了防止導管堵塞，美國靜脈輸液護理學會推薦封管液量應(yīng)為導管及輔助延長管管腔容積的2 倍，以保證徹底清潔導管壁，在采血或輸注藥物后尤為重要［10］。羅洪等［11］研究指出，堵塞物屬一種含多肽結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì)，堵塞現(xiàn)象由蛋白質(zhì)絮凝所致;pH 值對導管堵塞有一定的影響;加大生理鹽水沖管的用量和控制pH 值可能預(yù)防或減少導管堵塞。王栩軼［12］研究表明，導管堵塞與肝素鈉濃度無關(guān)，而與注入液體量有關(guān)?，F(xiàn)臨床上常用的沖管液劑量是10～20 ml。

6 沖管速度及沖管使用的注射器大小

研究表明［10］，以小于10 ml/min 的速度緩慢推注封管液，可以顯著降低靜脈炎的發(fā)生率;推注封管液速度的快慢與堵管的發(fā)生率無顯著差異，但與局部靜脈炎和外滲有一定關(guān)系。這與封管液注入速度過快，用力過猛，使血管內(nèi)局部壓力驟增，管壁通透性增加有關(guān)?，F(xiàn)臨床上常用10～20 ml 的注射器。嚴禁使用小于10 ml 的注射器，因其可產(chǎn)生較大的壓力，如導管堵塞可致導管破裂。

7 沖管的頻率

王曉燕［13］指出在連續(xù)輸液情況下，至少每12 h 用生理鹽水沖管。高麗娟等［14］指出滴速小于30 滴/min 時，應(yīng)每6～8 h 用生理鹽水沖管1 次，連續(xù)輸液不封管時，每隔24 h 用等滲鹽水沖管1 次，若使用大靜脈營養(yǎng)袋每4 h 沖管1 次［15］。在應(yīng)用TNP、氨基酸、脂肪乳等高濃度、高滲、高pH 值、高刺激性的藥物前后及輸血前后，應(yīng)每2～3 h 用生理鹽水快速沖管，以防血中纖維蛋白成分粘附管壁，以及部分藥物沉淀于導管中，保證管道通暢。秦毅［16］指出輸注高濃度液體時，應(yīng)每8 h 用無菌生理鹽水沖管1 次，連續(xù)靜脈滴注營養(yǎng)液期間，每24 h 追加1 次沖管，每次沖管量至少20 ml。李映霞等［17］亦指出在行胃腸外營養(yǎng)支持治療過程中應(yīng)每班(約8 h)予20 ml 生理鹽水對中心靜脈導管行脈沖封管1 次。吳雪蘭等［18］指出當持續(xù)應(yīng)用配有脂肪乳劑的大靜脈營養(yǎng)袋時，需隔4 h用20 ml 生理鹽水脈沖式?jīng)_管1 次，為了將沉積在導管下面的脂肪乳劑沖走，沖管時可轉(zhuǎn)動導管的外露部分［19］。林金香等［20］指出用PICC 輸注高靜脈營養(yǎng)液用生理鹽水20 ml 脈沖式?jīng)_管，每隔4 h 1 次，較生理鹽水100 ml 沖管，頻率為每隔6～8 h 1 次堵管率減少。黃春葉［21］報道對應(yīng)用深靜脈導管持續(xù)滴注營養(yǎng)液者，另接一瓶生理鹽水沖洗深靜脈營養(yǎng)導管，每4 h 沖洗1 次，利用最大的重力滴速和轉(zhuǎn)動導管遠端，徹底沖凈導管內(nèi)壁殘留的白色沉淀物，是預(yù)防導管堵塞的有效方法。艾瓊等［22］研究指出，輸入血制品、脂肪乳及其他高滲性液體后除了使用生理鹽水100 ml 沖管外，每隔4 h 再次使用生理鹽水10 ml 沖管1 次，并采用快-慢-快脈沖式?jīng)_管方法可以有效預(yù)防中心靜脈導管堵管事件。

8 小 結(jié)

采用少量生理鹽水快-慢-快脈沖式?jīng)_管，具有經(jīng)濟、操作方便、安全的特點，可以有效預(yù)防中心靜脈導管相關(guān)藥物性堵管，提高中心靜脈導管留置時間。近年來，護理專業(yè)文獻上多見關(guān)于不同封管液和封管方式對封管效果影響的相關(guān)研究，但對于需要長時間持續(xù)輸液過程中沖管頻率相關(guān)報道較不一，未進行深入探討，護理教科書及專業(yè)書籍也未規(guī)范有關(guān)沖管方法。因此對持續(xù)輸液沖管頻率仍需進一步探索。

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