球后注射臍血干細(xì)胞治療老年性黃斑變性的護(hù)理

姚 璟

老年性黃斑變性是黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的退行性改變，大多發(fā)生在50歲以上人群，患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增高，可使視力發(fā)生不可逆損害并致盲。其具體病因不明，現(xiàn)有的研究表明，遺傳因素、環(huán)境影響、炎癥、代謝障礙以及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜慢性光損傷等是本病的誘發(fā)因素。隨著干細(xì)胞研究的興起及在臨床的推廣，我科采用干細(xì)胞球后注射結(jié)合針刺治療老年黃斑變性，取得了較滿意的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月～2012年2月我科采用干細(xì)胞球后注射治療的老年黃斑變性患者共9例，其中男6例，女3例。年齡53～66歲。美國5例，加拿大2例，澳大利亞和土耳其各1例。1名黃色人種，其余均為白色人種。據(jù)焦點(diǎn)照明檢查法、虹膜投影法、檢眼鏡徹照法、裂隙燈檢查法、眼底熒光造影或視野檢查等方法，臨床分型均為萎縮型。

納入標(biāo)準(zhǔn):明確診斷的老年黃斑變性患者。排除標(biāo)準(zhǔn):患者有干細(xì)胞移植相對(duì)禁忌證:(1)高度過敏體質(zhì)或者有嚴(yán)重過敏史者。(2)合并惡性腫瘤者。(3)全身感染或局部嚴(yán)重感染。(4)合并心、肺、肝、腎等重要臟器的功能障礙。(5)凝血功能障礙如血友病。(6)血清學(xué)檢查陽性者，如艾滋病、乙肝、梅毒等[1]。

1.2 治療方法 主要采用眼球后臍血干細(xì)胞移植術(shù)結(jié)合針刺治療。(1)球后注射干細(xì)胞移植術(shù)?；颊呷フ硌雠P位，操作者站(坐)于其頭頂前部，常規(guī)消毒下眼瞼外側(cè)皮膚，囑患者向內(nèi)上方注視，術(shù)者左手示指將患者眼球向內(nèi)上方固定，右手手持5號(hào)針頭在眶下緣外1/3和中1/3交界處垂直刺入皮膚約1～1.5 cm，進(jìn)入肌圓錐時(shí)有落空感后，再將針頭略斜向鼻上方緩慢推進(jìn)深達(dá)2.5～3 cm，抽吸無回血后即可將稀釋后臍血干細(xì)胞2 ml(臍血干細(xì)胞1 ml加入生理鹽水1 ml)緩緩注入。注射完畢，緩慢抽出針頭用棉球按壓進(jìn)針處10 min。(2)針刺治療。取穴:體針(睛明、絲竹空、太陽、視區(qū)、球后、風(fēng)池、攢竹、晴明等)，頭針(視區(qū))。針刺方法:眼周穴選用28號(hào)毫針，進(jìn)針深度為0.3～0.8寸，以患者有“麻、脹”的感覺為宜。進(jìn)針時(shí)特別注意避開眼球和血管，進(jìn)針后不提插。每日針刺1次，每次20 min，30次為1個(gè)療程，干細(xì)胞移植日除外。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者雖然對(duì)治療抱有很大的希望，但對(duì)干細(xì)胞移植技術(shù)操作過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及最終的治療效果有諸多不確定性，患者多存在一定程度的焦慮與恐懼。為此，手術(shù)前給患者提供臍血干細(xì)胞相關(guān)的資料信息，如移植前后注意事項(xiàng)、移植室環(huán)境、移植方法及過程，移植術(shù)后常見不良反應(yīng)，使其有心理準(zhǔn)備，更好地配合操作。同時(shí)告知患者由于個(gè)體差異，療效不盡相同，甚至可能癥狀無明顯改善，并讓其簽署治療同意書，耐心細(xì)致地做好心理疏導(dǎo)與解釋工作，調(diào)整其心理預(yù)期，緩解其心理壓力，增強(qiáng)其信心，使其能夠以最佳心理狀態(tài)配合治療[2]。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)如血尿便常規(guī)、輸血前常規(guī)、凝血功能、血生化、肝腎功能、T細(xì)胞亞群、腰椎X線片、心電圖等，相關(guān)的眼科檢查，如眼底照相或視神經(jīng)誘發(fā)電位，且多次進(jìn)行視野檢查及視力表檢測(cè)視力等。(2)術(shù)前2 h囑患者進(jìn)少量食水。(3)術(shù)前保持病室安靜、整潔，空氣新鮮。術(shù)前1 h停止人員在病室內(nèi)走動(dòng)，并進(jìn)行紫外線照射1 h，保持室溫18～22℃。(4)認(rèn)真檢查臍血干細(xì)胞外、內(nèi)包裝是否完好無損，核對(duì)干細(xì)胞編碼、患者姓名、住院號(hào)、診斷。備生理鹽水100 ml，常規(guī)備齊搶救藥品及器械。(5)囑患者術(shù)前排尿、排便，以利于術(shù)中配合治療及術(shù)后休息。(6)正確擺放體位。去枕仰臥，嚴(yán)禁搖頭或用手抓頭，密切觀察患者在注射過程中的反應(yīng)，以便及時(shí)作出調(diào)整。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 做好心理護(hù)理 指導(dǎo)患者配合操作，進(jìn)行心理安撫，使患者情緒穩(wěn)定，以防刺傷眼部血管和神經(jīng)。

2.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及操作規(guī)程 操作者及助手要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，分別用3%碘酊和75%酒精消毒下瞼緣至眶下緣附近的皮膚，術(shù)者站在患者頭頂端，左手壓緊消毒區(qū)邊緣的皮膚，右手持吸好藥物的注射器，在眶下緣的外1/3于內(nèi)2/3交界處刺入皮膚，并囑患者眼球轉(zhuǎn)向內(nèi)上方，靠眶下壁垂直進(jìn)針1～2 cm，越過眼球赤道部即斜向鼻上方，進(jìn)針應(yīng)感覺松軟無阻力，入針約3 cm，不超過3.5 cm，回抽注射器無回血即可慢慢推注藥液。術(shù)畢輕輕拔出針頭，囑患者閉眼并墊以消毒紗布輕壓眼球片刻，使注入藥物迅速擴(kuò)散，并防止出血。

2.2.3 觀察病情 注意觀察患者整體狀況，及時(shí)詢問患者眼部感受，早期發(fā)現(xiàn)問題，可提醒患者保持眼球方向，并分散患者的注意力。術(shù)中如出現(xiàn)心眼反射，癥狀主要表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)弱等，應(yīng)立即停止注射，給予吸氧，針刺人中、合谷穴。

2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)術(shù)后患者平臥30 min，護(hù)士分別于術(shù)后1，2，4 h巡視病房，嚴(yán)密觀察生命體征變化，并做好相應(yīng)記錄。(2)術(shù)后出現(xiàn)球后出血?；颊呷绯霈F(xiàn)結(jié)膜下、眼球周圍出血，眼瞼緊張，眼球突出加劇，則可能為球后出血，應(yīng)立即給予眼部加壓包扎，口服云南白藥或靜脈注射止血藥物。(3)術(shù)后結(jié)膜下出血?？山o予冰紗布濕冷敷，持續(xù)時(shí)間3～5 min，放松10～15 s，以免凍傷皮膚，或給予土豆片貼敷。(4)術(shù)后免疫排異反應(yīng)。臍血干細(xì)胞免疫原性弱，排異及過敏反應(yīng)發(fā)生率較低，作為一種異體蛋白，注入眼球后部仍需密切觀察不良反應(yīng)。

3 小結(jié)

老年性黃斑變性主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞對(duì)視細(xì)胞外節(jié)盤膜吞噬消化能力下降，結(jié)果使未被完全消化的盤膜殘余小體潴留于基底部細(xì)胞原漿中，并向細(xì)胞外排出，沉積于Bruch膜，形成玻璃膜疣。由于黃斑部結(jié)構(gòu)與功能上的特殊性，此種改變更為明顯，導(dǎo)致黃斑部變性發(fā)生，雙眼同時(shí)或先后受害。因臨床表現(xiàn)不同，分成萎縮型與滲出型，本組患者均為萎縮型。本病發(fā)病與年齡相關(guān)，年齡越大，患病率越高，與性別、種族無明顯關(guān)系。

干細(xì)胞是一類具有多向分化潛能和自我復(fù)制能力的原始的未分化細(xì)胞。臍血干細(xì)胞是多能干細(xì)胞，通常情況下，在特定的組織微環(huán)境中，供體的干細(xì)胞在受體中分化為與其組織來源一致的細(xì)胞[3－7]。球后注射是將藥物注射至眼眶深處的眼球后面的一種眼科操作方法，適用于眼后段以及視神經(jīng)疾病。將干細(xì)胞直接注射于球后，具有作用部位直接、療效快、給藥準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)[8]。眼部針刺療法，是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，按辨證論治的觀念，選取相應(yīng)的穴位，利用針刺治療，使經(jīng)絡(luò)暢通，氣血通和，增強(qiáng)黃斑區(qū)脈膜的微循環(huán)，活躍感光細(xì)胞的更新功能，重新激活黃斑區(qū)的視覺功能，從而提高視力。

因?yàn)楦杉?xì)胞處于原始狀態(tài)，沒有血型匹配問題，不存在免疫排斥的特性，球后注射的并發(fā)癥可有皮下出血、復(fù)視、結(jié)膜水腫、球后出血、眼球穿通傷，其中眼球穿通傷及視神經(jīng)損傷極少發(fā)生，復(fù)視?？勺孕芯徑猓Y(jié)膜下水腫數(shù)小時(shí)可自行吸收，球后出血是球后注射中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為眼球突出，眼瞼痙攣繃緊，結(jié)膜或者眼瞼皮下瘀血等[4]。一旦明確診斷，應(yīng)立即吸氧，舌下含服硝酸甘油，靜脈推注煙酸等，必要時(shí)行外眼切開或者前房穿刺。輕癥患者立即用紗布?jí)|住，用手加壓，證明不再出血時(shí)，可加眼墊，用繃帶包扎1 d，以防止再出血，對(duì)可疑病例應(yīng)檢查眼底，了解有無視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞。本組9例患者均未產(chǎn)生明顯的并發(fā)癥?？傊覀兊慕?jīng)驗(yàn)是嚴(yán)格遵守操作程序，按術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分期護(hù)理，特別是術(shù)前的心理護(hù)理，使患者了解操作程序及可能出現(xiàn)的意外，從而使其心理穩(wěn)定，與操作者能夠很好地配合。

[1]吳立克，王曉娟，許保磊，等.臍血間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療多系統(tǒng)萎縮20例[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(45):8975－8978.

[2]姜乾金主編.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:192.

[3]Cho JW，Kim SY，Park SS，et al.The G2019SLRRK2 Mutation is Rare in Korean Patients with Parkinson's Disease and Multiple System Atrophy[J].J Clin Neurol，2009，5(1):29－32.

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[6]Hou L，Hong T.Stem cells and neurodegenerative diseases[J].Sci China C Life Sci，2008，51(4):287 －294.

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[8]惠延年主編.眼科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版，2001:23.