楊鵬飛

甲狀腺微小癌是指直徑≤1.0 cm的甲狀腺癌，約占全部甲狀腺癌的6% ～35%，絕大多數(shù)為乳頭狀癌［1］。甲狀腺微小癌由于體積小，又常與良性疾病并存，常規(guī)彩超明確診斷有一定困難，但其在彩超影像特征上有一定特點，病理特征上也存在一定特異性，因此，研究二者相關性對提高甲狀腺微小癌的早期診斷率存在較大臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2012年12月在我院高頻彩超檢查中發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小結節(jié)共486例，經手術病理證實為惡性腫瘤的68例患者、79個甲狀腺微小癌結節(jié)。其中男121例，女365例;年齡18～72歲，平均年齡45歲。

1.2 儀器與方法 使用 ALOKA-a10、SSD3500、Philips-iu22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～12 MHz。通過二維圖像特點，對于甲狀腺結節(jié)聲像圖特點進行回顧性分析、對比，對于結節(jié)內部回聲、形態(tài)是否規(guī)則、有無包膜，有無砂粒體微鈣化、有無后方回聲衰減，L/T(縱橫比)、有無頸部淋巴結轉移等進行仔細觀察、對比，通過彩色多普勒超聲對結節(jié)內部血流特征詳細觀察、測量，比較，并與術后病理特征相對照，得出結論。

2 結果

2.1 術后病理結果 68例、79個癌結節(jié)，占全部病例的13.99%，其中甲狀腺乳頭狀癌71個，濾泡狀癌2個，髓樣癌1個，轉移癌5個。

2.2 超聲影像表現(xiàn) 在79個微小癌結節(jié)組超聲檢查顯示結節(jié)無包膜、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰的71個，占89.9%(71/79);癌結節(jié)組呈實性低回聲的76個，占96.2%(76/79)，呈混合或高回聲的3個，占3.8%;癌結節(jié)組內部可見砂粒樣鈣化的46個，占58.2%，良性結節(jié)組可見粗大鈣化或環(huán)狀鈣化者196個，占46.9%(196/418);癌結節(jié)內部可探及豐富血流41個，占51.9%(41/79)，平均阻力指數(shù)為0.70±0.21，良性結節(jié)組邊緣可見環(huán)狀或半環(huán)狀血流的263個，占62.9%(263/418)，內部可見動脈血流信號的142個，僅占33.9%，平均阻力指數(shù)為0.42±0.13。癌結節(jié)組伴有頸部淋巴結轉移的33例，占48.5%(33/68)，良性結節(jié)組均無頸部陽性淋巴結。根據(jù)超聲影像在術前提示考慮甲狀腺微小癌的54例，約占79.6%。

2.3 微小癌結節(jié)組病理特征 71個可見乳頭狀分支，均可見透明、毛玻璃樣改變，細胞核多重疊，即特征性透明核改變，46個可見砂粒體，12例可見浸潤包膜、核分裂象;9例有假包涵體;均有不同程度的纖維間反應。

3 討論

甲狀腺微小癌≤1.0 cm，以往多在甲狀腺次全切或尸檢中發(fā)現(xiàn)，或已有淋巴結轉移后才發(fā)現(xiàn)。根據(jù)組織形態(tài)分型：乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。此癌體積小，極易漏診，高頻彩超對其病理分型診斷意義不大，因絕大多數(shù)為乳頭狀癌，因此著重討論乳頭狀微小癌彩超特征與病理相關性。

甲狀腺微小癌與其他部位的惡性腫瘤同樣，常常具有形態(tài)不規(guī)則、呈低回聲、后方回聲衰減、邊界模糊等特點，也同時具有惡性腫瘤的縱橫比≥1的特點，這些聲像圖特征雖可疑似甲狀腺微小癌，但并不具備明確的特異性，因此，本文不多贅述。

在甲狀腺病變中砂粒體及鈣化灶特征是診斷的關鍵要點：砂粒體為嗜堿性鈣化小體，直徑5～100μm，多呈圓形，在乳頭狀癌病理中，多半可見砂粒體，常位于乳頭的纖維血管軸心、癌細胞團塊或反應性增長的間質中;在頸部轉移淋巴結內，也常發(fā)現(xiàn)砂粒體。砂粒體是乳頭狀癌的特異性表現(xiàn)之一［1］。甲狀腺良性疾病內砂粒體罕見。彩超檢查發(fā)現(xiàn)砂粒體、尤其是在微小實性低回聲結節(jié)中發(fā)現(xiàn)砂粒體是超聲早期診斷甲狀腺微小癌的重要證據(jù);檢查時如發(fā)現(xiàn)甲狀腺或頸部淋巴結中有砂粒體或微鈣化，高度懷疑附近有乳頭狀癌，應多切面、更加細致地掃查，以便找到確切的微小病灶;砂粒體的發(fā)現(xiàn)不僅對彩超早期診斷甲狀腺微小癌有重要意義，在病理標本及冰凍切片時使用價值更大。結節(jié)性甲狀腺腫常有鈣化，但其一般多為粗大鈣化，有時甚至為片狀、環(huán)狀鈣化，此時，應與砂粒體堆積相鑒別，盡可能多切面掃查，仔細觀察每個結節(jié)的聲像圖特點、綜合各項指標作出準確判斷。微小癌結節(jié)組內部可見砂粒樣鈣化的46個，占58.2%(46/79)。而在結節(jié)性甲狀腺腫粗大或環(huán)狀鈣化者196例，術前超聲與病理結果相符。甲狀腺病變中出現(xiàn)鈣化大多數(shù)是由于局部變性壞死，血腫吸收、pH值及酶的改變導致鈣鹽析出、沉積于局部所致。

甲狀腺癌與纖維化瘢痕密切相關，但甲狀腺良性疾病也常常發(fā)生纖維化，如橋本氏甲狀腺炎、纖維性甲狀腺炎常常表現(xiàn)為彌漫性纖維化，而結節(jié)性甲狀腺腫常表現(xiàn)為局灶性纖維化改變。甲狀腺炎往往是炎癥后修復后纖維化改變，結節(jié)性甲狀腺腫纖維化改變常常是由于局部缺血引起的，而橋本氏病則是由于自身免疫性疾病濾泡破壞、纖維組織增生引起的，可被看成一種癌前病變［2］。隱匿性甲狀腺癌的微小癌灶恰在纖維瘢痕灶之中。纖維化瘢痕灶常是甲狀腺乳頭狀癌伴明顯的纖維組織增生及玻璃樣變所形成的。由于甲狀腺微小癌常常與良性疾病并存，彩超對于上述纖維化難以鑒別，因此對于其鑒別診斷存在一定的困難;微小癌結節(jié)組在病理檢查中均有不同程度的纖維間反應，而誤診病例中合并結節(jié)性甲狀腺腫或良性腺瘤8例，占全部誤診病例的57.2%(8/14)，因此，仔細分析結節(jié)內部纖維化改變并結合其他影像特征綜合評價對于在良、惡性疾病共存時甲狀腺微小癌的診斷尤為重要。

惡性腫瘤的生長依賴于新生血管供血，彩超顯示甲狀腺微小癌內部常可探及豐富動脈血供，血流速度較高并且阻力指數(shù)高。而良性結節(jié)如腺瘤常在腫瘤邊緣探及環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號，但血流速度及阻力指數(shù)均低于癌結節(jié)。微小癌結節(jié)組有41例病理發(fā)現(xiàn)內部微血管數(shù)目多，密度較大，而在良性結節(jié)組內部微血管數(shù)目明顯少于癌結節(jié)組，這與彩超顯示的血流特征一致，但病理對于反映血流速度及阻力指數(shù)的變化表現(xiàn)不明顯。由于甲狀腺微小癌的隱匿性，病灶小，又處于早期，有時可表現(xiàn)為少血供或為“乏血供”的結節(jié)，彩色多普勒的特點不明顯，此時要結合甲狀腺微小結節(jié)的各項聲像圖特征綜合考慮，以實現(xiàn)對甲狀腺微小癌的早期診斷。

盡管多數(shù)甲狀腺微小癌惡性度低，病程進展緩慢，但仍可合并頸部淋巴結轉移，癌結節(jié)組合并頸部淋巴結轉移的33例，占48.5%?？梢蓯盒粤馨徒Y特征與甲狀腺癌結節(jié)有相似之處［3，4］，如呈圓形、內部可見砂粒體。癌結節(jié)組發(fā)現(xiàn)的頸部淋巴結在病理中同樣發(fā)現(xiàn)了與微小癌同樣的特征表現(xiàn)，如砂粒體微鈣化，這也證實了頸部轉移淋巴結與原發(fā)灶的彩超以及病理特征的相關性。

盡管甲狀腺微小癌缺乏特異性癥狀，又常與良性疾病并存，但如能熟練掌握其病理特征，并且按照綜合各項超聲特征分級診斷的方法，對于鑒別診斷有明顯幫助;高頻彩超具有經濟、無創(chuàng)，可重復性好等優(yōu)點，是目前甲狀腺微小癌的首選檢查方法。隨著人們對于該病認識的提高以及細針穿刺活檢技術的廣泛應用，甲狀腺微小癌術前早診斷、早治療甚至對于根治癌腫都將會取得更大的進展。

1 李泉水，張家庭，鄒霞，等，甲狀腺微小癌超聲顯像特征的研究.中國超聲醫(yī)學雜志，2009，25：940-943.

2 王家耀，廖松林，程秀英，等.橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌.中華病理學雜志，1997，26：171-173.

3 岳林先，馬懿，鄧立強，等.超聲檢測頸部淋巴結對彌漫性硬化型甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值.中國超聲醫(yī)學雜志，2009，10：944-946.

4 岳林先，馬懿，鄧立強，等.頸部淋巴結聲像圖對甲狀腺癌轉移的鑒別診斷.中華超聲影像學雜志，2008，17：183-184.