蔣仕銀
蔣仕銀:女,研究生,主管護師,護士長
重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP) 是重癥監(jiān)護病房常見的急危重癥,其病情發(fā)展快,死亡率高。SAP 早期呼吸衰竭所致死亡率因呼吸機的盡早使用而有所降低,而膿毒癥以及由此發(fā)展而來的多器官功能不全綜合征死亡率增多。侵襲性真菌感染(invasive fungal infections,IFI) 是指真菌侵入人體組織、血液,并在其中生長繁殖導致組織損害、器官功能障礙、炎癥反應的病理改變及病理生理過程,是導致膿毒癥的重要原因。SAP 患者需禁食、胃腸減壓、使用胰酶抑制劑、抑酸、中心靜脈置管營養(yǎng)支持、預防性使用抗菌素等治療[1],容易并發(fā)IFI,嚴重影響著患者預后。我院ICU 2008年5月~2012年5月收治SAP 患者65 例,其中確診并發(fā)IFI 19例,感染率為29.23%,現(xiàn)將護理干預措施總結如下。
1.1 一般資料 對入住ICU 48 h 以上的65 例SAP 患者連續(xù)3 d 留取痰、血、尿、糞、體液和各種引流液進行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗,每隔3~5 d 重復上述標本檢查。參照《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》標準[2],具有真菌感染的臨床癥狀、體征,凡連續(xù)2 次或2 次以上培養(yǎng)出同種真菌方確診為IFI。共確定IFI 患者19 例,其中男12 例,女7 例。年齡35~81 歲,平均(62.32 ±6.26) 歲。年齡大于60 歲的老年患者14 例,占73.68%。
1.2 感染部位及菌種分布情況 本組病例感染部位主要是腹腔(10 例) ,其次是肺部(5 例) 、血液(2 例) 、尿道(2 例) 。共培養(yǎng)出4 種19 株真菌,其中白色假絲酵母菌11 株,光滑假絲酵母菌3 株,熱帶假絲酵母菌3 株,近平滑假絲酵母菌2 株。
1.3 治療與轉歸 本組患者均參照SAP 指南和IFI 指南為治療原則,在治療SAP 的基礎上積極抗真菌治療,治愈出院13 例,6 例死亡,包括1 例因經濟條件不允許放棄治療者。
2.1 合理使用抗菌素,嚴密觀察藥物不良反應 SAP 是ICU 患者中易并發(fā)真菌感染的基礎病之一[3],確診SAP 后常預防性使用抗菌素[1],應根據病原菌培養(yǎng)結果和藥敏試驗有針對性選用能通過血胰屏障的抗菌素,并及時調整或停藥,以免產生耐藥菌及二重感染。對使用高效廣譜抗菌藥物的患者要高度警惕真菌感染的可能性。應用抗真菌藥物時要注意保護肝腎功能,盡量選擇高效、毒副作用小的藥物。注意觀察患者體溫、口腔黏膜、呼吸道分泌物性狀等,及時留取痰、血、尿、便、腹腔引流液(留置腹腔引流管者) 等標本復查,注意觀察藥物療效。
2.2 改善機體營養(yǎng)狀態(tài),增強機體抵抗力 SAP 患者常需暫禁食行胃腸減壓,近年來有學者主張行早期腸內營養(yǎng)支持。重癥急性胰腺炎發(fā)病3~5 d 內行腸內營養(yǎng)是安全、可行的,能改善患者的營養(yǎng)狀況,并能降低膿毒癥等并發(fā)癥的發(fā)生[4],途徑一般選擇鼻空腸管或經皮空腸造口。對于無法早期應用腸內營養(yǎng)的SAP 患者,行完全胃腸外營養(yǎng)治療期間,適當應用免疫增強劑,補充人血白蛋白、血漿、多種維生素和微量元素,改善機體營養(yǎng)狀態(tài)。在情況許可時,盡早從腸外營養(yǎng)過渡到腸內營養(yǎng),待患者胃腸蠕動功能恢復、腹脹消失后即可進行完全胃腸營養(yǎng),有助于維持腸道屏障功能,防止細菌易位,減少感染發(fā)生。出現(xiàn)高熱不退、咳嗽、咳血痰、胸痛、呼吸困難等癥狀要及時拍X 線胸片,做痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、引流液培養(yǎng),如培養(yǎng)出真菌即可確定診斷。使用抗真菌藥物治療時,注意平衡真菌生存的內環(huán)境,補充益生菌,提高機體的抵抗力。
2.3 減少侵入性操作 對高齡、住院時間長、慢性基礎病多的SAP 患者盡量避免侵入性操作,以免在操作過程中直接將真菌帶入體內發(fā)生感染。必須進行氣管插管、中心靜脈置管及留置胃管、尿管、引流管的患者應嚴格無菌操作,做好導管標識,記錄置管時間,定時更換管道。疑有感染時應留取相關標本做培養(yǎng),明確病原菌,根據藥敏結果選用毒副作用小的抗真菌藥。導管相關性感染者爭取盡早拔管,留取導管尖端行細菌培養(yǎng)。外科干預(手術或腹腔穿刺置管灌洗引流) 易導致真菌感染的發(fā)生,是SAP 患者發(fā)生IFI 的重要危險因素[5]。應嚴格掌握外科干預指征:對腹腔內滲液多、腹內壓增高、臟器功能障礙無手術條件者,行B 超引導下經皮腹腔穿刺置管灌洗引流術;對經過強化治療,臟器功能障礙進行性加重有手術條件者行手術治療。
2.4 加強各管道管理維護 SAP 患者身上往往留置胃管、尿管、氣管插管、腹腔引流管、空腸管等多根管道,做好管道護理非常重要,它直接關系到患者的康復進程[6]。注意保持各管道通暢并妥善固定,防止受壓、扭曲、堵塞,特別是翻身時要防止牽拉管道,以免引起管道移位、脫出。氣管插管或氣管切開套管內吸痰時應嚴格無菌操作,先將口鼻腔內的分泌物吸干凈,更換吸痰管和無菌手套后再吸氣管內,減少肺部感染的發(fā)生。留置尿管者無尿路感染時不做常規(guī)膀胱沖洗,保持密閉引流,定時更換集尿袋,尿袋不得高于膀胱水平以防逆行感染。B 超引導下經皮腹腔穿刺置管灌洗引流術雖是較為安全、有效、創(chuàng)傷性小的治療方法,因持續(xù)沖洗引流管或引流管護理不妥,增加了包括真菌在內的院內感染的機會,應將引流管按置管位置放于左右兩側,引流袋要低于出口平面,進行腹腔灌洗的管路每天更換,接頭處連接緊密并用無菌紗布包裹。
2.5 嚴密觀察病情,常規(guī)監(jiān)測腹內壓 對SAP 患者要嚴密觀察意識狀態(tài)、皮膚黏膜、生命體征、腹部體征的變化,疑有真菌感染應及時留取血、尿、便、痰、引流液標本做細菌培養(yǎng)。有統(tǒng)計顯示,40%的SAP 患者發(fā)生腹內高壓[7],導致腸道功能障礙、腸壁水腫、腸管擴張,加上需長時間禁食和胃腸減壓,使腸道屏障功能進一步嚴重受損,通透性顯著增加,腹腔滲液,腸道細菌易位,繼發(fā)真菌感染。因此對SAP 患者要常規(guī)進行腹內壓監(jiān)測,要高度警惕真菌感染。
2.6 保護性隔離,加強基礎護理 將年老、有創(chuàng)監(jiān)測多、住院時間長、外科干預后、行連續(xù)腎臟替代治療等患者安排在潔凈病房,實行保護性隔離。加強環(huán)境監(jiān)測,各種儀器設備定期消毒,切斷醫(yī)源性感染途徑,按規(guī)范嚴格洗手或使用皮膚消毒液,在吸痰、導尿及中心靜脈置管時嚴格無菌操作,避免交叉感染。做好會陰護理,保持尿道口清潔,盡量縮短留置尿管時間。對中心靜脈置管的患者,穿刺處皮膚每日消毒,并更換敷貼,密切觀察穿刺處皮膚有無紅腫、熱痛、膿性分泌物及全身癥狀,減少醫(yī)源性感染機會。認真進行口腔、呼吸道護理,保持呼吸道通暢,及時為患者翻身、叩背、吸痰,氧氣濕化瓶及呼吸機管道嚴格消毒。
[1] 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45:727-729.
[2] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007) [J].中華內科雜志,2007,46:960-966.
[3] 劉雪燕,徐 勇,文舜康,等.重癥監(jiān)護病房醫(yī)院真菌感染危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2005,15(1) :31-32.
[4] 李美清,史甲芬,劉希濤.早期腸內營養(yǎng)治療重癥胰腺炎的療效觀察及護理[J].中外醫(yī)學研究,2011,9(27) :5-6.
[5] Chakrabarti A,Rao P,Tarai B,et al. Candida in acute pancreatitis[J].Surg Today,2007,37(3) :207-211.
[6] 楊春梅,劉友平,劉春艷.急性重癥胰腺炎術后管道的護理[J],護理實踐與研究,2012,9(8) :56-58.
[7] Leppaniemi A,Johansson K,De Waele JJ. Abdominal compartment syndrome and acute pancreatitis[J].Acta Clin Belg Suppl,2007,1:131-135.