圍絕經(jīng)期高血壓中醫(yī)病因病機研究概述

鄭玉姣

高血壓是最常見的心血管疾病。圍絕經(jīng)期是指圍繞絕經(jīng)的一段時期，包括從接近絕經(jīng)出現(xiàn)于絕經(jīng)有關的內(nèi)分泌、生物學和臨床特征起至最后一次月經(jīng)后一年。圍絕經(jīng)期高血壓是指合并圍絕經(jīng)期綜合征的高血壓。中醫(yī)學中無此病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，散見于“眩暈”、“頭痛”、“肝風”、“臟躁”、“百合病”等病證中。可歸屬于中醫(yī)學“經(jīng)斷前后諸證”范疇。古今醫(yī)家在臨床中不斷總結(jié)出對本病的病因病機認識，并不斷地發(fā)展完善?，F(xiàn)就現(xiàn)今各醫(yī)家對該病中醫(yī)病因病機的認識概述如下。

1　腎陰虛，腎精虧虛

邱仁斌等[1]認為婦女圍絕經(jīng)期腎氣漸衰，天癸漸絕，精血不足，而腎中陰陽失調(diào)。腎陰不足，真陰虧損,水不涵木，陽失潛藏,則肝陽上亢，出現(xiàn)血壓升高、頭昏、目眩、耳鳴、潮熱面紅、煩躁易怒、皮膚感覺異常，月經(jīng)失調(diào)等。他認為腎虛是婦女圍絕經(jīng)期高血壓的根本原因，因此治療上重在補腎，調(diào)整腎、天癸、充任的生理功能。腎為先天之本，主藏精生髓，腦為髓之海。婦女圍絕經(jīng)期，腎精虧虛，髓海不足，無以充盈于腦，或患者平素體虛多病，損傷腎精腎氣，陰精虧虛，均可導致髓海空虛，發(fā)為眩暈。臨床上常以此立法，從腎論治[2-3]，效果明顯。

2　肝腎陰虛

肝主藏血，司血海而主疏泄，腎系胞宮而藏精液，肝腎聯(lián)系，精血同源?！芭右愿螢橄忍臁?，生理上以血為體為用，沖任之血皆匯于肝，肝主藏血，以肝血為中心。婦人絕經(jīng)之年已經(jīng)歷了經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳幾個階段，肝血屢傷。婦女年近五十腎氣漸衰，天癸將竭，精血不足，腎水虧損，水不涵木，木少滋榮。

女性感情復雜，心有不遂，多情志抑郁，疏泄失常，易致肝郁，郁久化熱，暗耗肝陰，肝血不足，精血互生，久而肝腎陰均不足。此為肝郁及腎，肝氣郁則疏泄失司，而血海不調(diào)；腎氣郁則精血失化，而胞宮失養(yǎng)[4]。

3　肝失疏泄

謝幼娟[5-6]認為肝失疏泄是更年期高血壓病理根本。肝失疏泄，易致氣機郁滯，一方面郁而化火，肝火傷陰，陰虛陽亢，陽亢生風上冒清空而致眩暈頭痛；另一方面木郁乘土以致脾失健運，痰濕不化，痰濁中阻，上擾清竅而致眩暈頭痛；同時氣滯易致血瘀從而腦竅失養(yǎng)而致眩暈、頭痛。肝藏血，其作用的正常發(fā)揮是通過心和肝主疏泄的功能實現(xiàn)的，若肝失疏泄，氣機不暢，氣病及血，就會使肝藏血的功能失調(diào)，如血壓晝夜節(jié)律的改變，臨床上出現(xiàn)血瘀、血虛、出血等病理變化，圍絕經(jīng)期婦女肝藏血功能失常，可致高血壓的產(chǎn)生[7]。某些患者顯著的特點是血壓波動范圍極大，容易受情緒的影響，常常在情緒不佳或動怒后，血壓便升高，具有病程短、波動性大、臨床癥狀重、并發(fā)癥多等特點，而很少有心、腦、腎等靶器官的損害。此類患者發(fā)病與情志所傷,惱怒憂思使肝氣郁結(jié)，以肝郁氣滯較多見，臨床中患者常常以急躁易怒、心煩失眠作為主訴就診[8]。處處體現(xiàn)了“女子以肝為先天”的思想。杜武勛教授還深入研究人體氣血陰陽與圍絕經(jīng)期高血壓的關系，指出肝郁血虛陰傷是圍絕經(jīng)期高血壓病的重要病因病機之一。聯(lián)系肝臟生理病理特點，創(chuàng)造性地提出“調(diào)和平衡觀”和“條暢氣機，恢復氣機平衡”為治療圍絕經(jīng)期高血壓的重要觀點。他非常贊同清代醫(yī)家鮑相璈在《驗方新編》中提出“蓋氣血足則陰陽和，陰陽和則邪火散，自不致于暈?！钡挠^點，并創(chuàng)立了“疏肝理氣、和解少陽、平補陰陽、滋陰涵木”為治療圍絕經(jīng)期高血壓的根本大法。臨證時常用逍遙散化裁[9-11]為代表方治療本病。

4　氣血不足

徐耀琳[12]、寧廷偉[13]等則認為圍絕經(jīng)期高血壓或為心脾兩虛，或為脾腎虧虛，總與氣血不足密切相關，因此治療上強調(diào)從氣血論治，采用歸脾湯加減治療，效果明顯。陽明乃后天之本，五谷之海。后天不足，水谷生化無源，沖任失養(yǎng)，任脈乃陰脈之海。陰血不足，臟腑失其滋養(yǎng)，心無所主；心主藏血，脾為后天之本，氣血生化之源，心與脾為母子關系。女子為陰體不足于陽，故其衰始于陽明。氣血不足，頭目失養(yǎng)，而發(fā)眩暈。婦女在絕經(jīng)前后，腎氣漸衰，沖任二脈虛衰，天癸漸竭，月經(jīng)將斷而至絕經(jīng)，本是婦女正常的生理變化，但有些婦女由于素體差異及生活環(huán)境等的影響，不能適應這個階段的生理過渡，使陰陽二氣不能平衡，臟腑氣血不相協(xié)調(diào)，因而出現(xiàn)一系列證候。同時肝體陰而用陽，肝血不足則陽亢，滋水可以涵木，治療時用歸脾湯為主方佐加滋陰潛陽之品。

5　陰陽兩虛

圍絕經(jīng)期高血壓病隨著疾病的發(fā)展，在病程中逐漸陰陽相互消長，或陰損及陽，或氣陰兩虛，或一派陽虛陰盛之候，表現(xiàn)出頭暈眼花、潮熱汗出、腰膝酸軟、畏寒怕涼等癥狀，本病由實向虛轉(zhuǎn)化，而致陰陽兩虛，病情由輕至重，對心、腦、腎靶器官的損害較重。其治重在滋補陰陽[14]，以二仙湯加減[15-16]為代表。

6　肝陽上亢

某些患者素體陽盛，肝陽上亢，發(fā)為眩暈。圍絕經(jīng)期婦女情志所傷,長期惱怒憂思，使肝氣郁結(jié),氣郁日久化火,耗損肝陰,陰不斂陽,可致使肝陽上亢,化風化火，上擾清空，而致眩暈[17]，潛陽湯[17]、天麻鉤藤飲[18]可平肝潛陽。

婦女七七之后，腎氣漸衰，天癸將竭，沖任脈虧虛，血海不充，女性生殖功能、臟腑功能逐漸減退，肝腎同司下焦，肝腎之陰不足，陰不制陽，水不涵木，也易容易引起肝陽上亢。而表現(xiàn)為頭暈頭痛，耳鳴眼花，烘熱汗出，五心煩熱，腰酸腿軟，四肢麻木，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細數(shù)。松齡血脈康膠囊可平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神除煩[19]，清眩調(diào)壓方[20]可益肝腎、清肝熱、平肝陽。

肺主一身之氣，肺失宣發(fā)，氣機郁滯，可導致肝氣郁結(jié)，肝陽上亢。眩暈之病多起于風火，因火克肺金，金衰不能制木，木旺生風、生火，風火上升，兩對相搏則為旋轉(zhuǎn)。故在治療之時，即使肝陽上亢的高血壓病，稍佐疏肝散風之藥，肝肺兩調(diào)，使降中寓升，潛中有疏，順其氣血沖和之性，亦可增強平肝潛陽的效果[4]。

7　痰濁中阻，清陽不升

隨著人們生活水平的提高、生活節(jié)奏的加快、社會競爭的日益激烈,人們心態(tài)的失衡,某些圍絕經(jīng)期婦女嗜酒肥甘,生冷勞倦,憂郁惱怒,致使脾胃損傷，健運失司,水濕內(nèi)停,積聚生痰,濕濁壅遏，阻于中焦,清陽不升,頭竅失養(yǎng),或濕濁壅遏，郁而化熱，火灼津液成痰，阻遏經(jīng)脈，而頭痛、頭暈?；蛱禎醿?nèi)蘊，加之肝風上擾,發(fā)為風痰眩暈。半夏白術天麻湯[21]可奏燥濕化痰、平肝熄風之效，對圍絕經(jīng)期高血壓有明顯影響。

8　陰虛內(nèi)燥

西北多燥，西北地區(qū)氣候干燥，以燥氣氣化為主，是典型的干旱地區(qū)，又因當?shù)鼐用袷仁橙饫覞夂裰?，常此以往劫虐陰血，燥熱紛起，而成陰虛?nèi)熱之體質(zhì)，又成為燥邪為病的內(nèi)因。黃永生教授針對中國西北地區(qū)獨特的地域、氣候、飲食等特點提出了“燥毒”之說，認為燥毒蘊結(jié)脈絡，損傷脈絡形體以致絡脈絀急和失榮[22]。燥傷血絡病機有三。一者陽亢脈道失柔，西北地區(qū)更年期女性長期處于燥邪浸淫之中，外燥經(jīng)久不除勢必內(nèi)侵，肝藏血腎藏精，燥邪侵襲又燥性偏陽，傷肝腎之精血，則水不涵木，肝陽以升、以動、以散，即肝旺陽浮，升動過度，癥見一派風動之象。燥邪浸淫脈道化火，脈道失柔，則絡脈經(jīng)隧失養(yǎng)枯澀而出現(xiàn)絡脈絀急致使血壓增高。其二，脈絡失養(yǎng)，燥邪為陽邪，燥易傷津，煉液成痰，煉血成瘀，終致津停血滯，蘊而化濁熱生毒，痰瘀、濁毒痹阻使脈絡失養(yǎng)。其三，脈道失充，津與血互相補充，燥邪橫溢，陰津虧虛，津枯血燥形成血脈空虛。因此絡脈的雍塞痹阻與絀急失榮，是本病的重要病因病機。劉繼祖名老中醫(yī)結(jié)合新疆地域多燥特點，提出了“虛燥論治”的學術思想，認為更年期女性高血壓患者以其發(fā)病機理而言，以腎精血不足、肝陰匱乏、肝陽上亢、心火獨旺而致腎燥、肝燥等臟燥。且燥多挾虛，其虛為本，其燥為標。因地域之外燥者，其燥為病因燥為病因；內(nèi)燥者，其燥為病果。將新疆地產(chǎn)中草藥桑椹、玫瑰花、羅羅布麻和菟絲子、知母、黃柏等組方而成“虛燥更平方”，調(diào)補沖任、滋腎養(yǎng)肝、平肝安神、養(yǎng)血潤燥，防治更年期女性高血壓，效果明顯[23-24]。婦女更年期易出現(xiàn)情緒波動，神志煩亂，絕經(jīng)前后陰精漸虧，五臟失養(yǎng)，五志化火內(nèi)擾，心神燥而不靜。抑郁惱怒最易肝氣郁而不伸，久則暗耗肝血，多損臟陰，虛火躁擾，心神不寧，而成臟燥[25]。

9　陽虛水飲內(nèi)停

有一類患者，在月經(jīng)將絕之際，以月經(jīng)量多，經(jīng)期縮短(多在20天以內(nèi))為主，伴有頭暈、心煩、潮熱汗出等，舌質(zhì)淡、苔白、脈沉滑，每因勞累、精神刺激等誘因致血壓驟然上升，且自述有一股氣驟然自腹中上沖至胸部或咽喉。劉望樂[26]認為這類圍絕經(jīng)期高血壓與《金匱》奔豚氣類似，患者舌質(zhì)淡、苔白、脈沉滑，為內(nèi)有水飲之象。婦女絕經(jīng)前后為腎陽不足之期，又遇精神刺激致肝陽上亢，符合水飲內(nèi)停，因腎陽虛不能制水，隨上逆之肝氣發(fā)為奔豚之病機，以奔豚湯治之，效如桴鼓。張銀增等[27]有類似認識，他經(jīng)幾年臨床實踐,并結(jié)合有關西醫(yī)對更年期綜合征是因內(nèi)分泌功能紊亂的認識,認為婦女更年期出現(xiàn)的眩暈癥主要是由于水濕內(nèi)犯為患，大膽地提出了溫陽利水法治療此類眩暈癥的方法和思路,并取得了較好的療效。

10　心腎不交

心腎同為少陰經(jīng)脈，并且由于沖脈“起于腎下”、“并少陰之經(jīng)”，任脈與督脈交會于“關元”，督脈“屬腎”、“絡腦”、“貫心”，從而與子宮、奇經(jīng)聯(lián)成一體。腎陰充足，上滋心陰，化生心血，濡養(yǎng)神明，主五臟六腑；血行歸肝臟，為沖任子宮所用。同時心陽下降，以助元陽，蒸騰腎陰；腎陽上煦扶心氣以行血脈。陰陽相貫，水火既濟，氣機升降，沖任協(xié)調(diào)，子宮從虛至盈，滿則溢，“藏”、“泄”適度，妊育有常。心屬君火，肝腎內(nèi)寄相火，絕經(jīng)前后腎陰已不足，心之君火“易為物所感而動”，心火一動，“相火翕然從之”，耗損腎陰。腎陰不足，水不上濟，心火易旺，上浮不斂，而有心煩、易激動、心悸、失眠、多夢等心神失寧之癥。臨證也表明于益腎同時清降心火，寧心安神，可有效控制圍絕經(jīng)期高血壓[4]。

腎居下焦屬陰，藏精而為水臟，腎水上濟于心火，使心火不亢。心居上焦屬陽，藏神而為火臟，心火下溫腎水，使腎水不寒。腎精化氣，腎氣內(nèi)涵陰陽。腎陰即命門之水，為一身陰氣之源，具有涼潤、寧靜、抑制、凝結(jié)作用。若腎陰不足，腎水不能上濟心火，則導致水火失濟，心腎不交。在圍絕經(jīng)期，若腎陰虧虛，則腎水不能上濟心火，以致心腎不交，甚或君、相火上亢，使心陰不足、心神失養(yǎng)，臨床則出現(xiàn)心煩、易激動、心悸、失眠、多夢等癥狀[22]。

11　因虛致瘀

更年期因陰陽失調(diào)，在虛損前提下，情志內(nèi)傷更易引起氣血逆亂或郁滯。亦可化熱傷陰，以致陰陽失調(diào)，血脈痹阻。蓋陰虛陽亢，肝氣橫逆，疏泄太過，影響脾胃，導致消化功能紊亂，進而土不制水。肝脾腎虛，抑或氣血津液不足，均可導致機能衰退，使氣機運行不暢，氣化功能低下，進而出現(xiàn)津液輸布、血液運行及化生障礙，于是津聚為痰，血阻為瘀，水不化則蘊濕，谷不化則反為滯。瘀滯既是病理產(chǎn)物，又可成為病因。停于體內(nèi)，阻礙氣血運行、津液輸布，也不斷損耗人體正氣[4,25]。

王金芳[28]認為更年期高血壓在發(fā)病及病程發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等過程中都有不同程度的血瘀表現(xiàn)。更年期腎氣虛衰，沖任不固。而氣與血休戚相關，血隨氣行，也隨氣滯，肝氣郁結(jié)時隨之發(fā)生血瘀；氣虛血運遲緩易發(fā)血瘀；津液化痰阻遏氣血運行,亦可造成血瘀；肝腎陰陽失衡，氣血運行不暢，均可形成血瘀；或肝火上炎，郁而化熱，煎熬血液遂成瘀熱互結(jié)。提倡從瘀辨治，采用活血化瘀法治療，調(diào)養(yǎng)氣血、平衡陰陽、協(xié)調(diào)臟腑、疏通經(jīng)絡而調(diào)整血壓。

12　陰陽不和，沖任失調(diào)

劉望樂[26]在臨床實踐中體悟到有時僅以西藥降壓以治標，或以中藥補腎以治本，或二者兼而用之，治療該病效果終不理想。故學習《金匱要略》，認為更年期高血壓不能局限于天癸衰少，腎氣不足，因其病位在沖任，而沖任屬經(jīng)脈，故此為經(jīng)脈病。絕經(jīng)前后陰精漸虧，五臟失養(yǎng)，五志化火內(nèi)擾，肝火熾盛，有升無降，終致心肝火旺，久而耗傷氣陰，使心脈不養(yǎng)。氣血行于經(jīng)脈之中，由于腎氣不足致水不涵木，心火上炎，皆為陰陽失衡，氣血失于沖和之氣，而變生百病，補腎陽則難折相火，交心腎則難顧命門，諸證叢生，難得要領。百脈合病，必從百脈之根本治之。喜用知母百合湯治療。心主血脈，肺朝百脈，使心火寧而不盜母氣，肺金旺而化源益滋，心肺氣充自可調(diào)和百脈。

13　結(jié)語與討論

更年期高血壓的發(fā)病，病因眾多，患者年近五十腎氣漸衰是其最基本的病因，其次素體陰虛陽盛，氣候環(huán)境的干燥，婦女本身的心情易郁、情志失調(diào)長期精神緊張或惱怒憂思，飲食失節(jié)，嗜食肥甘厚味，內(nèi)傷虛損等均可能導致更年期高血壓的形成，且使患者病因病機錯綜復雜。圍絕經(jīng)期高血壓病機與肝腎息息相關，腎虛為本，肝之陰虛陽亢則見眩暈。雖與肝腎息息相關，但總歸為臟腑失調(diào)。肝臟陰陽相對平衡與腎、肺、心、脾等臟腑的關系密切。多方原因造成本病發(fā)生發(fā)展錯綜復雜，實非“陰虛陽亢”四字可以概括無遺，往往還有氣虛、陽虛、氣血逆亂、沖任失調(diào),或兼夾有痰、濁、寒、瘀等不同病理變化。然不同患者表現(xiàn)不一，其發(fā)病又具有其特定的病因病機，也和地域、患者環(huán)境等密切相關，臨床上需要綜合考慮上下升降、陰陽虛實之間的辨證關系，分別輕重、先后，正確辨證，化裁適宜，用藥得當。不能偏執(zhí)于任何一法一方的治療原則，方能取得良好的治療效果。

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