趙春江 蔡 輝 趙凌杰

(中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇 南京 210002)

《傷寒論》有關(guān)汗證條文眾多，研究汗證的辨證對(duì)理解仲景學(xué)說(shuō)及指導(dǎo)臨床治療均有著重要意義。茲從汗證的成因進(jìn)行分析，望使得《傷寒論》中的汗證更為名目清晰。

1 何謂汗

1.1 《內(nèi)經(jīng)》之汗 《說(shuō)文解字》言：“汗，身液也?！薄墩f(shuō)文解字》中只說(shuō)了汗是身之液，但身液者多，未知其為何物。《素問(wèn)·宣明五氣篇》：“五藏化液心為汗”。秦越人《黃帝八十一難經(jīng)》云：“腎主五液。入肝為淚，入肺為涕，入脾為涎，入心為汗，自入為唾也?！蔽迮K化液淚、涕、涎、汗、唾，心之液為汗，但這僅僅是給了汗一個(gè)歸類(lèi)，也沒(méi)有闡明汗的實(shí)質(zhì)。《素問(wèn)·評(píng)熱論》中說(shuō)：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精……汗者，精氣也?！焙股诠?，谷生于精。但是精又是什么呢？《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》：“營(yíng)衛(wèi)者，精氣也。血者，神氣也。故血之與氣，異名同類(lèi)焉。故奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血?！睜I(yíng)衛(wèi)者精氣也，汗也者，亦精氣也。汗雖沒(méi)有明確的定義，但是借助營(yíng)衛(wèi)、血、汗三者的關(guān)系進(jìn)行推論，那就是“汗血同源”。故李時(shí)珍曰∶“汗出于心，在內(nèi)為血，在外為汗。故曰奪汗者無(wú)血，奪血者無(wú)汗?！笨梢?jiàn)，汗的具體定義是什么，《內(nèi)經(jīng)》并沒(méi)有明確闡述。但汗有什么作用？又是怎樣形成的呢？

《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！贝艘徽Z(yǔ)道破天機(jī)，汗體現(xiàn)了陰與陽(yáng)的關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)》云“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”，陰陽(yáng)相抱，陰在內(nèi)，藏精而起急，陰能斂陽(yáng)，故能使陽(yáng)出得返而免成孤陰；陽(yáng)在外，衛(wèi)外而為固，統(tǒng)攝諸陰，安其宅而不妄自消散。然陰主靜，陽(yáng)主動(dòng)，陰本不能動(dòng)，而陽(yáng)使之動(dòng)。血、汗皆主于心，汗血同源，皆陰分之類(lèi)，亦皆水之類(lèi)。李時(shí)珍所言甚是，汗出于心，在內(nèi)則為血，在外則為汗。血如何成為汗？血者陰分主靜，陰平陽(yáng)秘，則人安然無(wú)汗，若陽(yáng)氣偏勝，勢(shì)必生熱，陽(yáng)加于陰，則血脈澎張，腠理疏松，玄府大開(kāi)，熱將血中之津蒸騰氣化，出汗孔遇冷凝結(jié)而為汗，是所謂“陽(yáng)加于陰謂之汗”，亦如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“以天地為之陰陽(yáng)，陽(yáng)之汗以天地之雨名之；陽(yáng)之氣以天地之疾風(fēng)名之。”汗出是因?yàn)殛?yáng)，因?yàn)闊?，沒(méi)有陽(yáng)氣之變是不會(huì)有汗出的。《素問(wèn)·舉痛論》：“炅則腠理開(kāi)，營(yíng)衛(wèi)通，汗大泄。”《素問(wèn)·瘧論》：“夏傷于大暑，其汗大出。”《靈樞·五癃津液別論》：“天暑衣厚則腠理開(kāi)，故汗出?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“寒則地凍水冰，人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出。”暑天則汗出較多，寒則汗不出，正是因?yàn)闊o(wú)陽(yáng)熱之加。機(jī)體出汗是因?yàn)殛?yáng)氣運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的結(jié)果，也可以把汗比作一坎卦，坎者水也，汗亦水也，陽(yáng)氣藏于二陰之中，藏于水中，藏于汗中，汗出則載陽(yáng)氣外出，從而瀉出過(guò)盛的陽(yáng)熱達(dá)到陰陽(yáng)平衡，也正是從陰陽(yáng)2個(gè)方面來(lái)看待。

1.2 《傷寒論》之汗 《傷寒論》中有關(guān)汗出的條文多達(dá)70余條，按其類(lèi)型可分為：自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、絕汗、漏汗、狂汗、血汗等；按汗出部位可分為：但頭汗出、手足汗出、額上汗出等。然亦可不必詳分，名目越多其旨愈晦。汗出是一個(gè)結(jié)果，外在的表現(xiàn)，體現(xiàn)了陽(yáng)氣的變化，因此研究汗出對(duì)理解《傷寒論》和指導(dǎo)臨床有著至關(guān)重要的作用。

1.3 汗之成因 “陽(yáng)加于陰謂之汗”，汗與不汗皆不離乎陰陽(yáng)。陽(yáng)熱汗出好理解，陰冷汗出亦有之。陽(yáng)勝則熱，是實(shí)熱致汗出；陰虛則熱，虛熱致汗出；陽(yáng)主陰從，陽(yáng)氣不足則不能統(tǒng)攝陰液，汗自出，是陽(yáng)虛之汗。尚有陰勝汗出，陰勝則寒，寒則收斂，安能汗出？是不知尚有陰勝另一種特殊狀態(tài)，就是陰勝格陽(yáng)，陰盛于里，格陽(yáng)于外，真寒假熱，是陰勝汗出。故曰以汗出的機(jī)制而言，不外陰陽(yáng)二字，以病機(jī)論虛實(shí)足矣?！秱摗吩闹梗⒁?jiàn)六經(jīng)各篇，名目繁多，從陰陽(yáng)虛實(shí)論汗，可以更為簡(jiǎn)單明了。不汗病因有二：一則為陰液不足，無(wú)汗可出；一則為寒證，寒主收引，氣機(jī)沉降，寒邪襲表，收束玄府，汗不得出；寒在于里，不能作汗，故寒證多不汗，當(dāng)然需注意陰盛格陽(yáng)。那么簡(jiǎn)單地說(shuō)，從汗出的機(jī)制而言，基本有4種可能：陽(yáng)盛、陰勝格陽(yáng)、陽(yáng)虛、陰虛。

2 辨 汗

2.1 實(shí)證

2.1.1 陽(yáng)盛之汗 “太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出”。風(fēng)溫皆為陽(yáng)邪，陽(yáng)熱有余，且風(fēng)溫能疏腠理，開(kāi)玄府，故見(jiàn)自汗出。

“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻杏甘石湯”，“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻杏甘石湯”。太陽(yáng)病麻杏甘石湯證，是肺熱之證，是實(shí)熱之證，肺熱蒸騰津液，故見(jiàn)發(fā)熱汗出。

“太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人縶縶汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿(mǎn)，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”。水飲停滯，阻礙氣機(jī)，水熱互結(jié)，痛引脅下，故見(jiàn)縶縶汗出，表解但里有水飲未除。

“陽(yáng)明病，發(fā)熱、汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”。瘀熱互結(jié)，陽(yáng)熱得以宣散，則見(jiàn)汗出，汗出則熱泄，若汗出不徹，郁熱不得宣散，必見(jiàn)發(fā)黃。

“三陽(yáng)合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)遺尿。發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之”。陽(yáng)明多氣多血，寒邪入里化燥化熱，熱在陽(yáng)明之經(jīng)，氣分大熱，尚未入腑，熱盛則迫液外出，是以自汗，治法但清陽(yáng)明經(jīng)之熱，則熱去正安。

“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”，大承氣湯證是熱與燥矢互結(jié)，盤(pán)踞腸腑，火熱從陽(yáng)明直出太陽(yáng)，脾胃主四肢，故見(jiàn)手足濈然汗出，治此者當(dāng)寒下其燥矢，邪熱不去則津液枯竭，邪熱離去陰液方存。

2.1.2 陰勝格陽(yáng)之汗 “下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之”。通脈四逆湯證的機(jī)制與四逆湯同，只是程度更重，陽(yáng)氣虛而陰氣過(guò)盛，陰盛格陽(yáng)，陽(yáng)在表而汗出，是表之陽(yáng)熱是假，脈癥合參方知陰盛是真，故急以大劑附子挽回真陽(yáng)。

“吐已下斷，利止也。汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之”，“下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽(yáng)，下虛故也”。吐已下斷，汗出，或?yàn)椴∏槟孓D(zhuǎn)是痊愈之征，然汗出而厥，四肢拘急，脈微欲絕，非不是向愈之征，反是亡陽(yáng)之兆。陰勝于里，格陽(yáng)于外，當(dāng)回陽(yáng)救逆，然浮陽(yáng)格拒陽(yáng)藥，不得不假道伐虢，暗度陳倉(cāng)，借豬膽汁為東風(fēng)。

2.2 虛證

2.2.1 陽(yáng)虛之汗 “太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”，“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。衛(wèi)為陽(yáng)而營(yíng)屬陰，風(fēng)為陽(yáng)邪，風(fēng)中于衛(wèi)，衛(wèi)陽(yáng)受損，且風(fēng)善疏泄，開(kāi)玄府，宣腠理，汗孔開(kāi)泄，表之陽(yáng)虛，是以惡風(fēng)，惡寒，汗自出。然汗出多則傷心液，不可任其肆虐，故以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。風(fēng)則傷衛(wèi)，濕流關(guān)節(jié)，風(fēng)濕相搏，兩邪亂經(jīng)，故骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇。風(fēng)勝則衛(wèi)氣不固，汗出短氣，惡風(fēng)不欲去衣，為風(fēng)在表也。濕勝則水氣不行，小便不利，或身微腫，為濕氣內(nèi)搏也。汗出是衛(wèi)表之陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則補(bǔ)，方以甘草干姜湯復(fù)其陽(yáng)氣。

“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”，“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之”，“既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之”。少陰不當(dāng)有汗，今少陰陽(yáng)虛故內(nèi)見(jiàn)吐利，外見(jiàn)四肢拘急而惡寒，陰盛陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不歸其宅，浮越于表，里寒外熱，熱使汗出，故切不可認(rèn)為汗出即為表證。

2.2.2 陰虛之汗 《傷寒論》陰虛汗出未有明確條文，陰虛多盜汗，但其對(duì)內(nèi)傷盜汗的論述見(jiàn)于雜病部分?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》：“男子平人，脈虛弱細(xì)微者，喜盜汗也?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也?！标?yáng)不足，則不能外固；陰不足，則無(wú)以?xún)?nèi)守，衛(wèi)外之陽(yáng)氣不交于內(nèi)守之陰分。

3 討 論

太陽(yáng)病汗出：太陽(yáng)主表，六經(jīng)之藩籬，外邪侵襲人體，太陽(yáng)首當(dāng)其沖，常見(jiàn)惡風(fēng)，發(fā)熱，頭痛，有汗或無(wú)汗諸癥。有汗與否是區(qū)別“中風(fēng)”與“傷寒”的主要依據(jù)。有汗為中風(fēng)，無(wú)汗為傷寒。太陽(yáng)總括六經(jīng)，其證有虛有實(shí)，繁冗復(fù)雜，不拘一格。

陽(yáng)明汗出：陽(yáng)明燥金，多氣多血之經(jīng)，寒邪入里化熱，熱至陽(yáng)明是有燎原之勢(shì)，若不急撲其邪火，恐有亡陰之患。無(wú)形之熱客于陽(yáng)明之經(jīng)，出現(xiàn)大熱、大渴、脈洪大、大煩之癥，是陽(yáng)明氣分之熱，尚未入腑。又有外邪已入陽(yáng)明之腑，燥矢與邪熱互結(jié)，則見(jiàn)手足濈然汗出，潮熱，腹?jié)M，大便硬，脈遲等，是陽(yáng)明之腑證。但無(wú)論陽(yáng)明經(jīng)證或是腑證，皆是里熱熾盛，熱從內(nèi)發(fā)，迫液外出，故見(jiàn)大汗出。然汗為心液，津血汗同源而名異，汗多傷陰，不得任邪熱擺布，汗不可直接止之，汗之源在于邪熱，故經(jīng)證之熱則以白虎清熱生津，腑證之熱則以承氣急下存陰，熱去汗自消。

少陰病汗出：少陰與太陽(yáng)相表里，其病屬里屬虛，少陰為太陽(yáng)之底面，水火之宅，或從太陽(yáng)寒水而寒化，或從少陰君火而熱化，少陰不應(yīng)有汗。寒化是陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則寒，法當(dāng)無(wú)汗，然陽(yáng)虛已極，陰盛格陽(yáng)于外，陽(yáng)氣擾動(dòng)陰津，從玄府而出，是亡陽(yáng)之汗，當(dāng)汗出身冷，方取四逆湯輩招納虛陽(yáng)。少陰熱化者，是陰虛之候，陰虛則熱，虛熱可致汗出，也就是后世所謂的盜汗，雖張仲景在《傷寒論》中未有指陳，然《金匱要略》中已做籌劃，茲不復(fù)贅。

厥陰病汗出：厥陰陰盡陽(yáng)生，六經(jīng)傳變的最后一經(jīng)。病至厥陰，邪正交爭(zhēng)，陰陽(yáng)交錯(cuò)，或從陽(yáng)出而漸愈，或從陰而亡陽(yáng)，癥情復(fù)雜。一般多無(wú)汗，若見(jiàn)大汗出，熱不去者，是虛陽(yáng)浮越于外的假熱現(xiàn)象；更見(jiàn)內(nèi)拘急，四肢疼，下利厥逆而惡寒者，是寒盛于里，陽(yáng)虛不能充達(dá)于四末的真寒假熱重癥。

少陽(yáng)為樞，半表半里，外邪侵犯，多阻滯氣機(jī)，或從太陽(yáng)而出，或隨陽(yáng)明而入，太陽(yáng)陽(yáng)明皆有汗，獨(dú)少陽(yáng)無(wú)汗，少陽(yáng)亦不可發(fā)汗，只可和解。太陰濕土，為陰中之至陰，陽(yáng)氣收藏，六經(jīng)中最寒，無(wú)陽(yáng)作汗。

綜上所述，“陽(yáng)加于陰謂之汗”一語(yǔ)闡明了汗出的機(jī)制，汗出是陽(yáng)氣變化的結(jié)果，汗出是外在的表象，陽(yáng)氣的變化是內(nèi)在的原因，陽(yáng)氣變化不可見(jiàn)，但是汗出是陽(yáng)氣變化一個(gè)明顯表現(xiàn)，所以中醫(yī)學(xué)將使得汗出的方法稱(chēng)為汗法。如何司外揣內(nèi)，去偽存真，從汗出的結(jié)果找到陽(yáng)氣變化的原因，才是我們臨床應(yīng)該培養(yǎng)的功夫。文章從陽(yáng)盛、陰勝格陽(yáng)、陽(yáng)虛、陰虛4個(gè)方面分析汗出的機(jī)制，列舉條文雖未能羅進(jìn)全篇，但旨在希望能夠提供一個(gè)簡(jiǎn)單的思路分析汗證，不妥之處，望與賢者商榷。