仝小林治療糖尿病并發(fā)癥應(yīng)用黃芪經(jīng)驗(yàn)

王涵 周強(qiáng) 仝小林

黃芪，味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)?！堕L(zhǎng)沙藥解》載：“黃芪……入肺胃而補(bǔ)氣，走經(jīng)絡(luò)而益營(yíng)，醫(yī)黃汗血痹之證，療皮水風(fēng)濕之疾，歷節(jié)腫痛最效，虛勞里急更良，善達(dá)皮腠，專通肌表”。黃芪具有健脾補(bǔ)中，升陽(yáng)舉陷，益衛(wèi)固表，利尿消腫，托毒生肌等諸多功效。仝小林教授臨床善用黃芪治療糖尿病汗證、糖尿病腎病、糖尿病胃輕癱、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病并發(fā)腦卒中及低血糖反應(yīng)等。汗證當(dāng)取其益氣固表，腎病宜從其利尿消腫，胃輕癱宜用其升陽(yáng)益胃，低血糖反應(yīng)可從其益氣建中，血痹痛證則宜取其益氣通痹，而中風(fēng)者可取其通補(bǔ)經(jīng)絡(luò)之功。本文將仝教授運(yùn)用黃芪治療糖尿病諸并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析與總結(jié)，現(xiàn)將其治療策略及方藥介紹如下。

1 糖尿病多汗證

糖尿病汗出異常為糖尿病人長(zhǎng)期血糖控制不理想，累及交感神經(jīng)節(jié)后纖維，引起的汗腺調(diào)節(jié)功能紊亂。本病屬中醫(yī)之“汗證”范疇，仝教授認(rèn)為本病多由糖尿病病久，熱耗氣傷陰所致，病機(jī)為衛(wèi)虛不固，開合失司，或陰虛熱甚，迫液外出，臨床常見陰虛火旺證，證見自汗盜汗，五心煩熱，口渴喜飲等，亦有肺衛(wèi)不固證，證見汗出惡風(fēng)，或半身、局部出汗，勞累尤甚，體虛易感，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“陰虛者陽(yáng)必湊之，故少氣時(shí)熱而汗出。”黃芪性味甘溫，善補(bǔ)脾肺之氣，《本草正義》言黃芪：“其皮直達(dá)人之膚表肌肉，固護(hù)衛(wèi)陽(yáng)，充實(shí)表分，是其專長(zhǎng)，所以表虛諸病，最為神劑。”故仝教授針對(duì)肺衛(wèi)不固證，治以益氣固衛(wèi)，選用玉屏風(fēng)散合桂枝加黃芪湯；治療陰虛火旺證，則益氣養(yǎng)陰清熱，選用當(dāng)歸六黃湯。

當(dāng)歸六黃湯方中倍用黃芪，一方面取其益氣固表，實(shí)衛(wèi)止汗之功；另一方面，在原方黃連、黃芩、黃柏三藥瀉火除煩，清熱堅(jiān)陰之際，黃芪又可固未定之陰；同時(shí)伍以當(dāng)歸，熟地黃，更使全方益氣養(yǎng)血之力甚宏。正如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中所言：“……又于諸寒藥中加黃芪，庸者不知，以為贅品，且謂陽(yáng)盛者不宜，抑知其妙義正在于斯耶！蓋陽(yáng)爭(zhēng)于陰，汗出營(yíng)虛，則衛(wèi)亦隨之而虛。故倍加黃芪者，一以完已虛之表，一以固未定之陰?！惫鹬狱S芪湯亦可在平衡陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)玄府開闔的基礎(chǔ)上增強(qiáng)其益氣固表止汗的功效，糖尿病多汗證中，黃芪一味，實(shí)為佳佐。在臨床上，仝教授常以中小劑量10～20 g治療多汗，取得了很好的療效。

2 糖尿病腎病

糖尿病腎病，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“消腎”、“腎勞”、“水腫”、“關(guān)格”范疇。仝小林教授認(rèn)為，本病是在消渴病的基礎(chǔ)上導(dǎo)致的氣陰兩虛，瘀血阻滯。一方面，氣陰兩虛、脾失健運(yùn)導(dǎo)致的腎氣化不利，固攝無權(quán)，是造成水谷精微下泄(蛋白尿)和水腫的直接原因，另一方面，脾虛下陷、腎虛失于封藏所致的大量精微漏出，使正氣日耗，脾腎更見虧虛。而氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，瘀血阻滯，又影響了氣血津液的正常代謝，引起體內(nèi)動(dòng)態(tài)平衡的失調(diào)，形成惡性循環(huán)，加重了消渴的程度。氣陰不足為本，瘀血濕濁為標(biāo)，臨床常以四肢軀干浮腫，小便短少，蛋白尿?yàn)橹饕卣鳌Ｖ嗅t(yī)對(duì)消渴病腎病的論治，當(dāng)遵循益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)之總則[1]。

黃芪甘溫，為益氣之要藥，《名醫(yī)別錄》載：“主……止渴，腹痛，泄痢，益氣，利陰氣?！辟诮淌谠谥委熖悄虿∧I病水腫及蛋白尿時(shí)，常用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，重用黃芪30～90 g，黃芪既有行水通利之功，又可免下泄精微之虞，補(bǔ)虛回陽(yáng)以利水消腫，補(bǔ)氣益陰以固澀蛋白，仝教授甚至認(rèn)為，黃芪乃消除尿蛋白的特效之品，與抵擋湯合用，功效立現(xiàn)。同時(shí)氣旺則血行，在改善腎病癥狀的過程中，黃芪本身也有益于消渴本身血瘀絡(luò)阻的治療。藥理學(xué)研究表明，黃芪具有明顯的利尿作用，能消除實(shí)驗(yàn)性腎炎尿蛋白，改善腎小球高灌注、高濾過狀態(tài)等，當(dāng)歸補(bǔ)血湯也具有與苯那普利類似的保腎作用。這些研究將黃芪對(duì)糖尿病腎病的顯著療效，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度也加以證實(shí)。

3 糖尿病性胃輕癱

糖尿病性胃輕癱，歸屬于“嘔吐”、“痞證”、“胃緩”等的范疇。仝小林教授認(rèn)為，該病以嘔吐為主證，以胃氣上逆為病機(jī)，其主要病機(jī)可以概括為肝郁脾虛，運(yùn)化失常，中焦氣機(jī)逆亂。消渴日久，氣陰兩傷，一方面久病必虛，脾胃受損，以至運(yùn)化功能失司，中焦閉塞，同時(shí)胃清濁相淆，氣機(jī)逆亂；另一方面，氣、血、痰濕相互瘀結(jié)，肝脾亦失于調(diào)暢，升降失常，最終導(dǎo)致胃腸功能紊亂而發(fā)生胃輕癱，表現(xiàn)為痞滿，嘔吐，腹瀉，便秘等。《圣濟(jì)總錄》概括其病機(jī)為：“消渴飲水過度，內(nèi)潰脾土，土不制水，故胃腸則為腹?jié)M之疾也?！碧悄虿⌒晕篙p癱，見脾胃陽(yáng)虛證，以胃怕涼、肢末不溫、胃冷痛等為主證。治宜健脾益胃，行氣活血，方用黃芪建中湯。

黃芪擅入脾胃，大補(bǔ)脾胃之氣，溫振脾陽(yáng)，散中焦之寒，為補(bǔ)中益氣之要藥，重用黃芪，一方面取其補(bǔ)益脾胃，和中理氣，溫胃建中之功，另一方面，大補(bǔ)宗氣，使氣血生化有源，大補(bǔ)虛損，既將患者的胃口打開，同時(shí)也增強(qiáng)了其抵抗力，使機(jī)體對(duì)后續(xù)治療藥物耐受力提高。正如《本草正義》言：“黃芪，補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜?！秉S芪建中湯，由小建中湯化裁?！督饏T要略論注》：“小建中湯本取化脾中之氣，而肌肉乃脾之所生也，黃耆能走肌肉而實(shí)胃氣，故加之以補(bǔ)不足”。藥理學(xué)研究亦證實(shí)了黃芪具有促進(jìn)胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)，增加胃排空的功效。在臨床中，仝教授一般使用10～20 g益胃，療效確切，病患反應(yīng)良好。

4 低血糖反應(yīng)

隨著糖尿病群體的逐年擴(kuò)大，口服降糖藥物及胰島素在糖尿病患者中的普遍運(yùn)用，發(fā)生低血糖的數(shù)量也明顯增加。糖尿病低血糖反應(yīng)尤易發(fā)生于老年人，其中有一部分老年人出現(xiàn)無癥狀性的低血糖反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為，消渴病日久，耗氣傷陰，氣血津液均有不同程度的損傷，長(zhǎng)此以往，必然損傷心脾腎之陽(yáng)氣，而致陰竭陽(yáng)亡，屬于“亡陽(yáng)證”范疇，因此宜速回陽(yáng)益氣，固脫升提。

黃芪升陽(yáng)補(bǔ)氣，李杲認(rèn)為“黃芪……益元?dú)舛a(bǔ)三焦”，具有強(qiáng)壯作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪對(duì)血糖有雙向調(diào)節(jié)作用，其主要成分黃芪多糖，有顯著的免疫增強(qiáng)作用。臨床治療低血糖反應(yīng)，當(dāng)以益氣固脫為大法，善用補(bǔ)氣之要藥黃芪，伍以山萸肉收斂固澀，防止元?dú)馓撁摚夤鹧a(bǔ)火助陽(yáng)，少火生氣以佐黃芪，炙甘草補(bǔ)氣溫中，共建回陽(yáng)益氣之功。

5 糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬“血痹”“痛證”等的范疇?！锻跣窀哚t(yī)案》：“消渴日久，但見手足麻木?！本貌∠?，氣陰耗傷，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，氣血陰陽(yáng)俱虛，血脈瘀滯，病位在絡(luò)。以“痛、麻、木、涼”為主癥。其病機(jī)多以消渴氣陰兩傷，氣血運(yùn)行受阻，陽(yáng)氣不達(dá)四末，失于溫煦，或陰損及陽(yáng)，寒凝血脈，氣血不能濡養(yǎng)四肢，故發(fā)涼，皮色發(fā)白或紫黑，此時(shí)當(dāng)注重活血；隨著病情的進(jìn)展，脈絡(luò)進(jìn)一步瘀滯，則有經(jīng)脈受阻，氣血瘀滯，此時(shí)當(dāng)注重化瘀；瘀久致?lián)p，脈絡(luò)不通，氣血受阻則必傷及絡(luò)脈，故此時(shí)當(dāng)以通絡(luò)為要?！侗窘?jīng)疏證》：“黃芪浚三焦之根，利營(yíng)衛(wèi)之氣，故凡營(yíng)衛(wèi)間阻滯，無不盡通?！敝委煴静?，當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)為治療大法。

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，為治療本病的效方[2]。仝教授善用黃芪，認(rèn)為黃芪能補(bǔ)臟腑，尤善補(bǔ)經(jīng)絡(luò)，其補(bǔ)經(jīng)絡(luò)之力遠(yuǎn)勝人參，堪稱經(jīng)絡(luò)補(bǔ)氣之圣藥。其間重用黃芪，一方面是取其甘溫益氣之功，甘溫之品，方能振奮陽(yáng)氣，溫通血脈，氣旺則血行，祛瘀的同時(shí)亦不傷正氣；第二，黃芪因其益氣升提之功，又能托瘡生肌，對(duì)下肢感染、壞疽、糖尿病足等亦有治療效果；另外，黃芪在本方中伍以桂枝以溫經(jīng)通痹，和血散寒，桂枝得黃芪助則振奮陽(yáng)氣，黃芪得桂枝助則補(bǔ)氣而不留瘀[3]。伍以白芍酸甘化陰，切中消渴氣陰兩虛之本質(zhì)，標(biāo)本兼治，共奏奇效。運(yùn)用黃芪通痹，可將劑量加大至30～60 g，方建奇功[4]。

6 糖尿病并發(fā)腦中風(fēng)

腦卒中是糖尿病的又一嚴(yán)重并發(fā)癥，主要為消渴日久，陰津不足，肝腎陰虛，陰陽(yáng)失調(diào)，極易導(dǎo)致氣虛血瘀，瘀阻之血脈遭遇暴漲之肝陽(yáng)，氣血上逆。臨床以猝然昏仆，不省人事，或發(fā)生語(yǔ)言不利，半身不遂，口眼歪斜等為主證[5]。仝小林教授認(rèn)為，糖尿病合并卒中以氣陰兩虛為本，燥熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，火熱瘀滯，陰虛陽(yáng)亢，氣機(jī)逆亂。氣陰兩虛貫穿始終，風(fēng)痰瘀熱為主要發(fā)病因素。氣虛血瘀，痹阻腦絡(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng)，故以益氣活血、化瘀祛風(fēng)為原則，治療以補(bǔ)氣為主，兼活血通絡(luò)。“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！辟诮淌诔Ｓ醚a(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀型腦卒中后遺癥期，方中重用黃芪四兩為君，力專而行走，大補(bǔ)元?dú)馐箽馔?，周流全身，祛瘀而不傷正[6]。仝教授認(rèn)為，黃芪更擅補(bǔ)經(jīng)絡(luò)之氣，補(bǔ)陽(yáng)還五湯，可通補(bǔ)經(jīng)絡(luò)，治療腦卒中所致偏癱，黃芪起步120 g，其力甚雄[4]。

7 小結(jié)

本文對(duì)仝小林教授應(yīng)用黃芪治療糖尿病并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)做了簡(jiǎn)要總結(jié)。治療糖尿病汗證，見陰虛火旺者用當(dāng)歸六黃湯滋陰瀉火、固表止汗，營(yíng)衛(wèi)不和證見衛(wèi)氣虛弱者，用玉屏風(fēng)散合桂枝加黃芪湯斂汗兼以固表；糖尿病腎病，證見脾腎兩虛，氣陰不足者，用當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣生血以益氣陰；糖尿病胃輕癱屬脾胃陽(yáng)虛證，證見嘔吐、痞滿等者，用黃芪建中湯溫中散寒止嘔；低血糖反應(yīng)，證見陰竭陽(yáng)脫，黃芪伍以山萸肉等回陽(yáng)固脫；糖尿病周圍神經(jīng)病變，屬血脈瘀阻證者，以黃芪桂枝五物湯和血通痹；糖尿病并發(fā)腦卒中，氣虛血瘀，肝陽(yáng)暴漲者，用補(bǔ)陽(yáng)還五湯補(bǔ)氣活血通絡(luò)。

在臨床應(yīng)用中，仝老師常強(qiáng)調(diào)“證—癥—病結(jié)合”的辨治模式，即以證為基，以癥為靶，以病為參[7]。具體到黃芪對(duì)于糖尿病并發(fā)癥的治療，則應(yīng)將辨證論治放在首位，針對(duì)患者的不同證型，予以不同方藥，如糖尿病汗證屬陰虛火旺則應(yīng)予當(dāng)歸六黃湯，而營(yíng)衛(wèi)不和證予玉屏風(fēng)散固表止汗，雖均用黃芪，但配伍不同，劑量懸殊，異病同治而又殊途同歸；其次，以患者的主要癥狀為本次治療的靶向，如在糖尿病腎病的治療中，黃芪乃固澀蛋白的要藥，不僅益氣養(yǎng)陰，亦能利水消腫，藥證結(jié)合，直指病所，又如糖尿病汗證，其主要癥狀為汗出異常，而黃芪本就具有固表止汗之功；最后，以整個(gè)疾病病程特點(diǎn)的普遍性指導(dǎo)治療的特異性，糖尿病為參照，在運(yùn)用黃芪治療諸并發(fā)癥的同時(shí)，也相應(yīng)伍以其他降糖藥物，以控制病情，并為主證的治療提供良好的內(nèi)環(huán)境[8]。

仝小林教授在臨床上多用生芪，以其具有補(bǔ)益之功，而較少滋膩之故。為防在糖尿病的治療過程中運(yùn)用黃芪過分滋膩，也可適當(dāng)配伍使用芳香化濕之品佩蘭，既可解黃芪滋膩，又能化中焦?jié)駶?。綜上所述，黃芪治療糖尿病諸并發(fā)癥具有組方化裁豐富，標(biāo)本兼治，用藥安全有效等優(yōu)點(diǎn)。不僅能針對(duì)各項(xiàng)并發(fā)證的病因及癥狀進(jìn)行對(duì)證治療，同時(shí)能標(biāo)本兼治，使糖尿病患者的血糖水平得到良好的控制，延緩或防止諸并癥的發(fā)生。

[1] 周強(qiáng),仝小林.經(jīng)方在糖尿病腎臟疾病治療中的運(yùn)用[J].中醫(yī)雜志,2011,52(17):1459-1462.

[2] 李國(guó)永,賈銳馨,呂秀芹,等.大劑量黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變34例[J].陜西中醫(yī),2011,32(5):550-551.

[3] 仝小林.黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2011,18(1):10-11.

[4] 陳仁波,張明明,張志強(qiáng),等.基于數(shù)據(jù)挖掘的黃芪臨床用量及相關(guān)應(yīng)用分析[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2011,4(6):438-441.

[5] 李文竹,王衛(wèi)星,張琳琳.補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀型冠心病心絞痛療效的meta分析[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2012,8(11):813-818.

[6] 仝小林,劉文科.論方藥用量策略[J].中醫(yī)雜志,2011,52(6):469-470.

[7] 仝小林.論癥、證、病結(jié)合辨治模式在臨床中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志,2010,51(4):300-303.

[8] 陳欣燕,劉文科,姬航宇.論對(duì)癥選藥治療思路[J].中醫(yī)雜志,2011,52(2):162-164.