梅 明 郭 麗 李曉姣

(寧夏回族自治區(qū)銀川市中醫(yī)醫(yī)院兒科，寧夏 銀川 750001)

下法的醫(yī)療實(shí)踐過程是隨著醫(yī)家認(rèn)識(shí)疾病、治療疾病的理念日趨成熟的過程。隨著醫(yī)家對(duì)疾病認(rèn)知水平的提高，下法的內(nèi)涵和外延不斷拓展，并逐漸與其他治則交融貫通，形成了許多新的思維閃光點(diǎn)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中下法的基本理論框架和張仲景所確立的承氣諸法的治療模式，為下法打下了堅(jiān)實(shí)的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，其后從金元到明清出現(xiàn)了關(guān)于下法的“百花齊放”、“百家爭鳴”的良好學(xué)術(shù)氛圍。在這些關(guān)于下法的理論拓展及醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，張從正的“下者是推陳致新也”、“陳莝去而胃腸潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌”，葉天士的“腑宜通即是補(bǔ)”的“通下補(bǔ)虛”論，吳鞠通的“急下存陰”法，吳又可的“下不厭早”論，唐容川的“止血獨(dú)取陽明”、“攻之不啻補(bǔ)之矣”的血證論治療思想等諸多觀點(diǎn)，除將下法的廣義治療思想發(fā)揮到極致外，無一例外地表明了下法的另一重要作用：下能補(bǔ)虛。為進(jìn)一步完善這種理論，使之更好地為臨床實(shí)踐服務(wù)，探討如下。

1 下法的直接補(bǔ)虛作用

下法的理論框架和治療模式是張仲景《傷寒論》奠定的，有峻下、緩下、潤下、導(dǎo)下諸法諸方。其中潤下和導(dǎo)下的治療原則及方藥的建立使以后諸醫(yī)家認(rèn)識(shí)到了下法的直接補(bǔ)虛作用，并在此基礎(chǔ)上加以拓展和深入。

對(duì)于胃實(shí)熱結(jié)、腸燥津虧、脾陰不足、不能為胃行其津液的脾約證，治療用麻子仁丸，治療法則由峻下熱結(jié)變?yōu)闈櫹伦剃?，治療藥物也相?yīng)地選用麻子仁、杏仁，既可潤腸通便，屬下法的用藥范疇，兼能滋陰潤燥，此法此方是運(yùn)用下法而達(dá)到扶正補(bǔ)虛作用的典型方劑。后世溫病學(xué)派在這種既能攻下又能直接滋陰補(bǔ)虛的治療思想指引下，由峻下熱結(jié)又靈活變通為急下存陰，開創(chuàng)了治療溫病保津存陰的另一種治療途徑。這其中的關(guān)鍵便是充分認(rèn)識(shí)到了合理的下法能直接補(bǔ)虛這一理論基礎(chǔ)。

另外，《傷寒論》中治療陽明病，本自汗出、復(fù)有發(fā)汗、加之小便自利，致使津液內(nèi)結(jié)、大便結(jié)硬、干澀難解，“當(dāng)須自欲大便”時(shí)，用蜜煎做成坐藥“導(dǎo)而通之”。這里導(dǎo)法的應(yīng)用為下能補(bǔ)虛扶正提供了一種新的途徑，對(duì)于津液虧損，大便硬結(jié)，或年邁體虛，無水舟停，或陰血素虧，大便干澀難下者，峻猛攻下又恐傷正，不下則胃氣不行，故采取這種既可致下又能補(bǔ)虛的導(dǎo)下法，甚為適宜。

實(shí)際上，不少潤下作用的藥物如蜂蜜、玄參、黑芝麻、當(dāng)歸、柏子仁、肉蓯蓉、何首烏等都具有滋補(bǔ)之力，適用于年老、體弱、久病、產(chǎn)后所致津枯、陰虛、血虛便秘者。臨床上根據(jù)病情變化、疾病轉(zhuǎn)歸，直接應(yīng)用一些既能攻下(多為潤下)又能補(bǔ)虛的藥物，不論從作用機(jī)制還是藥物配伍來講，都可以肯定這種下法具備直接的扶正補(bǔ)虛作用，是補(bǔ)法和下法的有機(jī)結(jié)合?；蛘呖梢哉f這種方法是具有補(bǔ)虛作用的下法，與結(jié)論意義上的攻逐實(shí)邪的下法，以及補(bǔ)法既有區(qū)別，又相互關(guān)聯(lián)。正如后世葉天士提出“腑宜通即是補(bǔ)”的“通下補(bǔ)氣”論，主張用甘平或干涼濡潤之品，如玉竹、天花粉、石斛、麥門冬等通降胃氣，宜養(yǎng)胃陰，而不用辛開苦降或苦寒下奪之品以損胃氣。這里所采用的通下補(bǔ)虛法，將下法和補(bǔ)法完美地結(jié)合在一起，已經(jīng)很難區(qū)分這種治療思想的具體實(shí)施過程究竟是屬于下法還是補(bǔ)法了。這種應(yīng)用師其意而不泥其方，是融合貫通后的自我創(chuàng)新，是對(duì)中醫(yī)治法精髓的提煉和升華。

2 下法的間接補(bǔ)虛作用

所謂補(bǔ)虛，通過改善或加強(qiáng)或支持機(jī)體的功能，促進(jìn)患病組織、器官的功能、代謝、形態(tài)結(jié)構(gòu)等方面的改善或修復(fù)，增加免疫功能，提高抗病能力，即使人體調(diào)節(jié)內(nèi)外環(huán)境的功能得到修復(fù)或增強(qiáng)，具備以上作用的方法稱為補(bǔ)法。通下補(bǔ)虛論的提出很好地解釋了這種間接的補(bǔ)虛作用。

張子和將《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》中的下法的內(nèi)涵及外延進(jìn)一步擴(kuò)大延伸，他認(rèn)為凡是具備下行作用的方藥都屬下法，即“催生、下乳、磨積、逐水、破經(jīng)、泄氣，凡下行者皆下法也”，同時(shí)主張“治病當(dāng)論藥攻”，用汗、吐、下三法祛邪，“邪去而元?dú)庾詮?fù)”，正所謂“天之道，損有余而補(bǔ)不足”，故“不補(bǔ)之中有真補(bǔ)存焉”。這段理論精辟地論述了下和補(bǔ)的辯證關(guān)系，用下法祛邪只是一種手段，而達(dá)到的目的卻是補(bǔ)，祛邪的下法是扶正補(bǔ)虛的一種更為積極有效的措施?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，而一旦正虛邪實(shí)、邪未去而先投補(bǔ)則無異于以糧資寇，反之一味攻邪，則又成為無情打擊，此時(shí)的最佳選擇應(yīng)是二者兼顧，即運(yùn)用能夠間接補(bǔ)虛作用的攻下方法，達(dá)到的目的便是“陳莝去而胃腸潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌”。因此，任何一種治則的應(yīng)用，所取得的作用應(yīng)當(dāng)驗(yàn)之于結(jié)果，而不是所采取的手段、方法。

立法既要有其原則性，又要有其靈活性。下法的補(bǔ)虛作用只是下法的變通應(yīng)用，隨著病勢(shì)的進(jìn)退、病癥的兼夾，結(jié)合具體病情，配合其他法則，兼容并蓄，圓機(jī)活法，才能治無遺邪，獲得良效。

討論下法的補(bǔ)虛作用，是在廣義下法的前提下進(jìn)行的。將下法的作用進(jìn)行有度有節(jié)的擴(kuò)大，是為了防止臨床上孤立片面、墨守成規(guī)的死守這種治法。要深入理解、熟練掌握下法的具體實(shí)質(zhì)和特點(diǎn)，做到知常達(dá)變，觸類旁通，才能更好地服務(wù)于臨床。

現(xiàn)代預(yù)防保健學(xué)和醫(yī)學(xué)美容學(xué)的興起，為下能補(bǔ)虛論注入了新鮮的活力。下法能排除體內(nèi)內(nèi)毒素，降低腦血管壓力，減少腦淤血及動(dòng)脈硬化的產(chǎn)生，排除多種新陳代謝的廢物等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、藥學(xué)研究的成果，又為下能補(bǔ)虛這一古老理論注入了新的強(qiáng)大的生命力。

3 下能補(bǔ)虛作用的具體體現(xiàn)

3.1 通補(bǔ)陽明，增加胃腸動(dòng)力 下法能通補(bǔ)陽明的觀點(diǎn)以葉天士“腑宜通即是補(bǔ)”的思想為代表。李東垣強(qiáng)調(diào)脾胃為升降之樞，提倡脾氣的升發(fā)，創(chuàng)補(bǔ)脾氣、升清陽、散陰火諸法諸方，葉天士在此基礎(chǔ)上又突出強(qiáng)調(diào)脾胃二者應(yīng)加以區(qū)別，“蓋胃腑為陽土，陽土喜柔，偏惡剛燥，若四君、異功之類，竟是治脾之藥，腑宜通即是補(bǔ)”，“脾宜升則健，胃宜降則和”，在這些理論的指導(dǎo)下，葉天士進(jìn)而提出“仲景急下存津，其治在胃；東垣大升陽氣，其治在脾”，另外“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣”。臨床證見噫噯、反胃、痞塞、便秘、腹脹者，多因胃虛氣亂，濁氣在上，變通為滯，由降反逆，此時(shí)恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用下法順應(yīng)和幫助胃腸氣機(jī)下降，調(diào)整了胃之受盛、大腸之傳導(dǎo)、小腸之分清泌濁的功能活動(dòng)，加強(qiáng)其對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，達(dá)到補(bǔ)虛扶正的作用。

各種慢性虛損性病癥表現(xiàn)出胃氣虛弱、精神疲乏、食欲不振、納而不化、腹脹悶不舒、呃氣、便干便少等消化功能減弱，胃腸蠕動(dòng)減慢的虛弱病情，均可根據(jù)具體情況配伍不同程度的潤下、緩下、間接攻下等不同方式的下法，對(duì)促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)及虛證的改善均有積極作用。大黃、檳榔等有下行作用的藥物經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)有明顯的促胃腸動(dòng)力作用，能刺激胃腸道蠕動(dòng)，排除胃的積滯和腸內(nèi)的異常代謝產(chǎn)物，改善胃腸道的血液循環(huán)，降低胃腸道毛細(xì)血管的通透性，抗炎，促進(jìn)膽囊收縮，增加膽汁分泌。恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用下法來通補(bǔ)陽明胃腑，是促使胃氣來復(fù)的一種重要治療法則。

3.2 活血行氣，恢復(fù)氣血流通 人身貴在于氣血，氣血貴在于流通，恢復(fù)正常的氣血運(yùn)行即為補(bǔ)，故使用下法來活血行氣是一種間接的補(bǔ)虛法。下法能恢復(fù)血?dú)饬魍ǖ睦碚?，張從正論述較詳，他指出“《內(nèi)經(jīng)》一書，惟以血?dú)饬魍橘F”，而邪氣侵襲是影響血?dú)饬魍ǖ母驹?，所以治療?dāng)以祛邪為首要，而祛邪之法中，下法最為直接，“下者是推陳致新也”，通過下而能達(dá)到“陳莝去而胃腸潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌”的目的，這些精辟的論述明確表達(dá)了下法可以促進(jìn)氣血運(yùn)行，恢復(fù)氣血功能，間接達(dá)到補(bǔ)氣活血的作用。《素問·繆刺論》指出“人有所墮墜，惡血留內(nèi)，腹中滿脹，不得前后，先飲利藥”，《傷科補(bǔ)要》也指出“瘀血停滯，或積于臟腑者，宜攻利之……先逐其瘀，而后和營止痛，自無不效”，這些論述中均提及用能攻能利的下法可活血行氣，恢復(fù)氣血流通。

下法是治療跌打損傷所致瘀血證的有效而又迅速的法則之一，在跌打損傷證中，特別是傷及胸腹腰肋而導(dǎo)致血?dú)饬魍ㄕ系K時(shí)，更應(yīng)該根據(jù)瘀血蓄積的情況，配伍使用不同形式和程度的下法，張仲景的下瘀血湯、桃仁承氣湯如是，后世復(fù)元活血湯亦如是，并且《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中復(fù)元活血湯在運(yùn)用下法來活血行氣時(shí)特別說明“以利為度，得以痛減”。在使用下法來活血行氣、恢復(fù)氣血流通的諸多用藥中，大黃是頗為引人注目的一種藥物。唐容川在《血證論》中治療吐血指出“止血為第一要義”，“止血獨(dú)取陽明”，主藥用大黃，他認(rèn)為“大黃一味，能推陳致新……凡屬氣逆于血分之中，致血有不和處，大黃之性，亦無不適”，對(duì)于十灰散的應(yīng)用也十分強(qiáng)調(diào)說“其妙全在大黃降氣即以降血”?！侗静菡诽岬健按簏S，欲速者生用，泡湯便吞；欲緩者熟用，和藥煎服。氣虛同以人參，名黃龍湯；血虛同以當(dāng)歸，名玉燭散。佐以甘草、桔梗，可緩其行；佐以芒硝、厚樸，益助其銳。用之多寡，酌人實(shí)虛，假實(shí)誤用，與鴆相類”。上述論述既明確指出了大黃的下能補(bǔ)虛作用，同時(shí)告誡醫(yī)家下能補(bǔ)虛只是下法變通應(yīng)用，臨床用之當(dāng)謹(jǐn)慎。

3.3 急下存陰，顧護(hù)已損陰津 《溫病條辨》指出“溫為陽邪，最善發(fā)泄，陽盛必傷陰”，“溫病最善傷陰”。在溫病的發(fā)展過程中，幾乎都存在不同程度的傷陰現(xiàn)象，所以溫病學(xué)派創(chuàng)立了以顧護(hù)陰津?yàn)橹鞯闹委熕枷?，并貫穿于溫病治療的始終。

顧護(hù)陰津的治療方法很多，應(yīng)用下法顧護(hù)陰津的治則即是其中之一。在具體臨床實(shí)踐操作中，大概有以下幾類方法：①甘寒潤下養(yǎng)陰：溫病發(fā)展過程中，熱結(jié)于內(nèi)，耗灼津液，只顧保津，則熱結(jié)不除，津液難復(fù)。故治療以甘寒微咸之品，既可潤下通里泄熱，又可甘寒育陰保津，此類法則以吳鞠通所創(chuàng)增液湯為代表，下法在其中充當(dāng)了顧護(hù)陰津的重要角色。后人論述此方此法時(shí)稱“妙在寓瀉于補(bǔ)，以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用，既可攻實(shí)，又可防虛”。②急下存陰：如應(yīng)用增液承氣湯，一方面攻泄熱勢(shì)，釜底抽薪；一方面滋養(yǎng)津液，急下存陰。吳又可對(duì)于疫邪從膜原入里，熱毒傳胃，主張積極攻下，毫不猶豫，強(qiáng)調(diào)“急證急攻”，“勿拘于下不厭遲之說”，告誡醫(yī)者“逐邪勿拘結(jié)糞”、“客邪貴乎早逐”、“凡下不以數(shù)計(jì)，有是證則投是藥”，切勿中道生疑，不敢再用，以致留邪生變。

急下存陰是一種間接護(hù)陰法，即通過下法來消除傷陰的原因，以達(dá)到保護(hù)陰液不受其傷?！皽匾呖上抡呷嘧C，不必悉具”。上述2種方法均在增液湯的基礎(chǔ)上變化而來，增液湯中玄參咸寒潤下為君，麥門冬甘寒滋潤，生地黃滋陰壯水，縱觀全方配伍，不下之中存真下之意，不補(bǔ)之中有真補(bǔ)之功，深入體現(xiàn)了溫病的治療精髓，同時(shí)也是下能補(bǔ)虛的典型方劑之一。

小結(jié)下能補(bǔ)虛論是廣義上下法的靈活變通應(yīng)用，拓寬了下法的適用空間。但是必須指出的是，任何一種法則只能建立在辨證的基礎(chǔ)上，證是法的基礎(chǔ)，法是證的歸宿，根據(jù)辨證的結(jié)果，擬立正確的治療方法，就能有的放矢，奏效卓著。下法應(yīng)用得當(dāng)，達(dá)到補(bǔ)虛的目的。但若辨證不清，一味猛攻，濫下無度，不僅不能行氣活血補(bǔ)虛，反而耗氣傷氣。反之，該用下法而畏下如虎，坐失良機(jī)，甚則倒行逆施，亦必貽誤病機(jī)，致微疴而成膏肓之變，滯痼而絕振起之望，臨床當(dāng)引以為戒。