張 利 張 衛(wèi) 馬 賽

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院口腔科，河北 張家口 075000)

據(jù)國內(nèi)文獻報道，口腔頜面頸部傷已占創(chuàng)傷患者總數(shù)的30%以上，其不僅威脅生命，而且對美容和口腔功能造成重大傷害[1]。2005-012—2010-12，我科收治口腔頜面部損傷患者326例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組326例中，男191例，女135例；年齡10個月～76歲，平均(32.5±0.2)歲；致傷因素為交通事故傷119例，生活意外傷82，工傷53例，打架斗毆傷44例，人或動物咬傷16例，爆炸傷12例；就診時間長短不一，有傷后及時就診者，也有受傷后多日由外醫(yī)院轉(zhuǎn)診我院者。

1.2 損傷情況 326例中，單純口腔頜面部軟組織裂傷173例，并發(fā)上頜骨骨折28例，下頜骨骨折74例，上下頜骨聯(lián)合骨折12例，牙槽骨骨折11例，顴骨、顴弓骨折20例，眼眶骨折8例。其中合并全身嚴重損傷56例(包括顱腦損傷、四肢骨折、肋骨骨折等)。

1.3 治療方法 合并全身嚴重損傷的患者，在密切監(jiān)測患者血壓、呼吸、脈搏等生命體征的同時，及時處理出血、休克等并發(fā)癥，并行CT、X線等檢查，必要時請神經(jīng)外科、胸心外科等相關(guān)科室會診。對于全身情況允許，或經(jīng)搶救生命體征平穩(wěn)的患者，盡早處理頜面部損傷，清除傷口及組織內(nèi)異物，縫合口腔頜面部軟組織傷。并發(fā)骨折但無明顯面容、張口度改變及咬合關(guān)系紊亂的患者，選擇牙弓夾板頜間牽引等保守治療；對于影響面容、張口度及咬合關(guān)系紊亂的患者，復(fù)位后采用微型鈦板骨間堅固內(nèi)固定，必要時輔以頜間牽引。牙槽骨骨折行牙弓夾板固定。

2 結(jié) 果

本組326例，治愈325例，死亡1例(為頜面部損傷合并嚴重的顱腦損傷)。單純口腔頜面部軟組織裂傷173例中，Ⅰ期愈合165例，占95.38%；Ⅱ期愈合8例，占4.62%。伴有骨折患者均為Ⅰ期愈合，面容、張口度、咬合關(guān)系均恢復(fù)良好。

3 討 論

3.1 口腔頜面部損傷的急救 口腔頜面部損傷常易出現(xiàn)窒息、大出血、休克和并發(fā)顱腦損傷，直接危及患者的生命，故對頜面部損傷的治療首先要有整體觀念，急救時分清主次，以搶救生命為原則[2]。首診醫(yī)師應(yīng)嚴密觀察患者神志、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔的變化，病情允許的情況下及時行CT、X線等檢查，如有全身其他部位損傷者，要及時請相關(guān)科室協(xié)同治療，爭分奪秒，以免延誤病情[1]。對于昏迷的傷員要特別注意保持呼吸道通暢，防止誤吸和窒息的發(fā)生。對阻塞性窒息的搶救，特別是咽喉深部血塊或異物堵塞呼吸道者，我們多采用強力吸引清除；因咽旁血腫或咽喉部嚴重水腫引起的窒息，應(yīng)做緊急氣管切開緩解呼吸困難；對因頜骨骨折組織移位引起的窒息，將骨折復(fù)位固定或?qū)⑸囿w暫時拉出口外固定或作氣管插管，窒息均可即刻緩解。對出血性休克的糾正，在及時控制血管出血的同時，快速補足血容量，必要時可適當(dāng)使用縮血管藥，使收縮壓維持在 8.0 kPa(60 mmHg)以上。對于有活動性出血的患者，表淺血管破裂出血可直接鉗夾結(jié)扎止血，對深部的出血、出血位置不明的直接鉗夾不易成功，可先壓迫止血，然后適當(dāng)延長傷口、鈍性分離、尋找破裂的血管進行結(jié)扎或縫扎。對呼吸困難、休克、顱腦損傷等重癥者均應(yīng)給予吸氧。

3.2 頜面部軟組織損傷的清創(chuàng)縫合 口腔頜面部血運豐富，抗感染能力強，故及時、良好的清創(chuàng)縫合均可以取得良好的效果，避免愈合畸形和功能障礙的發(fā)生。在清創(chuàng)中除用1.5%～3.0%過氧化氫液和0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底清除污物及殘留異物外，還應(yīng)對污染較嚴重的深部傷口用1.5%甲硝唑注射液沖洗?？p合時應(yīng)選用小針細線按整形美容的操作原則縫合皮膚，特別對唇、鼻、眼瞼、眉區(qū)皮膚和耳廓撕裂傷的縫合要注意解剖標(biāo)志對齊。對于較深的傷口，縫合過程中要注意分層嚴密縫合，消除死腔。處理軟組織邊緣時，只要有希望成活，即使完全離體的組織，原則上都要保存。對軟組織缺損較多不能通過直接拉攏縫合關(guān)閉創(chuàng)面者，可選用鄰近的皮瓣進行修復(fù)。術(shù)后抗感染，常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。

3.3 頜骨骨折的固定方法 對于下頜骨骨折，以往對頜骨骨折的固定多采用牙弓夾板頜間牽引，但由于其固定時間長，限制顳下頜關(guān)節(jié)活動，造成患者進食困難、張口受限等缺點，目前臨床上已很少單獨使用。對本組患者，我們只對5例小兒骨折患者使用頜間牽引。頜骨骨折復(fù)位固定后，適當(dāng)?shù)木捉阑顒樱纱偈构钦蹟喽搜艿慕?、成骨細胞的形成與新骨的產(chǎn)生，防止骨折端廢用性脫鈣和咀嚼肌系統(tǒng)廢用性萎縮，以上觀點目前已基本得到公認。微型鈦板以其良好的生物相容性、成形性、延展性、穩(wěn)定性等優(yōu)點逐漸取代傳統(tǒng)的鋼絲、小鋼板，成為頜骨骨折堅固內(nèi)固定的首選材料[3-4]；并且鈦板的堅固性代替了骨痂的穩(wěn)定作用，能夠早期恢復(fù)頜骨主動性的功能活動，符合骨折治療動靜結(jié)合的原則，消除了人們對單頜固定穩(wěn)固性差的疑慮[5-6]。因此，以堅固內(nèi)固定技術(shù)為依托的單頜固定目前已廣泛應(yīng)用于臨床，此技術(shù)的應(yīng)用使顳下頜關(guān)節(jié)早期得到活動，促進骨折愈合，不但大大縮短了病程，同時也避免或減少了因長時間的頜間牽引而造成的痛苦。通常通過復(fù)位固定后，患者咬合關(guān)系一般可恢復(fù)正常，若仍不能完全恢復(fù)正常咬合關(guān)系者，可輔助使用頜間彈力牽引固定。對于上頜骨骨折，一般用微型鈦板在顴牙槽嵴和梨狀孔邊緣、眶下緣、顴額縫等增厚部位進行固定，以恢復(fù)其垂直三大支柱，術(shù)后再輔以頜間彈力牽引固定，均可以取得可靠的療效。

總之，口腔頜面部損傷治療時，首先要觀察患者生命體征，確定無心腦損傷后及早行恢復(fù)手術(shù)，盡可能關(guān)閉創(chuàng)口，使損傷部位盡早恢復(fù)正常功能。

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