常 銳

(山東省巨野縣人民醫(yī)院， 山東 巨野 274900)

胸腰段脊柱骨折和脫位是臨床上較為常見的創(chuàng)傷性疾病。通常，胸腰段脊柱損傷是指T11－T12至L1－L2節(jié)段的脊柱骨折和(或)脫位。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)［1］，胸腰段脊柱骨折脫位的年發(fā)病率約為1/20000。有研究表明［2］，在胸椎和腰椎的損傷中，胸腰段脊柱骨折脫位約占52%。而在脊柱的相關(guān)損傷中，一些患者往往因?yàn)楹喜⒓顾钃p傷而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，其中15%－20%的患者與胸腰段脊柱損傷有關(guān)。

1 胸腰段脊柱骨折解剖學(xué)及生物力學(xué)特點(diǎn)

胸腰段脊柱骨折與其他部位的脊柱骨折相比具有一定的特殊性。胸椎由12節(jié)脊椎構(gòu)成，其承受壓縮載荷的功能主要是由椎體來完成的，而后方椎弓的主要作用在于承受拉伸載荷。椎體的前后徑由上至下呈現(xiàn)逐漸增大趨勢，椎體橫徑由T1至T3逐漸減小，然后又逐漸增加。由于胸椎椎管管腔較狹小，這就導(dǎo)致骨折容易造成脊髓損傷，而影響神經(jīng)功能。同脊柱其他節(jié)段一樣，胸腰椎的穩(wěn)定性是由椎骨、椎間盤及韌帶三者共同協(xié)調(diào)維持的，而外力造成的胸腰椎骨折很容易造成三者之間平衡關(guān)系的破壞［3］。由于胸腰椎在解剖學(xué)及生物力學(xué)方面的特殊性，其損傷具有如下特點(diǎn):①胸腰椎穩(wěn)定性相對較強(qiáng)，發(fā)生損傷時(shí)所需要的外力則更大;②胸椎椎管相對狹窄，當(dāng)骨性結(jié)構(gòu)遭到破壞時(shí)其損傷脊髓的可能性大大增加;③胸腰椎損傷多由前屈及軸向壓縮載荷導(dǎo)致，不容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。

2 胸腰段脊柱骨折治療進(jìn)展

2.1 歷史療法:脊柱骨折的治療在我國歷史上早有記載。元代危氏在《世醫(yī)得效方》(1341)書中曾敘述對脊柱骨折脫位需進(jìn)行麻醉整復(fù)，即吊足墜身，使骨歸窠。此與Davis(1927)治療法類似。清代錢秀昌曾用“攀索踏磚法”利用體重整復(fù)屈曲型骨折，然后利用腰柱及通木固定。古希臘學(xué)者Hippocrates就認(rèn)為不應(yīng)把脊柱骨折與脊髓損傷同樣對待，并報(bào)道以牽引及手法整復(fù)腰椎畸形。

2.2 不同骨折類型的現(xiàn)代治療方法

2.2.1 單純椎體楔形骨折:Davis、Bohler、Watson、Jone 等［4］學(xué)者認(rèn)為胸腰椎骨折復(fù)位應(yīng)符合解剖學(xué)特點(diǎn)，主張采用過度伸展的方法先進(jìn)行閉合復(fù)位，以糾正脊柱脫位畸形，這種方法還能夠減少復(fù)位后的疼痛，改善患者預(yù)后。如果想要將脊柱骨折畸形矯正，則可通過麻醉下過伸復(fù)位來達(dá)到目的。這種方法對于單純脫位胸腰椎骨折患者的確能夠起到一定效果。但現(xiàn)代臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這種單純糾正復(fù)位的方法很難持續(xù)的保證脊柱骨折解剖形態(tài)，這也就影響了復(fù)位后患者后期的康復(fù)效果，對脊柱功能恢復(fù)造成一定影響。另外T9以上的骨折雖采用過伸復(fù)位法也難以成功，更不易用外固定維持位置［5］。Nicoll提倡對穩(wěn)定型骨折，早期給予適當(dāng)休息后，就要積極配合功能鍛煉作為治療方法［6］。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［7］，對胸腰椎單純楔形壓縮或輕度碎裂骨折的治療，可先采用仰臥或俯臥位短期休息后，盡早進(jìn)行背肌功能鍛煉，輔以理療，促進(jìn)早期康復(fù)。適應(yīng)這種方法治療的骨折中也包括椎體側(cè)楔形壓縮，椎體中心壓縮以及一些周緣骨折，如橫突，棘突骨折等。

2.2.2 伸展型及牽開型腰椎骨折:這類損傷包括腰椎椎弓的骨折。多見于L4、5部位?；颊叱Ｓ醒窟^伸及腰痛史。下腰活動(dòng)受限。有人報(bào)道［8］，這種腰椎骨折癥狀輕微者可首先給予保守療法，石膏圍腰或鋼架圍腰制動(dòng)，直至骨折愈合再結(jié)束。對于滑脫不穩(wěn)或保守治療無效的患者，則可考慮經(jīng)前路或后路，行傷椎上下共三個(gè)椎體的骨融合術(shù)［9］。腰椎部的牽開性損傷如坐位束縛帶傷，可由剪力及牽開暴力合并造成。若無錯(cuò)位及神經(jīng)損傷只需臥床6－8周，然后用支具固定。若移位大時(shí)也可采用鋼絲或Harrington壓縮棒或脊柱雙鋼板進(jìn)行內(nèi)固定［10］。

2.2.3 無脊髓損傷的椎體爆裂型骨折或脫位:這些患者除個(gè)別神經(jīng)根可能挫傷外，多無嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)及感覺括約肌障礙。對無嚴(yán)重神經(jīng)根擠壓傷的患者，可行保守觀察，待3－4個(gè)月后看骨折愈合是否穩(wěn)定和有無癥狀，再考慮是否需行手術(shù)治療。若患者有明顯適應(yīng)證，可行前方、側(cè)前方或后方減壓探查或骨融合術(shù)［11］。比較可靠的內(nèi)固定器材可選用Harrington撐開棒，Luque棒和鋼絲與椎板綁扎以維持復(fù)位后的脊柱位置。單純爆裂型無移位的椎體骨折是穩(wěn)定的，臥床休息即可，同時(shí)鍛煉腰背肌，6周后即可下地活動(dòng)。也可酌情采用石膏背心或塑料背心支具，共3個(gè)月同時(shí)積極進(jìn)行腰背肌功能鍛煉等待其骨性愈合后去除。若認(rèn)為其前后縱韌帶穩(wěn)定，亦可選用Harrington撐開棒手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定［12］。

2.2.4 合并脊髓損傷的骨折脫位:胸腰段骨折脫位多合并脊髓損傷，此類骨折因已傷及脊髓，屬于不穩(wěn)定骨折。凡有麻痹的患者，均不適合采用石膏背心制動(dòng)。為了穩(wěn)定并預(yù)防脊髓損傷加重，對不考慮手術(shù)治療的患者，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。目前學(xué)者們對治療這類損傷的趨向，著重在不全癱瘓的患者以免加重?fù)p傷并促進(jìn)其早日恢復(fù)［13］。若骨折椎體呈水平剪力橫移錯(cuò)位時(shí)，可先行上下牽拉，然后用手法復(fù)位，再行臥床保守治療。對一切考慮使用保守療法的截癱患者，必須擬定正確有效的保健措施:如定時(shí)翻身護(hù)理、處理膀胱及排便功能的異常、預(yù)防感染及可能發(fā)生的并發(fā)癥。根據(jù)病情盡早進(jìn)行肢體康復(fù)治療，使患者能達(dá)到自行料理個(gè)人生活的能力。對需行手術(shù)治療的患者不應(yīng)延緩時(shí)間，要盡快進(jìn)行復(fù)位，減壓及傷椎上下各兩個(gè)椎體的內(nèi)固定?？刹捎肕eurig－Williams雙鋼板或Harrington棒等固定物。必要時(shí)行神經(jīng)根吻合術(shù)。有人提出內(nèi)固定物也經(jīng)常滑脫，失效并于皮下撬起、壓迫皮膚破潰引起感染、手術(shù)也可能傷及神經(jīng)根，但如若手術(shù)操作正規(guī)，術(shù)后精心護(hù)理，這種情況也多可避免。

2.2.5 無神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定骨折脫位:個(gè)別胸腰段的骨折脫位當(dāng)其后方椎弓根也完全斷裂分離后，椎體雖有壓縮脫位也能不合并脊髓神經(jīng)損傷，腰部骨折脫位也有同樣情況。對于這類患者的治療為了晚期的穩(wěn)定并保護(hù)脊髓，可以考慮采用閉合復(fù)位或手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，維持位置直到骨折愈合。有人［14］建議復(fù)位后先臥石膏床6周，再改換背心支架維持6－12周，但應(yīng)注意在石膏背心或支具內(nèi)，脊柱仍可再發(fā)生移位。若主要為韌帶或類似坐位束縛帶而致的牽開型損傷時(shí)，為了預(yù)防晚期愈合不良可早行植骨融合術(shù)。

盡管現(xiàn)代外科技術(shù)逐漸在胸腰段脊柱骨折的治療中占據(jù)主導(dǎo)地位，但現(xiàn)今保守治療仍是一種可靠和有效的治療選擇。保守治療以臥床休息、鎮(zhèn)痛為主，輔以腰背肌鍛煉，6－8周后即可起床活動(dòng)。對于穩(wěn)定性的屈曲壓縮骨折可采用一次性過伸復(fù)位。在進(jìn)行手術(shù)治療前，應(yīng)確認(rèn)胸腰段脊柱骨折的手術(shù)適應(yīng)癥。具體手術(shù)方式還應(yīng)取決于患者骨折的具體情況如部位、類型、椎管受損程度等，同時(shí)也對醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)水平提出了一定要求。筆者相信，未來將會(huì)有更多的胸腰段脊柱骨折治療方法出現(xiàn)，為推進(jìn)脊柱骨科技術(shù)不斷發(fā)展提供有利條件。

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