楊成虎

（天津市東麗區(qū)中醫(yī)醫(yī)院·300300）

自1926年Barre和Lieou首先推測椎動脈型頸椎病由頸柱關(guān)節(jié)炎刺激頸后交感神經(jīng)叢引起眩暈，視力模糊等綜合癥狀，稱為頸后部交感神經(jīng)綜合征，引起醫(yī)學(xué)界的重視。近年來隨著對椎動脈型頸椎病基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，學(xué)者們已對本病的發(fā)病機(jī)理有了進(jìn)一步的認(rèn)識?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 病因病機(jī)及辨證分型

中醫(yī)對本病病因病機(jī)及辨證分型的認(rèn)識

中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無椎動脈型頸椎病一名，但根據(jù)本病的病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)眩暈的范疇。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為本證的病因病理，有的因外邪致病，有的與肝風(fēng)及體質(zhì)虛弱有關(guān)。如《靈樞?大惑論》指出：“故邪之中于項……目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”。《靈樞?衛(wèi)氣論》說：“上虛則?！薄６鹅`樞?海論篇》和《靈樞?口問篇》又分別指出：“髓海不足”和“上氣不足”是引起眩暈的病因病理?！端貑?至真要大論》則說：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。元代朱丹溪則強(qiáng)調(diào)因痰致病，《丹溪治法心要?頭?！分赋觯骸按俗C屬痰者多，無痰則不能作?！?。明代張介賓則認(rèn)為本病以虛為主?！毒霸廊珪?眩暈》篇指出：“眩暈一證，虛者居其八、九，而兼火、兼痰者不過十一、二耳”。強(qiáng)調(diào)無虛不作眩，在治療上當(dāng)以治虛為主?！端貑栃C(jī)原病式?五運主病》認(rèn)為本病的發(fā)生是由于風(fēng)火，謂“風(fēng)火皆屬于陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。陳修園在《醫(yī)學(xué)從眾錄?眩暈》里綜合各家學(xué)說，闡明上列幾個因素的相互關(guān)系，認(rèn)為本病之病根屬虛，病象屬實。臨床上，本證以腎脾之虛居多，然后風(fēng)火、痰濁等不同因素之兼雜。從古代醫(yī)書記載中可見關(guān)于眩暈病因病理的理論有風(fēng)、痰、虛等理論，其中認(rèn)為虛證者所占比例為多。以上各家論述的眩暈分型中還包括多種其他疾病所產(chǎn)生的眩暈，如高血壓性眩暈、美尼爾綜合征、慢性消耗性疾病的眩暈、貧血性眩暈等。而從臨床上可見，肝陽上亢型、肝火型眩暈多為高血壓性眩暈、癔病性眩暈；痰濕中阻型眩暈則多見美尼爾綜合征等；陰虛、血虛型眩暈可見慢性消耗性疾病的眩暈、貧血性眩暈等。

1.1 臨床表現(xiàn)

椎動脈型頸椎病(CSA)的臨床表現(xiàn)常有頸肩痛，與神經(jīng)根型大體相同，但其主要表現(xiàn)為眩暈、頭痛、猝倒、耳鳴、惡心嘔吐等?，F(xiàn)將近年我國對臨床表現(xiàn)的癥狀及體征作一歸納綜述：

（1）癥狀

①眩暈：眩暈是椎動脈型頸椎病的常見癥狀，多在改變頭頸部體位如頸部旋轉(zhuǎn)或伸屈時誘發(fā)或加重，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、浮動性或搖晃性。一般持續(xù)時間較短，數(shù)秒至數(shù)分鐘即消失。發(fā)病時，可伴有失神及運動失調(diào)，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)，有地面傾斜或地面移動的感覺，少數(shù)病人伴有惡心嘔吐、耳鳴耳聾等現(xiàn)象。

②頭痛：頭痛和眩暈癥狀可同時存在，常見原因是椎基底動脈供血不足，使側(cè)支循環(huán)血管擴(kuò)張或枕大神經(jīng)病變，疼痛部位在枕部和頂枕部，性質(zhì)為間歇性跳痛或脹痛，從一側(cè)后頸部向枕部及頭部放射，可有灼熱感，常伴有惡心、出汗等自主神經(jīng)紊亂癥狀。

③猝倒：猝倒是本型的一種特殊癥狀，發(fā)作前多有預(yù)兆，常在行走或站立時，頭頸部過度旋轉(zhuǎn)或伸屈時發(fā)生，反向活動后癥狀消失?；颊咚さ骨白杂X下肢突然無力而倒地，但意識清楚，視力、聽力、言語均無障礙，并能很快站起活動。

④視力障礙：患者有突然視力下降或失明，持續(xù)數(shù)分鐘后逐漸恢復(fù)，此為雙側(cè)大腦后動脈缺血所致。此外，還可有復(fù)視、冒金星、黑朦、幻視等現(xiàn)象。

⑤感覺異常：面部感覺異常，口周或舌部發(fā)麻，偶有幻聽或幻嗅。

1.2 體征

①頸部活動受限：作頸部旋轉(zhuǎn)或后伸活動時，可引起眩暈、惡心嘔吐、心慌等癥狀，拇指觸診可查到患椎向一側(cè)旋轉(zhuǎn)移位，棘突及移位的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部壓痛明顯。

②X線檢查：正位片可見椎體鉤椎關(guān)節(jié)側(cè)方有骨贅、斜位片可見鉤椎關(guān)節(jié)增生，也可見椎間孔變小，齒狀突左右移位等。

③椎動脈造影：可鑒別椎動脈是正常，還是有壓迫、扭曲、變細(xì)等，但一次造影無陽性發(fā)現(xiàn)時不能排除，因為大多數(shù)患者是一過性痙攣缺血，當(dāng)無癥狀時，椎動脈可恢復(fù)正?？趶健ＤX血流圖可見基底動脈兩側(cè)不對稱。

1.3 鑒別診斷

①肩痹：肩痹又稱漏肩風(fēng)，或五十肩、凍結(jié)肩、凝肩等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為肩周炎。肩痹者，以五十歲左右為多發(fā)。其病機(jī)為腎氣不足，氣血兩虛。肩關(guān)節(jié)受到風(fēng)寒濕邪，筋凝氣聚，氣血凝滯，以致筋失滋養(yǎng)，經(jīng)脈拘緊而肩痹。肩痹特征主要是一側(cè)或兩側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，并常竄痛到上肢其他部位，兩肩可先后或同時發(fā)病。肩痹輕者于生活、工作無明顯影響。重者則肩關(guān)節(jié)活動受限，影響正常生活、工作，甚至梳理頭發(fā)、穿戴衣帽等均受到限制。肩痹多于夜間作痛加劇，局部檢查并無明顯異常，僅可有一二處壓痛點而已。肩痹有別于頸椎病主要有三：一為雖有頸部疼痛，但明顯輕于肩部；二為雖可牽扯上肢疼痛，但不引起肌力減退，以及感覺遲鈍、麻木；三為不出現(xiàn)頭暈?zāi)垦＃约鞍c瘓等證。

②落枕：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為頸部急性扭傷、頸椎關(guān)節(jié)紊亂、急性斜頸等。落枕多發(fā)而常見，其病因主要是高枕而眠，睡姿不良，兼之風(fēng)寒侵襲等所致。其主要證候是多于晨起頸部疼痛，頸肌僵硬，頸椎活動受限。落枕與頸椎病之別有三：一為落枕發(fā)病急，疼痛部位局限，并無牽扯上肢疼痛、麻木；二為無頭暈?zāi)垦?；三為雖有頸部活動受限并疼痛，但經(jīng)治療后很快痊愈如常。

③眩暈癥：為一多發(fā)證候，其病機(jī)復(fù)雜。風(fēng)邪、耳疾、目疾、氣虛、血虛等，均可造成眩暈癥。眩暈癥別于頸椎病有三：一為頸椎病之眩暈多發(fā)生于頸部過伸或轉(zhuǎn)側(cè)時發(fā)生；二為頸椎病眩暈癥發(fā)作時之耳鳴聽力下降，其癥較輕；三為治療眩暈癥藥物，于頸椎病多無效。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評價

臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見相符合者，可以確診。(二)具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見正常者，應(yīng)注意除外其它病患后方可診斷頸椎病。(三)僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷頸椎病。椎動脈的診斷依據(jù)為：1、曾有摔倒發(fā)作，并伴有頸性眩暈。2、旋頸試驗陽性。3、X線片顯示節(jié)段不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。4、多伴有交感癥狀。5、除外眼源性、耳源性眩暈。6、除外椎動脈I段(進(jìn)入頸6、橫突孔以前的椎動脈段)和椎動脈III段(出頸椎進(jìn)入顱內(nèi)以前的椎動脈段)受壓所引起的基底動脈供血不全。7、手術(shù)前需行椎動脈造影(DSA)。近年我國對診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)的新探討有陳兆秋、李文武等人［1］通過測量265例成人頸椎橫突孔的直徑，制定出我國成人橫突孔直徑的正常下限為5mm，并以眩暈、頭暈、頭痛、持物落地、惡心嘔吐、頭后仰或旋頸時誘發(fā)或加重上述癥狀，甚至猝倒做為椎動脈缺血的臨床癥狀和體征。他們認(rèn)為不能單純根據(jù)橫突孔的測量數(shù)字來判斷椎動脈繼發(fā)性缺血，而應(yīng)結(jié)合臨床數(shù)據(jù)作出診斷。乙芳、龔斷環(huán)等人［2］通過對125例頸椎病患者的檢測，合共診斷了61例椎動脈型頸椎病來探索超聲對椎動脈頸椎病的診斷價值。在125例中篩選出34例單例椎動脈內(nèi)徑小于2.8mm的狹窄患者，對其狹窄側(cè)和健側(cè)椎動脈血流參數(shù)(PSV.Vm.EDV.PI.RI)作了統(tǒng)計學(xué)檢查，其結(jié)論證明二維聲像圖加CFM及PW對診斷椎動脈型頸椎病確有實用價值，并且提出對側(cè)椎動脈是否具備代償條件及能否解除患側(cè)椎動脈之痙攣的問題是值得進(jìn)一步進(jìn)行研究。同年10月林洪全［3］對100例椎動脈型頸椎病患者與50例正常人進(jìn)行了經(jīng)顱多普勒檢查診斷，其結(jié)果可歸納為3點：第一，患者組雙側(cè)椎動脈及基底動脈的收縮峰血流速度和舒張末血流速度的均值都較對照組減慢(P＜0.001)。第二，患者組常規(guī)體位檢測62例異常(62%)；對38例無異常者再行轉(zhuǎn)頸位檢測，其中34例出現(xiàn)異常，總異常率為96%。提示加轉(zhuǎn)頸位檢測可提高經(jīng)顱多普勒檢查診斷陽性率。第三，代償供血良好者26例，平均治療4-7天癥狀消失；代償不良者36例，平均治療14.6天癥狀消失，二者差異明顯(P＜0.001)，提示患者治療效果與代償功能有關(guān)。因此林洪全認(rèn)為經(jīng)顱多普勒可作為椎動脈型頸椎病診斷及了解預(yù)后的客觀指標(biāo)之一，并且提出以經(jīng)顱多普勒作為患者預(yù)后判斷的有效指標(biāo)。

3 治療方法及進(jìn)展

椎動脈型頸椎病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，并且引發(fā)各種不同臨床征狀，對于骨質(zhì)增生(如鉤椎關(guān)節(jié)側(cè)方增生)，目前尚未有有效的方法可使骨質(zhì)增生物發(fā)生逆轉(zhuǎn)或抑制其繼續(xù)發(fā)展，但對于周圍組織反應(yīng)性變化，則可以采用多種方法綜合治療，使其臨床癥狀得以改善，甚至可以完全治愈。非手術(shù)療法在頸椎病治療中占極重要地位，其特點具有病人痛苦少、花錢少、不破壞正常解剖結(jié)構(gòu)。絕大多數(shù)患者經(jīng)非手術(shù)治療可以得到康復(fù)，非手術(shù)治療是以中醫(yī)為主的一系列中西醫(yī)結(jié)合綜合療法包括常用手法、牽引、固定、針灸、中西藥物、理療等方法。

根據(jù)近年國內(nèi)外學(xué)者對本病的認(rèn)識、探討及臨床治療經(jīng)驗，本人將其治療方法大致可分為中藥內(nèi)治法、針灸治療、手法治療、中藥離子導(dǎo)入療法、小針刀等幾大類。現(xiàn)將其綜述如下：

（一）中藥內(nèi)治法

中藥內(nèi)治法主要是按中醫(yī)辨證論治以施藥。由于疼痛是本病的主要臨床主證。因此，需要辨別疼痛的病因及性質(zhì)來審定治療原則。疼痛的病因大致可歸納為四大類型，包括腎氣虛損、瘀阻經(jīng)脈、外邪侵襲及其它病因(包括痰濕阻滯、氣血不足、筋失濡養(yǎng)、氣滯)。本病的病機(jī)多見于虛實夾雜，故治療上亦需虛實相兼?？倸w而言，腎氣虛損為本，瘀阻經(jīng)脈、外邪侵襲及痰濕阻滯等為標(biāo)，不但要靈活運用“通”法以治“不通則痛”如用活血化瘀法、理氣行滯法、健脾燥濕法、燥濕化痰法、疏通經(jīng)絡(luò)法等，而且亦要兼顧”不榮則痛”之問題，如運用益氣補(bǔ)腎、滋陰、溫腎、壯骨益腎等，以達(dá)到“通則不痛”的治療目的。

（二）針灸治療

針灸治療椎動脈型頸椎病是一種簡單、直接、醫(yī)療成本低而效益高的一種中醫(yī)學(xué)治療方法之一。針灸治療本病雖可緩解或消除本病臨床癥狀，但常與其它療法同時并用，以提高對本病的治療效果。針灸治療本病常以經(jīng)絡(luò)辨證為主并配合其它辨證法。選穴方面主要是根據(jù)受累部位并進(jìn)行辨癥分型以選取有關(guān)穴位。綜合近年針灸治療椎動脈型頸椎病所用的主穴有風(fēng)池、風(fēng)府、頸夾脊、百會、足三里、三陰交、太溪、太沖等。配穴方面有天柱、大椎、太陽、合谷等。每次選穴3～5穴，用毫針按證進(jìn)行補(bǔ)瀉手法，亦可配合電針治療。若使用梅花針，可選取阿是穴、頸夾脊、疼痛及感覺障礙循經(jīng)部位，以局部皮膚紅暈而無出血為宜。針刺可改善頸椎局部血流及血管情況，并可以改善椎-基底動脈供血情況等。黃聰陽等［4］認(rèn)為針刺夾脊穴不僅可以改善血流速度，提高血流量，而且針效具有持續(xù)性和積累性，并與療程有一定關(guān)系。譚吉林等［5］采用針刺配合頸椎牽引觀察椎動脈彩色多普勒血流顯像（CDFI）的變化，認(rèn)為針刺配合頸椎牽引能夠減輕頸椎退變對血管的機(jī)械壓迫，降低交感神經(jīng)興奮，增大椎動脈內(nèi)徑和血流速度，從而改善腦干中的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、前庭神經(jīng)核區(qū)和內(nèi)耳的缺血，達(dá)到平眩暈?zāi)康?。潘文宇等?］認(rèn)為針刺加火針治療椎動脈型頸椎病后，其血栓素B2（TXB2）含量明顯下降，6-酮-前列腺素（6-keto-PGFla）含量明顯升高，使患者的腦血管擴(kuò)張，血小板聚集受抑制，血流阻力減小，改善局部組織血液循環(huán)，從而改善因椎基底動脈供血不足而出現(xiàn)的癥狀。

（三）中醫(yī)手法治療

放松手法：操作時，患者正坐，術(shù)者位于患者的身后，用拇指指面在兩側(cè)頸部肌肉處，向上而下做揉捻?？梢园l(fā)現(xiàn)在頸椎3～5位置附近及深部組織，會有病變結(jié)節(jié)或條索改變，患者多述有明顯壓痛，揉捻手法應(yīng)先輕后重，逐漸增加力度，剛?cè)嵯酀?jì)，力要緩穩(wěn)柔和，力量要推進(jìn)肌肉深部。從而對頸肩部肌肉進(jìn)行放松。

旋轉(zhuǎn)手法：以右側(cè)旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)手法為例，患者取整坐位，術(shù)者位于患者身后，稍微側(cè)身，用右手和右前臂置于患者頜下，左手托著枕部，輕提并且做頸部旋轉(zhuǎn)運動1～3次，使患者頸部肌肉放松，然后再中立位置下上提牽拉頸部，并使其保持，牽引的同時將患者頭頸右旋至有固定感時，右手或右前臂快速發(fā)力，旋轉(zhuǎn)頸部，此時即可聽到一連串的彈響聲，一般響聲清脆者療效為佳。

善后手法：可用劈法、散法、拿法、歸合法等以頸部自覺局部發(fā)熱感為好，從而完成整個手法。孫樹椿、張軍［7］椎動脈型頸椎病探討2010

（四）小針刀治療

小針刀療法主要對其發(fā)病外因——頸椎生物力學(xué)的失衡進(jìn)行調(diào)整和治療。利用小針刀特殊的結(jié)構(gòu)設(shè)計和治療手法，剝離、疏通肌肉、韌帶、筋膜間的各種粘連，使肌肉、韌帶、筋膜得以松解、修復(fù)，解除或減輕活動受限癥狀，恢復(fù)頸椎的動力平衡，阻止、減緩頸椎間盤的退變。具體地講，其治療機(jī)理包括剝離粘連組織和針刺作用兩個方面的效應(yīng)：軟組織損傷后，所產(chǎn)生的粘連、疤痕使肌肉、韌帶、筋膜、腱鞘、滑囊的位置和運動時的方向發(fā)生改變。運動功能受損，破壞了頸椎的力學(xué)平衡，引起疼痛。小針刀療法利用小針刀的“刀”的作用，剝離粘連組織，松解頸椎周圍肌肉的痙攣，減壓疏通滑囊的閉鎖，切碎瘢痕硬結(jié)，改善、恢復(fù)局部的血供，降低局部致痛物質(zhì)，提高局部氧分壓，消除炎癥。通過上述作用，使頸椎周圍軟組織的功能得以逐漸恢復(fù)或改善，逐漸改善或恢復(fù)頸椎的外源性動力平衡，起到保護(hù)頸椎功能活動的作用。小針刀的應(yīng)用，可以像針刺針一樣，選取各種疾病的治療穴位，讓小針刀的刀口線的方向和經(jīng)絡(luò)循行方向以致，按照小針刀的進(jìn)針方法，避開神經(jīng)、血管，達(dá)到適當(dāng)深度，當(dāng)?shù)脷鈺r，可按小針刀施術(shù)方法縱橫剝離幾下，即可出針。小針刀的針刺作用，因針感較強(qiáng)，剝離后的針刺效應(yīng)保持時間長，運針時間短，省時，疏通經(jīng)氣的作用明顯增強(qiáng)，為針灸學(xué)開辟了一個新的領(lǐng)域。本療法適用于一切頸椎及附近軟組織(如頸部肌腱、筋膜、韌帶及關(guān)節(jié)囊等)的急、慢性損傷造成的病理改變，尤其不僅適宜于椎動脈型頸椎病的治療，臨床上亦多用于神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎病的早期治療。該療法可以做為頸椎病治療重要的輔助療法。

（五）中藥離子導(dǎo)入療法

近年國內(nèi)臨床廣泛報道應(yīng)用各種中藥離子導(dǎo)入療法治療頸椎病，尤其應(yīng)用于頸椎病急性癥狀有較好效果。臨床觀察本法對各型頸椎病均有一定療效。中藥離子導(dǎo)入療法對頸椎病的治療作用主要可分為2種直流電和中藥離子兩部分。直流電的作用主要有四，其一，鎮(zhèn)靜和興奮作用，其二，擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)，其三消除局部水腫和炎癥，其四，改善局部營養(yǎng)和代謝。中藥離子的作用主要是使用活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的方藥透過中藥離子導(dǎo)入技術(shù)，將藥物導(dǎo)入體內(nèi)，從而達(dá)到治療作用。

4 評論及建議

椎動脈型頸椎病是骨科常見病，其癥狀以頭痛、頭暈為主，嚴(yán)重影響病人生活。由于本病病因復(fù)雜，以往學(xué)者多采用活血化瘀藥、攻邪之法為主，并且只對癥處理，往往忽略了先天腎虛或后天虛損的根本問題，造成治標(biāo)不治本的情形發(fā)生，引致療效較差。本人建議在辨證診斷時，應(yīng)加以注意患者年齡、職業(yè)及生活習(xí)慣，找出致病的根本問題，從而靈活掌握“不通則痛”與“不榮則痛”之間的關(guān)系，在治標(biāo)同時，亦注意治本的問題，適量加入補(bǔ)腎益氣、強(qiáng)筋壯骨之品。不應(yīng)拘泥于“痛無補(bǔ)法”的成見上。由于椎動脈型頸椎病多屬慢性勞損病，故一般療程較長。雖然中藥內(nèi)治法對本病有一定之療效，可是中藥湯劑煎煮需時及服藥量較大，往往對患者造成不便，本人建議日后有關(guān)學(xué)者可探討或改進(jìn)口服劑型，如研制成口服液、丸劑、密丸等，為患者提供簡便、快捷、廉價的服藥方法。推拿能促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)組織細(xì)胞新陳代謝，使頸部的拘攣粘連之肌肉組織松解，此外，牽引能增寬椎間隙，解除骨質(zhì)增生或退變椎間盤對椎動脈的壓迫，使腦部供血趨于正常，增強(qiáng)動脈血氧攜帶力，從而使腦血管緊張性降低。可是現(xiàn)時的推拿手法并沒有統(tǒng)一規(guī)范的客觀標(biāo)準(zhǔn)來厘訂推拿手法的成效，故建議患者在治療前及手法完畢后或癥狀消失時，使用多普勒儀檢查顱內(nèi)血流情況，來比較治療前有否好轉(zhuǎn)情況出現(xiàn)，從而以作一客觀標(biāo)準(zhǔn)。小針刀療法是近30年新興的一種療法，是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針灸與西方醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，屬于閉合性手術(shù)療法，由于目前小針刀療法對椎動脈型頸椎病有關(guān)的報道尚不多見，對治療本病還處于探索階段。本人認(rèn)為小針刀對本病的治療固然值得研究，但是隨著小針刀應(yīng)用之普及，醫(yī)學(xué)界亦應(yīng)明確而統(tǒng)一制定運用小針刀的適應(yīng)證、應(yīng)用守則、注意事項和發(fā)生事故后的處理守則，以確保病人的利益及安全為大前題。

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