張 曉，昝加祿，江 華，官 璇

(成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都610083)

0 引 言

醫(yī)學(xué)教育不僅遵循高等教育人才培養(yǎng)一般規(guī)律，而且具有自身的特殊規(guī)律，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程體系作為高等醫(yī)學(xué)教育的中心環(huán)節(jié)，其改革與創(chuàng)新直接影響人才培養(yǎng)質(zhì)量［1］。目前我國醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)的醫(yī)學(xué)本科人才培養(yǎng)目標(biāo)是:科學(xué)素養(yǎng)與人文素養(yǎng)培養(yǎng)并重;基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科的課程整合;醫(yī)學(xué)知識素養(yǎng)與臨床實際能力共進，建立與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式配套的模塊化課程體系，建立一體化的醫(yī)學(xué)終身教育體系，確保醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。但是調(diào)查分析表明，中國的醫(yī)學(xué)教育課程體系及設(shè)置存在很多與醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)不相適應(yīng)的問題。

1 課程體系設(shè)置中存在的問題

(1) 醫(yī)學(xué)課程體系設(shè)置模式單一。通行的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置模式基本可分為3 種類型，即“傳統(tǒng)學(xué)科式”、“以問題為中心式”、“器官系統(tǒng)式”。據(jù)1998 ～1999年度美國醫(yī)學(xué)院聯(lián)合會編輯的《課程指南》統(tǒng)計，在125 所美國醫(yī)學(xué)院中，實施器官系統(tǒng)課程模式的有8所，占7%;將PBL、器官系統(tǒng)、傳統(tǒng)學(xué)科等多種體系混合采用的有44 所，占36%;其余73 所實行以學(xué)科為中心的課程設(shè)置模式。其他許多國家如加拿大、澳大利亞等也實行了各種類型的課程整合形式［2］。

我國醫(yī)學(xué)高等教育課程體系一般是以學(xué)科為中心設(shè)置的。在20 世紀90 年代，我國的115 所醫(yī)學(xué)院校中，有109 所學(xué)校實施傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心的課程設(shè)置模式，占94.78%，有5 所學(xué)校采取混合型模式，有1所學(xué)校實施器官系統(tǒng)模式?？梢钥闯?，我國的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置模式較為單一。

(2) 醫(yī)學(xué)人文課程設(shè)置存在差距。我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育的課程結(jié)構(gòu)基本由公共基礎(chǔ)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、臨床醫(yī)學(xué)、人文社科和預(yù)防醫(yī)學(xué)五大模塊組成。人文社科課程比例較低，導(dǎo)致人文精神培養(yǎng)不足，醫(yī)學(xué)生難以指導(dǎo)病人重視生理、心理、社會和文化的各種影響健康的因素，并對病人做出包括健康促進和疾病預(yù)防在內(nèi)的處理。發(fā)達國家的醫(yī)學(xué)課程基本由自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)三大部分或人文社會科學(xué)、醫(yī)學(xué)科學(xué)兩大部分組成。醫(yī)學(xué)人文教育在課程結(jié)構(gòu)中地位突出。如美國人文社科課程構(gòu)成比例占20%，前蘇聯(lián)占22%，英國、日本占10% ～15%［3］，而我國醫(yī)學(xué)院校一般僅占10%左右。

(3) 醫(yī)學(xué)課程對科學(xué)素質(zhì)培養(yǎng)重視不夠。發(fā)達國家非常重視醫(yī)學(xué)生科研素質(zhì)培養(yǎng)，將科學(xué)工作的方法、學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)等科研素質(zhì)教學(xué)內(nèi)容列入了課程計劃。我國的醫(yī)學(xué)教育在七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程中對科研引入醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)，能力訓(xùn)練有明確要求。但在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置中對科研訓(xùn)練要求較低，課程數(shù)量少，學(xué)時比例低。

(4) 醫(yī)學(xué)生選修課程不足。從各國醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢來看，多數(shù)院校傾向于實行主輔修制，壓縮必修課的授課時數(shù)，擴大選課范圍是改革的方向。其中最為突出的是美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出的“新途徑”課程結(jié)構(gòu)，將基礎(chǔ)和臨床階段的課程整合為14 門，大大減輕了學(xué)生的負擔(dān)，更好地調(diào)動了他們的學(xué)習(xí)積極性與主動性，有利于學(xué)生潛能的發(fā)揮［4］。從我國臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)課程設(shè)置現(xiàn)狀來看，選修課開設(shè)缺乏系統(tǒng)性，課程門類也顯得數(shù)量不足。

(5) 醫(yī)學(xué)課程教學(xué)方法較為落后。1999 年，“自我教學(xué)”在美國醫(yī)學(xué)院校的覆蓋率達到了94%，計算機輔助教學(xué)和以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)均達到99%，使用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)達到97%［5］。近年來，我國醫(yī)學(xué)教育在教學(xué)方法改革方面取得了很多成績。但相對于發(fā)達國家而言，以教師為中心的教學(xué)方法仍是我國醫(yī)學(xué)教育的基本教學(xué)形式［6］。有資料顯示，比較中美基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程設(shè)置，其中一個最大的差別是美國用于小組討論的時間平均為265 學(xué)時，輔導(dǎo)活動220 學(xué)時，而中國基本沒有［7］。

(6) 醫(yī)學(xué)課程管理需要改進。我國的醫(yī)學(xué)院校教育管理模式基本屬于學(xué)校教學(xué)行政管理部門在政府的行政導(dǎo)向下的職能范疇，許多有關(guān)教學(xué)的政策、規(guī)章制度、決定等基本屬于行政行為，培養(yǎng)目標(biāo)確定、教學(xué)計劃制定與管理等也基本是在行政干預(yù)下，少數(shù)專家參與完成的。這種教學(xué)管理模式最大的弊端在于行政干預(yù)過強、專家學(xué)術(shù)成分過少、忽視廣泛利益方意見。

2 國內(nèi)醫(yī)學(xué)課程體系改革特點

近年來，國內(nèi)的一些醫(yī)學(xué)本科院校對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的課程體系進行了改革，具有以下的特點。

(1) 由傳統(tǒng)單一的課程體系向多樣化模塊課程體系轉(zhuǎn)變。突出預(yù)防保健與科研訓(xùn)練、早期接觸臨床，重視實踐能力培養(yǎng)等，設(shè)置預(yù)防醫(yī)學(xué)與科研方法、早期臨床與科研訓(xùn)練、寒假社會調(diào)查、初級衛(wèi)生保健實習(xí)、高級選修實習(xí)、特色課程等模塊。

(2) 人文社科類課程比例略為增長。據(jù)資料統(tǒng)計顯示，1998 年一般醫(yī)學(xué)院校人文社科課程比例只占8%左右［8］;，而到2004 年，國內(nèi)重點醫(yī)學(xué)院校一般占10%左右，必修課通常在10 門左右［9］。

(3) 多形式的課程整合。①基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合，并獨立設(shè)置實驗課程。如中國醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合［10-11］，濟寧醫(yī)學(xué)院綜合實驗室的獨立設(shè)置［12］，河北醫(yī)科大學(xué)一體化實驗課程體系等。②基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)課程分類整合。如中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)護理專業(yè)基礎(chǔ)課程人體生物學(xué)和臨床課程護理學(xué)的設(shè)置等。③基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)課程的全面整合。如四川大學(xué)以器官系統(tǒng)中心的課程體系;汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院的系統(tǒng)整合模塊課程體系?？傮w而言，以前兩類為主，促進了學(xué)科課程的融合，但沒有突破以學(xué)科為中心的課程與教學(xué)模式。在課程模塊分類與學(xué)時比例分配、學(xué)習(xí)進程等方面，部分存在課程設(shè)計與實施偏差的問題。

3 醫(yī)學(xué)實驗課程體系改革思路

基于醫(yī)學(xué)教育中存在的問題，要在先進的教育思想和教育理論指導(dǎo)下，對我們的醫(yī)學(xué)專業(yè)設(shè)置、課程體系、教學(xué)方式、教育教學(xué)活動運行機制等進行改革［13-16］。

3.1 改革的思路

(1) 轉(zhuǎn)變教育思想，引入國際標(biāo)準(zhǔn)，深化醫(yī)學(xué)課程體系改革。通過更新教學(xué)觀念，我們從教育思想上建立起“以人為本，以促進人的全面發(fā)展為宗旨”的現(xiàn)代教育觀，建立起教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體的教育思想，注重從課程的源頭進行總體設(shè)計，深化課程體系改革。

(2) 建立全新的比較完善的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程體系。借鑒國外先進經(jīng)驗，結(jié)合我國國情，打破學(xué)科界限，探索和實踐新的課程設(shè)置模式，通過專家論證，我們將功能性相近的課程進行有機整合，改變我國醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置較為單一的現(xiàn)狀。在條件成熟的學(xué)科，按器官系統(tǒng)或以問題為基礎(chǔ)設(shè)計課程體系。

(3) 優(yōu)化課程內(nèi)容結(jié)構(gòu)。適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、科學(xué)進步和社會發(fā)展的需求，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，包括以下幾方面:加強創(chuàng)新意識教育，注重醫(yī)學(xué)教育和科研素養(yǎng)的有機融合;加強實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，注重理論與實踐的有機結(jié)合;加大研究探索性、設(shè)計性、綜合性實驗比重，增強學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力。

3.2 改革的方法

(1) 醫(yī)學(xué)主干學(xué)科有機整合，相關(guān)學(xué)科交叉融合，建立基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程體系。我們將人體解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)等12 門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的內(nèi)容有機地整合，形成具有自主特色的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程體系。將實驗動物學(xué)、實驗技術(shù)學(xué)和統(tǒng)計學(xué)等的部分內(nèi)容有機地結(jié)合到實驗設(shè)計中，改善傳統(tǒng)的實驗教學(xué)內(nèi)容和實驗技術(shù)方法，形成具有“基礎(chǔ)–臨床”緊密聯(lián)系為特色的課程體系。

(2) 以器官系統(tǒng)式課程設(shè)置模式為主線，建立基礎(chǔ)與臨床結(jié)合的實驗教學(xué)體系。在目前醫(yī)學(xué)教育總體模式不變的條件下，我們實行以器官系統(tǒng)為主線的課程設(shè)置模式，把組織學(xué)和病理學(xué);生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué);細胞生物學(xué)、生物化學(xué)和醫(yī)學(xué)遺傳學(xué);免疫學(xué)和微生物學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各個學(xué)科的課程合理安排與相互銜接，建立以器官系統(tǒng)為中心的，基礎(chǔ)聯(lián)系臨床的實驗教學(xué)體系。

(3) 以培養(yǎng)卓越醫(yī)師為核心，優(yōu)化實驗課程內(nèi)容結(jié)構(gòu)。開展創(chuàng)新人才培養(yǎng)的實踐，完善實驗設(shè)計相關(guān)理論，研究開展實驗設(shè)計的基本方法，介紹實驗設(shè)計的基本思路，在教師指導(dǎo)下，學(xué)生進行自主的實驗設(shè)計，通過選題、實驗設(shè)計、實驗實施、統(tǒng)計實驗數(shù)據(jù)的處理和實驗論文的撰寫等實踐過程，完成科學(xué)實驗設(shè)計，使學(xué)生融會貫通，形成具有特色的教學(xué)方法。

3.3 解決的關(guān)鍵問題

(1)將實驗課程內(nèi)容從原有理論課體系中分離出來形成獨立的實驗課;將過去分屬不同學(xué)科、但內(nèi)容有較強內(nèi)在聯(lián)系的課程重新整合形成新的實驗課程。

(2)制定和實施新的教學(xué)大綱和教學(xué)計劃。

(3)建設(shè)與新的實驗課程體系相適應(yīng)的教材和教師隊伍。

(4)課程管理上，進行實驗教學(xué)項目菜單化、教學(xué)內(nèi)容層次化和選課項目自主化的實驗教學(xué)管理模式。

總之，我們在改革的過程中非常重視實踐經(jīng)驗的積累，通過學(xué)習(xí)借鑒國內(nèi)外的先進理論與研究方法，開展更多更深入的研究與探索，以便為中國高等醫(yī)學(xué)教育的科學(xué)發(fā)展和不斷完善作出應(yīng)有的努力。

3.4 醫(yī)學(xué)實驗課程體系改革的主要成果

(1) 建立基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程體系。打破學(xué)科界限，探索和實踐新的課程設(shè)置模式，將功能性相近的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程進行有機整合，使醫(yī)學(xué)課程走出分科課程的狹窄視野，從分科課程觀向綜合課程觀轉(zhuǎn)變。按照器官系統(tǒng)或以問題為基礎(chǔ)設(shè)計課程體系，逐步完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程綜合化，實現(xiàn)理論課程與實踐課程的統(tǒng)一，通過實驗課教學(xué)為學(xué)生提供獲得知識的平臺。

我們根據(jù)學(xué)科性質(zhì)及條件成熟程度，將實驗課程內(nèi)容從原有理論課體系中分離出來形成獨立的實驗課;將過去分屬不同學(xué)科、但內(nèi)容有較強內(nèi)在聯(lián)系的課程重新整合形成新的實驗課程。

具體內(nèi)容和措施是:把組織學(xué)、胚胎學(xué)和病理學(xué)的課程進行重組融合，形成醫(yī)學(xué)形態(tài)實驗學(xué);把生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)的課程融合，形成醫(yī)學(xué)機能實驗學(xué);把生物化學(xué)和分子生物學(xué)課程融合，形成生化和分子生物實驗學(xué);把細胞生物學(xué)和醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程融合，形成醫(yī)學(xué)生物實驗學(xué);把免疫學(xué)和微生物學(xué)等課程融合，形成免疫和微生物實驗學(xué)。

因此，新的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程體系的特點是將實踐特征強和實驗內(nèi)容多的理論課攜實驗課的模式改變?yōu)閷嶒炚n主導(dǎo)的模式，改變傳統(tǒng)模式中實驗課程對理論課程的依附性質(zhì)，代之以實驗課程自成體系兼容相關(guān)理論內(nèi)容的教學(xué)組織模式。

(2) 優(yōu)化實驗課程內(nèi)容結(jié)構(gòu)。在建立基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程體系的基礎(chǔ)上，進行優(yōu)化實驗課程內(nèi)容的結(jié)構(gòu)，突出理論聯(lián)系實際，基礎(chǔ)結(jié)合臨床，打破原學(xué)科間的壁壘，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，適當(dāng)刪減傳統(tǒng)驗證性實驗，整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各個學(xué)科的實驗課程內(nèi)容，增加跨學(xué)科的綜合性實驗和設(shè)計性實驗，積極開展探索性實驗。

(3) 修訂培養(yǎng)方案，制定新的教學(xué)大綱和教學(xué)計劃。根據(jù)新的課程體系的要求，新的教學(xué)大綱突出學(xué)生能力的培養(yǎng)，通過理論聯(lián)系實踐，以培養(yǎng)實際動手的能力;通過基礎(chǔ)結(jié)合臨床，以培養(yǎng)臨床思維的能力;通過教學(xué)結(jié)合科研，以培養(yǎng)科學(xué)創(chuàng)新思維的能力。

通過創(chuàng)新實驗課程體系，培養(yǎng)學(xué)生批判性思維和科學(xué)創(chuàng)新的能力，能進行科學(xué)思維，敢于質(zhì)疑，有旺盛的求知欲，能科學(xué)地評判獲取的資料和信息，從而把握醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的正確方向，培養(yǎng)科學(xué)精神和科學(xué)理性思維。

(4) 建設(shè)與新的實驗課程體系相適應(yīng)的教材體系。實驗課程教材是培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生的實踐能力，全面提高綜合素質(zhì)、培養(yǎng)創(chuàng)新意識的重要載體，是將知識建構(gòu)和創(chuàng)新能力培養(yǎng)觀念貫穿于教學(xué)各個環(huán)節(jié)的重要平臺，教材的創(chuàng)新是實驗教學(xué)改革的核心。因此，結(jié)合教學(xué)改革，我們?yōu)榫帉懪c實驗課程新體系相適應(yīng)的教材方面進行了積極的探索，在教材編寫中繼承并發(fā)展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程的核心內(nèi)容，強調(diào)學(xué)科之間的交叉融合，重視新技術(shù)的應(yīng)用，注重學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，最終，建立基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)多層次立體化的實驗教材體系。

(5) 研究基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的相互銜接。我們將以器官系統(tǒng)式課程設(shè)置模式為主線，研究組織學(xué)、胚胎學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、細胞生物學(xué)、生物化學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、免疫學(xué)和微生物學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各個學(xué)科的課程安排與相互銜接，保證新的課程體系的實施。

4 結(jié) 語

近幾年來，我們根據(jù)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢，不斷轉(zhuǎn)變教育思想，引入國際標(biāo)準(zhǔn)，樹立“以人為本，以促進人的全面發(fā)展為宗旨”的現(xiàn)代教育觀，堅持以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體的教育思想，注重從課程的源頭進行總體設(shè)計。在教學(xué)實踐過程中，不斷深化課程改革，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，建立全新的比較完善的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程體系;加強創(chuàng)新意識教育，注重醫(yī)學(xué)教育和科研素養(yǎng)的有機融合;加強實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，注重理論與實踐的有機結(jié)合;加大研究探索性、設(shè)計性、綜合性實驗比重等。這些做法對于促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的提升，對于學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力的發(fā)展，對提高教學(xué)質(zhì)量都起到了積極的促進作用。

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