周艷麗 李新立

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 南京 210029）

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（angiotensin-converting enzyme,ACE）抑制劑已上市30余年，有一系列的治療各類心血管疾病的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。ACE抑制劑可通過多種機(jī)制減少心血管事件的發(fā)生：改善內(nèi)皮功能、增加緩激肽水平、增加內(nèi)皮一氧化氮合成酶的表達(dá)和活性、減少平滑肌增生因子的表達(dá)，改善內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張；抑制血管炎癥反應(yīng)，減少動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展；減少金屬蛋白酶的活化，增強(qiáng)斑塊的穩(wěn)定性；減少血栓形成，改善纖維蛋白溶解作用；抗增值作用，減輕心肌梗死后的心肌重構(gòu)。ACE抑制劑已被推薦用于治療高血壓、心力衰竭、冠心病和心肌梗死以及高危人群的二級(jí)預(yù)防，并被寫入了國內(nèi)、外相關(guān)指南。ACE抑制劑治療冠心病的臨床價(jià)值已得到大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的證明。本文從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和相關(guān)指南推薦級(jí)別的角度，就ACE抑制劑在冠心病治療中的應(yīng)用作一概述。

1 治療急性ST段抬高型心肌梗死

ACE抑制劑早期干預(yù)急性心肌梗死的臨床試驗(yàn)有“CONSENSUS-Ⅱ”、“GISSI-3”、“ISIS-4” 和“CCS-1”等研究。這幾項(xiàng)試驗(yàn)入選的是心肌梗死后24～36 h內(nèi)的患者，治療期為4～6周，結(jié)果都顯示ACE抑制劑治療組的死亡率下降，但下降幅度較小。對(duì)這幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示，ACE抑制劑治療組和安慰劑組的30 d死亡率分別為7.1%和7.6%，相當(dāng)于每用ACE抑制劑治療1 000例患者4～6周就可以減少4.8例患者死亡。心力衰竭或前壁梗死等高?；颊叩墨@益更大，而低危（如不伴有心力衰竭的下壁梗死）患者未能獲益[1]。

晚期干預(yù)（在心肌梗死48 h后開始使用ACE抑制劑治療）急性心肌梗死的臨床試驗(yàn)有“SAVE”、“AIRE”和“TRACE”等研究。對(duì)這3項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析顯示，使用ACE抑制劑治療能使心肌梗死后患者的總死亡率下降26%，相當(dāng)于每1 000例患者接受ACE抑制劑治療30個(gè)月可避免約60例患者死亡。此外，ACE抑制劑治療組的再發(fā)心肌梗死率下減20%、因心力衰竭的再住院率下減27%[2]。

2010年發(fā)表的我國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》指出：對(duì)于合并左心室射血分?jǐn)?shù)（Leftventricular enjection fraction, LVEF）≤40%或肺淤血以及伴有高血壓、糖尿病或慢性腎病的ST段抬高型心肌梗死患者，只要無使用禁忌證，就應(yīng)該盡早使用ACE抑制劑（I類適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù)）。發(fā)病24 h后，如無禁忌證，所有ST段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)接受ACE抑制劑的長期治療（I類適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù)）。發(fā)病24 h內(nèi)，對(duì)前壁心肌梗死患者，如無低血壓（收縮壓＜100 mmHg）和沒有使用此類藥物的禁忌證，應(yīng)盡早口服ACE抑制劑治療；對(duì)非前壁心肌梗死患者、低危（LVEF正常、心血管危險(xiǎn)因素控制良好或已經(jīng)接受血運(yùn)重建治療）患者、無低血壓（收縮壓＜100 mmHg）或沒有使用此類藥物的禁忌證的患者，使用ACE抑制劑治療也可能獲益（IIa類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)）。

2 治療非ST段抬高的心肌梗死

有關(guān)ACE抑制劑治療非ST段抬高的心肌梗死的臨床試驗(yàn)較少。對(duì)“ISIS-4”研究的亞組分析顯示，因治療時(shí)間短，ACE抑制劑治療患者未能獲益。對(duì)“SMILE”研究中的526例非ST段抬高的前壁心肌梗死患者的進(jìn)一步分析顯示，使用佐芬普利治療6周患者的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率下降65%、1年死亡率下降43%[3]。

2012年發(fā)表的我國《非ST段抬高的急性冠脈綜合征診斷和治療指南》指出：除非不能耐受，所有非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者都應(yīng)接受ACE抑制劑的治療（I類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)）。

3 治療穩(wěn)定型心絞痛

“HOPE”研究結(jié)果顯示，使用雷米普利治療能使無心力衰竭的高危血管疾病患者的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死或卒中）的相對(duì)危險(xiǎn)性下降22%[4]?！癊UROPA”研究結(jié)果顯示，使用培哚普利治療能使無心力衰竭的穩(wěn)定型心絞痛患者的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或成功復(fù)蘇的心跳驟停）的相對(duì)危險(xiǎn)性下降20%[5]。

然而，2001年公布的“QUIET”研究、2004年公布的“PEACE”研究、2005年公布的“IMAGING”研究和2006年公布的“DREAM”研究結(jié)果讓人們對(duì)所有冠心病患者均應(yīng)服用ACE抑制劑產(chǎn)生了懷疑。“QUIET”試驗(yàn)入選了血壓正常、低密度脂蛋白膽固醇水平≤4.3 mmol/L、LVEF≥40%的冠心病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)喹那普利治療組和安慰劑組的心血管事件發(fā)生率無明顯差異[6]?！癙EACE”研究觀察了ACE抑制劑群多普利4 mg/d治療對(duì)心功能正常或輕度降低（LVEF＞40%）的病情穩(wěn)定的低危冠心病患者長期預(yù)后的影響。平均隨訪4.8年后的結(jié)果顯示，群多普利治療組的一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)率與安慰劑組相似，在一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)的各組分（心血管死亡、非致死性心肌梗死或血運(yùn)重建）上的療效也與安慰劑組沒有差異[7]?！癐MAGINE”研究的目的在于評(píng)價(jià)無ACE抑制劑使用適應(yīng)證的冠心病患者在接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting, CABG）后極早期（≤7 d）每日服用喹那普利40 mg能否降低缺血性臨床事件的發(fā)生率，一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)由心血管死亡或復(fù)發(fā)的心臟驟停、非致死性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、因不穩(wěn)定型心絞痛住院、診斷明確但不需住院的心絞痛、腦卒中或需要住院治療的充血性心力衰竭組成。隨訪43個(gè)月后的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除非致死性心肌梗死外，喹那普利組的其余各一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)組分的發(fā)生率都未高于安慰劑組[8]。“DREAM”研究以空腹血糖和（或）糖耐量異常的患者為對(duì)象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用雷米普利治療不能較安慰劑降低患者的心血管事件發(fā)生率[9]。不過，對(duì)“EUROPA”研究、“HOPE”研究和“PEACE”研究這3項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果表明，ACE抑制劑能顯著降低伴有無癥狀性左心室收縮功能不全或心力衰竭的冠心病患者的復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中）事件發(fā)生率、總死亡率以及因心力衰竭住院和行CABG等風(fēng)險(xiǎn)[10]。

2007年發(fā)表的我國《穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》指出：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓或心肌梗死后左心室功能不全的患者都應(yīng)使用ACE抑制劑治療（I類適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù)）；所有有明確冠狀動(dòng)脈疾病的患者都應(yīng)使用ACE抑制劑治療（IIa類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)）。

4 ACE抑制劑在我國的應(yīng)用現(xiàn)況

我國一項(xiàng)對(duì)14個(gè)城市的51家醫(yī)院（三級(jí)甲等醫(yī)院40家、三級(jí)乙等醫(yī)院10家、二級(jí)甲等醫(yī)院1家）共13 078例50～80歲高危冠心病患者服用ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor blockers,ARB）治療情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)使用ACE抑制劑或ARB治療的患者中，服藥者比例僅為45.8%，且病史超過1年的患者的服藥比例明顯下降。即使是合并糖尿病或高血壓的患者，服藥比例也僅分別為46.1%和56.3%?；貧w分析顯示，性別、合并心肌梗死或高血壓病史、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療及病程長短是影響ACE抑制劑或ARB使用的主要因素。在使用的各種ACE抑制劑或ARB中，卡托普利的使用最為廣泛[11]?？傊覈鳤CE抑制劑的實(shí)際應(yīng)用離臨床指南推薦有較大的差距，建議廣大臨床醫(yī)生應(yīng)更合理和規(guī)范地使用ACE抑制劑。

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