喬萍 應豪

（同濟大學附屬第一婦嬰保健院產科 上海 200040）

妊娠是婦女特殊的生理時期，需要更多的營養(yǎng)物質，尤其是微量元素和維生素，微量元素和維生素在這一特殊時期對人體的細胞代謝、生物合成及生理功能起著重要作用，是胎兒發(fā)育過程中不可缺少的營養(yǎng)成分。下面就孕期如何合理運用微量元素和維生素作一綜述。

1 鐵元素的缺乏和補充

鐵元素是肌紅蛋白和血紅蛋白的重要組成部分，與多種酶的活性、激素的合成、激素作用的發(fā)揮、正常免疫功能有關，鐵元素的缺乏對母親與胎兒均有很大的危害。對孕婦來說，孕婦貧血時血液攜帶氧的能力低，會加重心臟負擔，甚至導致貧血性心臟病及充血性心力衰竭；分娩時貧血孕婦的出血量即使在正常范圍內，也可能因耐受性下降而導致休克甚至死亡。對胎兒來說，危害同樣嚴重，Henriette[1]報道：孕早或孕中期鐵缺乏會減緩胚胎生長、心臟擴大并延緩心血管系統的發(fā)育。孕晚期鐵缺乏對胎兒的危害主要是早產、低體重兒以及對胎兒神經系統的損害，另外，孕婦缺鐵致子代認知、運動和情感交流方面的障礙已有很多報道，若孕期鐵缺乏延續(xù)至哺乳期，導致對大腦的傷害可以持續(xù)很久甚至到成年期，而且并不能因以后的補鐵治療而得到恢復，可見鐵缺乏的嚴重性。

2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查顯示[2]，我國孕婦鐵缺乏、缺鐵性貧血患病率分別為42.6%、19.1%。隨著孕期的增加，鐵缺乏、缺鐵性貧血患病率呈明顯增加趨勢，孕早期鐵缺乏、缺鐵性貧血患病率分別為39.9%、9.6%；孕中期為38.8%、19.8%；孕晚期為51.6%、33.8%，證明作為發(fā)展中國家，孕婦缺鐵是相當普遍的現象。胎兒發(fā)育過程中胎兒生長及胎盤發(fā)育需鐵約250～300 mg。妊娠期血容量增加約1 300 ml，如果以含鐵5 mg/ml計算，則因血容量增加需鐵約650～750 mg，因而孕婦需鐵約1 000 mg[3]。

發(fā)生缺鐵性貧血時，機體會動用貯存的鐵，待貯存的鐵耗盡后，是紅細胞生成缺鐵期，之后才表現出貧血的一系列臨床癥狀及實驗室指標改變，若等實驗室檢查出貧血時缺鐵就已經比較嚴重了。因此，在備孕期及孕早期應重視鐵元素的攝取，多食含鐵豐富的食物，如：動物肝臟、肉類、雞蛋等，仍不能滿足孕婦的完全需要，可在孕中期后（一般為孕20周后）補充鐵劑。在實施補鐵之前需要對體內鐵狀態(tài)進行評價，根據一定的指標判定是否需要補鐵。以孕早期鐵蛋白含量作為判斷依據，低于30 μg/L則需要補鐵，反之則不需要。中華醫(yī)學會婦產科學會曾在2011年發(fā)布的《孕前和孕期保健指南》[4]建議：在孕14周到19周初診建卡時進行監(jiān)測，如血紅蛋白＜105 g/L，血清鐵蛋白＜12 μg/L，補充元素鐵60～100 mg/d。

孕期是否要進行常規(guī)預防性補鐵以及補鐵安全劑量的確定一直是爭論的熱點。對于體內本身不缺鐵的孕婦來說，補鐵可能會造成體內鐵過量。鐵在人體內呈封閉式循環(huán)，鐵貯存負荷過大，轉運機制會完全飽和，導致鐵運輸過程中的失能。這種形式的鐵很容易被薄壁組織器官吸收，而鐵是第一線的致氧化劑，可導致游離基因對組織的損傷，影響孕婦和胎兒對其他微量元素如鋅的吸收，還會使孕婦血液黏度增加、患色素沉著的幾率增大，對母親和胎兒都會造成不良影響[5]。在發(fā)展中國家最常見的鐵過量疾病便是地中海貧血或者稱為重型遺傳性貧血，對這類臨床病例，補鐵反而會使病情更加嚴重，故而因避免盲目補鐵。鐵過負荷還可導致各種臨床疾病，如糖尿病、癌癥及心血管疾病，雖然兩者的聯系還不十分明確，但鐵過負荷對機體損害的重要性應值得高度重視[6-8]。

2 葉酸的缺乏和補充

葉酸是一類水溶性的維生素，參與氨基酸和核酸的新陳代謝。近年來，孕期補充葉酸的重要性已被人群廣泛接受。大量的調查結果顯示，葉酸缺乏可導致胚胎神經管畸形(neural tube defect, NTD)及先天性心臟畸形[9]。葉酸在胎盤乃至全身通過改善內皮功能或降低同型半胱氨酸減少發(fā)展為子癇前期的風險[10]。流行病學研究表明，補充含葉酸的復合維生素可減少子癇前期的患病風險。Manizheh等[11]在伊朗進行了一項單盲臨床試驗發(fā)現整個孕期補充葉酸，不僅可消除高血壓，且可降低血清同型半胱氨酸水平。而體內高濃度同型半胱氨酸會增加成人心腦血管疾病、腫瘤的患病風險，也是引起妊娠高血壓、子癇前期等妊娠期并發(fā)癥的危險因素[9]。

飲食有助于改善孕婦體內的葉酸水平，葉酸常見于深色蔬菜和水果中，如菠菜、西蘭花、鷹嘴豆、橘子和草莓等，動物肝腎、雞蛋、豆類、堅果類也富含葉酸。但妊娠婦女由于需求量增多，故葉酸不足的情況仍較為嚴重，孕前3個月至孕期3個月補充葉酸在國內外已達成共識。葉酸補充的具體方法建議在妊娠前3個月開始，服用持續(xù)到妊娠期3個月，葉酸增補劑圍妊娠期的最佳攝入量是0.66 mg/d，而一般膳食中每日攝取的葉酸只有0.05～ 0.2 mg。

故1992年起，英國、美國及加拿大等國先后提出建議：懷孕婦女或計劃懷孕的婦女應該在孕前3個月內每天補充葉酸0.4～0.8 mg，并繼續(xù)服至懷孕期3個月[12-13]。加拿大婦產科醫(yī)師協會推薦：無高危因素的婦女每日服用含有0.4～1.0 mg葉酸的多種維生素片，至少從妊娠前2～3個月開始服用，持續(xù)至整個妊娠期產后（產后4～6周或母乳喂養(yǎng)結束時）。有高危因素的婦女，包括家族中或本人有神經管缺陷妊娠史、1型糖尿病患者、癲癇且正在服用丙戊酸鈉或卡馬西平的婦女、孕前采用避孕藥避孕的婦女（因為避孕藥會干擾葉酸的正常代謝和儲存）等，葉酸服用量應增加到4 mg/d。服用葉酸應從妊娠前2～3個月開始，持續(xù)到妊娠后10～12周，隨后葉酸服用量減少到0.4～1.0 mg/d（從妊娠12周到產后4～6周或母乳喂養(yǎng)結束時）。中國衛(wèi)生部及相關組織也在全國育齡婦女中推廣增補葉酸[14]：妊娠之前3個月為0.4～0.8 mg/d，妊娠3個月為0.4～0.8 mg/d。

3 維生素D的缺乏和補充

維生素D是人體不可缺少的一種脂溶性維生索，極度的維生素缺乏會造成骨骼發(fā)育的嚴重障礙，發(fā)生佝僂病。事實上，目前的研究發(fā)現，佝僂病的發(fā)生不過是維生素D缺乏所造成后果的“冰山一角”，維生素D受體存在于幾乎身體的每個臟器中，所以維生素D缺乏除與骨骼疾病相關，還與包括心臟病、腫瘤等很多慢性病的發(fā)生有關[15]。國外針對孕婦和胎兒的研究更是發(fā)現，孕期維生素D缺乏可以造成胎兒宮內發(fā)育障礙、骨骼畸形、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率增高等[16]。2007年Bodnar等[17]根據子癇前期易發(fā)生在有色人種（維生素D合成能力差）、秋冬季（陽光照射強度下降，致維生素D缺乏加重），以及子癇前期患者中鈣代謝（維生素D參與的代謝）異常的現象，推測維生素D缺乏是子癇前期的一個發(fā)病原因。

此后，很多研究者先后報道了維生素D缺乏與妊娠期糖尿病、妊娠期感染性疾病、小于胎齡兒等不良妊娠結局的發(fā)生有關[18-21]。事實上對于妊娠期維生素D水平與兒童期疾病和健康關系的研究早已有報道。2006年Javaid等[22]在南安普敦的一項研究顯示，發(fā)現妊娠期維生素D缺乏或不足的孕婦生育的后代，在9歲時其長骨礦物含量顯著低于維生素D正常孕婦所生育的后代。還有研究證實妊娠期維生素D缺乏與兒童期哮喘等多種免疫性疾病有關，甚至有研究還發(fā)現其與兒童自閉癥有關[23-24]。因此，妊娠期維生素D缺乏是嚴重影響兒童健康發(fā)育的因素。

各種來源的維生素D在體內經代謝形成25(OH)D，是體內維生素D的主要儲存和循環(huán)形式，其血清濃度可代表機體一定時間內的維生素D營養(yǎng)狀態(tài)。目前國外多數學者認為25(OH)D濃度低于50 nmol/L或20 ng/ml為維生素D缺乏。根據這一標準推測，在世界范圍內約有10億人患有維生素D缺乏[15]。在中國，維生素D水平的研究幾乎還是空白。一項北京和香港441例18至40歲年輕未孕婦女維生素D的調查結果顯示，北京年輕婦女25(OH)D平均水平為29.0 nmoL/L，其中維生素D缺乏(≤25.0 nmol/L)和不足(≤50.0 nmol/L)的發(fā)生率分別為40.0%和90.0%[25]。孕期是一個特殊的時期，胎兒不能合成維生素D，但胎兒的發(fā)育卻需要大量的維生素D，因此，孕期的維生素D缺乏往往更為突出。國外大多數婦產科協會都明確建議妊娠期每日補充維生素D 400 IU。在我國，孕期外出活動的減少、遮蔽陽光的行為，以及城市里大氣的污染等因素更加重了孕期維生素D缺乏的狀況，因此估計我國城市孕婦的維生素D缺乏可能更加嚴重，故孕期補充含維生素D的復合維生素更為必要。

4 其它微量元素和維生素的補充

除了鐵（Fe）、葉酸、維生素D以外，其他微量元素及維生素與孕婦和胎兒的健康也密切相關。鈣（Ca)、鋅（Zn)、鎂（Mg）和銅（Cu）是人體必需的微量元素，當其中一種攝入不足時，就會引起機體生物學功能障礙。季寒冰[26]等的研究結果表明，隨妊娠周數的增加，孕婦中血清鐵、鈣、鋅缺乏的比例有明顯上升，銅、鎂則未發(fā)現有異常者。又有研究結果表明，妊娠婦女微量元素異常率分別為：鋅53.7%，鐵20.7%，銅10.2%，錳40.4%，揭示妊娠婦女微量元素異常是較普遍的現象[27]。維生素A、B、C在孕期婦女中的需求量分別增加60.0%、50.0%、30.0%。維生素E又稱生育酚、抗不育維生素，具有很強的抗氧化作用，臨床上常用來治療不孕癥、習慣性流產等。這些微量元素都靠食物來攝取必定會造成營養(yǎng)過甚，攝入能量太高會造成孕期體重控制不佳，增加妊娠期糖尿病、巨大兒、妊娠期高血壓疾病等風險，因此孕期系統的補充多種維生素很必要。

對孕期復合維生素的補充，服用多種維生素劑或礦物質劑比單一維生素劑或礦物質劑的效果要好，可以避免單一營養(yǎng)元素攝入過量，并影響別的物質的吸收。研究表明，復合維生素可以有效預防出生缺陷[28]，如先天性心腦血管缺陷[29]、口面裂、肢體缺陷、泌尿系畸形、臍膨出[30]、發(fā)熱性疾病所致的發(fā)育缺陷[31]、神經管缺陷、先天性腦積水等[32]。Gupta等[33]進行雙盲安慰劑對照試驗時發(fā)現，每天攝入含29種維生素和礦物質的實驗組孕婦分娩的新生兒體重比平均水平增重了98 g，身長增長了0.8 cm，上臂圍增加了0.2 cm，增補多種微量營養(yǎng)素后低出生體重發(fā)生率(43.1%vs16.2%)以及新生兒發(fā)病率(43.1%vs16.2%)均顯著減少。有學者[34]對補充微量營養(yǎng)素與妊娠結局的關聯性進行了薈萃分析，產前補充多種微量營養(yǎng)素比只補充鐵劑／葉酸能顯著降低分娩低出生體重兒的危險。Haider等[35]對17個研究資料數據的分析結果顯示，復合微量營養(yǎng)素與鐵劑／葉酸對妊娠晚期孕婦貧血的影響差異無統計學意義，但能顯著降低小于胎齡兒發(fā)生的風險性，在BMI≥22 kg/m2的孕婦中也同樣得出了減少小于胎齡兒風險的結論。

在印度尼西亞，Shankar等[36]發(fā)現增補復合微量營養(yǎng)素的孕婦與單純增補鐵劑/葉酸的孕婦相比，嬰兒死亡的風險減少了18.0%。參加調查時母親是營養(yǎng)不良(上臂圍≤23.5 cm)或貧血(血紅蛋白≤110 g/L)的孕婦，嬰兒死亡的危險性減少了25.0%和38.0%，合并死胎和新生兒死亡發(fā)生率減少了11.0%，在營養(yǎng)不良或貧血的孕婦中差異更加顯著。Czeizel[37]比較匈牙利的2個應用含0.8 mg葉酸的復合維生素的病例對照研究和應用大劑量葉酸的先天畸形存活的病例對照研究，發(fā)現含0.4～0.8 mg的復合維生素在減少神經管畸形的發(fā)生上更為有效。雖然高劑量葉酸可在一定程度上預防口面裂的發(fā)生，但只有復合維生素才能預防泌尿道梗阻性疾病、肢體缺陷、幽門狹窄的發(fā)生。以上報道雖然在各試驗之間存在一定的異質性，但綜合其研究結果不難發(fā)現，復合維生素在預防畸形等方面的療效更為綜合、全面。

鑒于在發(fā)展中國家微量營養(yǎng)素的缺乏普遍存在，與單種微量元素制劑相比較，復合微量營養(yǎng)素對母親和胎兒更有益處。國內最常見的復方維生素制劑已能夠基本滿足以上提及的孕婦必須的含量，故孕婦可在備孕期常規(guī)補充復合維生素，同時在孕早期、孕中期及孕晚期檢測血液中鐵蛋白、25(OH)D濃度、葉酸、Zn，Ca的含量等來決定是否需要額外補充單種制劑的維生素及微量元素。

綜上所述，微量元素和維生素對妊娠期婦女的健康和胎兒體格、智力發(fā)育具有非常重要的意義。孕婦是微量元素缺乏的高危人群，妊娠期婦女應根據妊娠期微量元素變化的特點，合理攝取營養(yǎng)，監(jiān)測血液中微量元素的含量，必要時可服用補充微量元素的制劑或藥物，以滿足胎兒生長發(fā)育的需要，提高孕產婦及新生兒的健康水平。

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