王石 夏醫(yī)君

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科 內(nèi)蒙古呼和浩特 010017）

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（solid-pseudopapillary tumor of pancreas, SPTP）是一種低度惡性的胰腺腫瘤，其組織來源尚不明確?，F(xiàn)就我院2011年1月至2012年10月收治的4例胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的臨床表現(xiàn)、診斷措施、外科治療及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)分析。

1 臨床資料

病例1：患者，女，23歲，既往體健，因體檢發(fā)現(xiàn)胰腺尾部腫瘤10 d入院，體格檢查未見異常。各項(xiàng)血清腫瘤相關(guān)指標(biāo)包括甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）均在正常范圍內(nèi)，糖類抗原-125（CA-125）27.36 U/ml，糖類抗原19-9（CA19-9）60.3 U/ml。腹部B超提示胰尾部實(shí)性腫塊，約4.8 cm×4.2 cm大小。腹部CT掃描證實(shí)胰腺尾部直徑約4 cm的腫塊，內(nèi)部密度不均勻，包膜完整，增強(qiáng)后見不均勻強(qiáng)化。無明顯腫瘤轉(zhuǎn)移或后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。CT初步診斷為胰腺尾部腫瘤，實(shí)性乳頭狀瘤可能性大。

術(shù)中探查：胰腺體尾交界處，位于胰腺背側(cè)，約3.0 cm×2 cm×2.0 cm大小，質(zhì)地中等，腫物與周圍無明顯粘連，無明顯后腹膜侵犯，與術(shù)前CT、B超發(fā)現(xiàn)相吻合(見圖1b)。其余胰腺組織形態(tài)正常，術(shù)中快速病理檢查排除其他胰腺惡性腫瘤，遂實(shí)施包括完整腫瘤在內(nèi)的胰體尾切除術(shù)，未實(shí)施淋巴結(jié)清掃。

術(shù)后病理檢查及免疫組化：（胰腺體尾部交界部）實(shí)性假乳頭狀瘤，大小3 cm×2.5 cm×1.5 cm，胰腺被膜未受累。免疫組織組化：Vime(++)、NSE(++)、CD56(++)、CD10(++)、Syn（++）、α-AAT(+)、α-ACT(+)、CEA(±)、EMA(±)、CK( 灶 +)、CK19（-）、CgA(-)、S-100(-)、CK7(-)、CK8(-)、P53（+）、Ki-67（+1%）。

患者術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥。術(shù)后血清CA19-9水平恢復(fù)至正常范圍。術(shù)后隨訪22個(gè)月，復(fù)查腹部CT未見腫瘤殘余、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

病例2：患者，男，27歲，入院前16 d前偶發(fā)中上腹腹痛，腹部體檢未見陽性體征。各項(xiàng)血清腫瘤相關(guān)指標(biāo)包括甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原-125（CA-125）、糖類抗原 19-9（CA19-9），均在正常范圍。入院行B超提示：胰腺體部實(shí)性腫塊，約6.8 cm×6.7 cm大小。上腹部MRI提示：胰體尾部腫瘤，腫瘤中央見鈣化，增強(qiáng)示分葉狀，內(nèi)見微囊?？紤]胰腺體部實(shí)性假乳頭狀瘤的可能。

術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胰頭部與胰腺體部交界處可觸及腫物，大小約7.0 cm×7.0 cm×4.0 cm，質(zhì)硬、活動(dòng)度差，脾臟動(dòng)脈、靜脈遠(yuǎn)端均被腫瘤侵犯，未見周圍臟器的侵潤。術(shù)中快速病理檢查不排除胰腺惡性腫瘤，實(shí)施胰腺體尾部切除聯(lián)合脾臟切除術(shù)以完整切除腫瘤。

術(shù)后病理：胰腺體部實(shí)性假乳頭狀瘤，低度惡性，大小為6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，腫瘤向周圍胰腺及脾靜脈壁浸潤，胰腺周圍及脾門檢出淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移腫瘤組織（見圖2b）。免疫組織化學(xué)：Vime(++)、NSE(++)、CD56(+)、CD10(+)、Syn（ 灶 +）、α-ACT(+)、CEA(-)、CK(-)、CgA(-)、Ki-67（＜5%）。

患者術(shù)后恢復(fù)良好，無術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪10個(gè)月行腹部CT掃描未見病灶殘留以及腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等征象。

病例3：患者，女，36歲，因體檢發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)性占位30 d入院。腹部體檢無陽性體征。各項(xiàng)血清腫瘤相關(guān)指標(biāo)包括甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原-125（CA-125）、糖類抗原19-9（CA19-9），均在正常范圍。腹部MRI提示：胰體部可見團(tuán)塊稍長T1、稍長T2異常信號，大小約2.4 cm×2.4 cm，增強(qiáng)掃描病灶逐漸強(qiáng)化，動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，較正常胰腺呈稍低信號，體尾部可見囊狀長T1、長T2信號，大小約72.5 cm×31.5 cm，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，右腎缺如。未發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤侵潤、轉(zhuǎn)移或腹膜后淋巴結(jié)腫大征象。

術(shù)中探查：胰腺腫物位于胰體尾交界處，大小約10.0 cm×6.0 cm×4 cm，質(zhì)腫中等，與周圍無明顯粘連，無明顯腹膜后侵犯，腫塊之外胰腺組織形態(tài)正常。術(shù)中快速病理檢查排除其他胰腺惡性腫瘤，行胰腺體尾部切除（包括完整腫瘤組織）。

術(shù)后病理：胰腺瘤細(xì)胞成巢狀排列，小血管豐富，血管周圍瘤細(xì)胞呈假乳頭狀排列，瘤細(xì)胞大小一致，符合胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的特征。免疫組織化學(xué) ：Vime(++)、NSE(+)、CD10(+)、Syn（+）、CEA(-)、CK18(+)、CK8 (散 +)、CgA(-)、Ki-67（＜5%）。

術(shù)后患者未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)后隨訪8個(gè)月，復(fù)查腹部CT未見任何復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移征象。

病例4：患者，女，體檢B超發(fā)現(xiàn)胰腺頭部占位性病變3 d入院，腹部體檢未見任何陽性體征。各項(xiàng)血清腫瘤相關(guān)指標(biāo)包括甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原-125（CA-125）27.4 U/ml、糖類抗原19-9（CA19-9）均在正常范圍。腹部B超提示胰頭部囊實(shí)性占位性病變，約4.0 cm×3.8 cm大小。上腹部MRI提示胰頭鉤突部可見大小約39.0 mm×38.0 mm的類圓形囊實(shí)混合性混雜信號。T1W呈低信號，T2WI呈等高信號，邊界清楚，邊緣光滑，增強(qiáng)后包膜強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)部未見強(qiáng)化，靜脈期及延遲期可見包膜、病灶實(shí)性部分中等度強(qiáng)化，囊性部分未見強(qiáng)化，后腹膜未見腫大淋巴結(jié)。影象學(xué)診斷為胰頭鉤突部實(shí)性假乳頭狀瘤。

術(shù)中探查：胰頭可觸及5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm的腫物，質(zhì)硬，活動(dòng)度可，與周圍界限清楚。沿腫物包膜完整剝除腫物，腫物未累及主胰管及膽總管，術(shù)中快速病理排除胰腺惡性腫瘤，術(shù)中行保留十二指腸胰頭切除術(shù)。

術(shù)后病理：胰頭實(shí)性假乳頭狀瘤，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。免疫組織化學(xué)：Vime(+)、NSE(+)、PR（+）、CK8(灶 +)、CK18(+)、CK19(+)、Syn（部分 +）、Ki-67（＜3%）、CD56(+)、CEA(-)、CgA(-)、CD10(-)、CK(-)、CK7(-)。

術(shù)后患者出現(xiàn)胰瘺，經(jīng)保守治療后緩解，術(shù)后隨訪6個(gè)月，復(fù)查腹部CT未見任何復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移征象。

2 討論

SPTP是臨床上較少見、好發(fā)于青年女性并具有潛在惡性的腫瘤[1]。1959年由Frantz[2]首次報(bào)道，曾被命名為胰腺囊性腫瘤、胰腺實(shí)性和囊性腫瘤、乳頭狀上皮腫瘤等。目前，WHO統(tǒng)一命名為SPTP，并將其歸類為生物學(xué)行為交界性或未定潛能的腫瘤[3-4]。SPTP組織來源尚不清楚，有學(xué)者推測SPTP并非來源于胰腺組織，而有可能來源于胚胎發(fā)生過程中與胰腺原基連接的生殖脊-卵巢原基項(xiàng)相關(guān)細(xì)胞[5]，因此女性多見。

SPTP發(fā)病率低，約占胰腺原發(fā)腫瘤的1%～2%[6]。國外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，此病主要見于青年女性，平均發(fā)病年齡為27歲[7]，常常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)或偶有腹部疼痛不適入院。本組病例均為年輕患者，女性患者3人，男性患者1人，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。SPTP的臨床表現(xiàn)不典型，多因上腹部不適，腹脹，體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊而就診，約9%的病例無任何自覺癥狀[8]。體檢除上腹部可以觸及包塊外，一般無其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢測多為陰性，腫瘤標(biāo)記物多在正常范圍內(nèi)。B超、CT或MRI多能準(zhǔn)確定位，特點(diǎn)是胰腺區(qū)囊實(shí)性腫塊，平掃實(shí)性結(jié)構(gòu)與肌肉密度類似，造影后動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，門靜脈期呈明顯強(qiáng)化，出血、壞死、囊變區(qū)在增強(qiáng)前后均呈低密度，無強(qiáng)化，但其密度高于水，MRI能顯示腫瘤內(nèi)部不同的組織結(jié)構(gòu)。本組病例3例術(shù)前行MRI，均提示胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，術(shù)后病理均證實(shí)了術(shù)前診斷，可見MRI診斷在胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤中有一定優(yōu)勢。

SPTP免疫組化可表達(dá)多種組織來源的分化抗原，既可表達(dá)上皮來源的分化抗原如AE1/AE3、CK-18，也可表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌來源的分化抗原如NSE、Syn、CgA和腺泡細(xì)胞來源的分化抗原如Vimentin、AAT、ACT等。多數(shù)學(xué)者推測SPT可能源于胰胚胎多能干細(xì)胞，具有多項(xiàng)分化的潛能。有部分病例檢測到孕激素受體，提示可能是一種性激素依賴性腫瘤。本例患者的病理特點(diǎn)支持上述的病理特征，免疫組化：Ⅵ、I-AT、NSE陽性，提示腫瘤可能來源于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。手術(shù)治療是目前唯一有效的治療方法，根據(jù)腫瘤部位的不同選擇胰十一指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)或全胰切除術(shù)。由于SPTP屬良、惡交界性腫瘤，有較好的生物學(xué)行為，手術(shù)治療有良好的效果，多數(shù)報(bào)道患者術(shù)后長期生存[9]，超過95%的患者完整切除腫瘤后治愈。腹部外傷或腫瘤破裂可能導(dǎo)致局部擴(kuò)散或擴(kuò)散至腹腔，即使有局部擴(kuò)散復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，在初次診斷并手術(shù)切除后仍可以較長時(shí)間保持無瘤生存，僅有少數(shù)患者死于轉(zhuǎn)移性實(shí)性一假乳頭狀癌[10]。

由于病例數(shù)過少，且多為散在報(bào)告，目前尚沒有可參考的SPTP預(yù)后指標(biāo)。但長期存活的個(gè)案報(bào)道較多，因此即使合并轉(zhuǎn)移，亦應(yīng)采取積極的治療。需注意仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)密的術(shù)后隨訪，尤其對病理檢查有明顯侵襲性的腫瘤更要如此。目前對該腫瘤的組織來源及發(fā)病機(jī)制還不清楚，現(xiàn)有的形態(tài)學(xué)及生物學(xué)行為資料尚不能對其惡性行為進(jìn)行預(yù)測，仍有待進(jìn)一步的研究。

[1]Choi SH, Kim SM, Oh JT,et al. Solid pseudopapillary tumor of the pancreas:a multicenter study of 23 pediatric case[J]. J Pediatr Surg, 2006, 41(12): 1992-1995.

[2]Frantz VK. Tumors of the pancreas[C]// Armed Forces Institute of Pathology. Anonymous atlas of tumor pathology.Washington DC USA: Armed Forces Institute of Pathology,1959, Section 7(Fascicles 27 and 28): 32-33.

[3]Klopper G, Solica E, Longecker DS,et al. Histological typing of tumors of the exocrine pancreas[M]. New York: Springer,1996: 30-56.

[4]Martin RCG, Klimtra DS, Brennan MF,et al. Solidpseudopapillary tumor of the pancreas: a surgical enigma?[J].Ann Surg Oncol, 2002, 9(1): 35-30.

[5]Kosmahl M, Seada LS, Janig U,et al. Solid-pseudopapillary tumor of pancreas: its origin revisited[J]. Virchows Arch,2000, 436(5): 473-480.

[6]Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the pancreas[C]//Armed Forces Institute of Pathology. Atlas of Tumor Pathology. 3rd series. Fascicle 20. Washington DC USA:Armed Forces Institute of Pathology, 1997: 120-144.

[7]Lam KY, Lo CY, Fan ST. Pancreas solid-cystic-papillary tumor: clinicopathologic features in eight patients from Hong Kong and review of the literature[J]. World J Surg, 1999,23(10): 1045-1050.

[8]Crawford BE. Solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas, diagnosis by cytology[J]. South Med J, 1998,91(10): 937-977.

[9]Madan AK, Weldon CB, Long WP,et al. Solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas[J]. J Sury Oncol, 2004,85(4): 193-198.

[10]Gonzalez-Campora R, Rios Martin JJ, Villar Rodriguez JL,et al. Papillary cystic neoplasm of the pancreas with liver metastasis coexisting with thyroid papillary carcinoma[J].Arch Pathol Lab Med, 1995, 119(3): 268-273.