許衛(wèi)華　李妮矯　張艷麗　柯美云　姚樹坤

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是指存在一種或者多種起源于胃、十二指腸區(qū)域的以上腹痛、上腹飽脹感、上腹燒灼感、早飽、惡心為主要癥狀，并且缺乏能夠解釋這些癥狀的任何器質(zhì)性或代謝性疾病。FD的發(fā)病與胃腸動力異常、容受性受損、內(nèi)臟高敏感性、粘膜炎癥、外周血炎癥因子升高、自主神經(jīng)功能異常、幽門螺桿菌感染。目前研究證實，胃排空紊亂為FD患者發(fā)病的最常見原因，研究發(fā)現(xiàn)23%～59%的FD患者存在胃排空延緩[1]。本課題通過研究FD患者的核素胃排空，旨在探討FD患者胃半排空時間、排空速率、2小時存留率與中醫(yī)證型的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　1對象與方法

1.1研究對象

2009年7月至2012年8月就診于中日友好醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院確診為FD的患者84例，其中男性31例，女性53例，平均年齡(40.1±12.8)歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照功能性胃腸病羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[2-3]確定本研究診斷標(biāo)準(zhǔn)。功能性消化不良必須包括以下1項或多項，并且無可以解釋上述癥狀的器質(zhì)性疾病的證據(jù)(包括胃鏡檢查)。(1)餐后飽脹不適；(2)早飽感；(3)上腹痛；(4)上腹燒灼感。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者入選本研究。

1.2.2中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)以往功能性消化不良證候?qū)W研究結(jié)果、大量文獻報道統(tǒng)計結(jié)果并結(jié)合權(quán)威專家共識，歸納出常見證候。胃痞的兩個證型：濕熱壅滯證和脾虛氣滯證；胃痛的兩個證型：肝胃氣滯證和肝胃郁熱證[4]。具備主證2項，或1項主證加次證1項以上即可確定證候。

濕熱壅滯證：主癥胃脘痞滿，舌苔黃膩；次癥身重困倦，食少納呆，大便粘滯不爽，小便黃赤，噯氣或惡心欲吐。

脾虛氣滯證：主癥胃脘脹滿，疲乏無力；次癥面色不華，食欲不振，食后加重，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)。

肝胃氣滯證：主癥胃脘脹滿疼痛，因情志因素加重；次癥攻竄作痛，不思飲食，喜太息，精神抑郁，舌苔薄白，脈弦。

肝胃郁熱證：主癥胃脘痞滿脹痛，灼熱；次癥嘈雜泛酸，口干口苦，煩躁易怒，便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合FD的Rome Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合中醫(yī)痞滿證或胃痛證標(biāo)準(zhǔn)者；(3)年齡18～65歲，性別不限；(4)入組前4周未用任何抑酸藥物、胃粘膜保護劑、促動力劑及抗焦慮和抑郁藥物，如果服用以上藥物，可停藥洗脫2周后入組；(5)受試者自愿參加臨床試驗，并簽署知情同意書。全部符合以上各條者納入本研究。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)有反流性食管炎、糜爛性胃炎、消化性潰瘍、腫瘤等消化道器質(zhì)性疾病及腹部手術(shù)史者；(2)有結(jié)締組織疾病、糖尿病等內(nèi)分泌代謝疾病者；(3)有嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)病者；(4)妊娠或哺乳期婦女；(5)對本研究所用藥物成分過敏者；(6)有顯著精神障礙，如明確診斷的抑郁癥和焦慮癥患者。符合以上任何一條者排除。

1.5胃排空檢查方法

儀器：γ照相機，低能通用型準(zhǔn)直器。

標(biāo)準(zhǔn)試餐：標(biāo)準(zhǔn)試餐成分及制備：其成分包括60 g油煎雞蛋、95 g非油炸方便面，10 g植物油，用500 ml沸水沖泡。油煎雞蛋的制備過程：將新鮮生雞蛋一只(60 g)去殼放入一次性紙杯中，向雞蛋黃中注入標(biāo)記有99mTc-DTPA的2 mCi，靜置約2分鐘后將生雞蛋充分?jǐn)噭?，放入不粘鍋?0 g花生油煎熟成餅狀，并切成約2 cm大小，放入泡好的方便面中。要求受試者在10分鐘內(nèi)吃完標(biāo)準(zhǔn)試餐并盡可能嚼碎。

受試者準(zhǔn)備：受試者空腹至少8小時以上，女性避開月經(jīng)期，檢查前至少3天未使用可能影響胃排空功能的藥物。

檢查步驟：受試者在檢查開始前攝入標(biāo)準(zhǔn)試餐，進食完后立即仰臥于檢查床上，使用γ照相機采集第一幀圖像(前后位圖像)，每15分鐘采集1幀，共9幀(2小時)。檢查結(jié)束后，對采集的數(shù)據(jù)共同進行分析和處理,分析軟件自動計算出放射性計數(shù)，得到胃排空標(biāo)準(zhǔn)曲線。

1.6觀察指標(biāo)

半排空時間：指胃內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)試餐排出一半所需的時間，單位為分鐘。

2小時存留率：指攝入標(biāo)準(zhǔn)試餐2個小時后胃內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)試餐的存留率，單位為%。

排空速率指胃排空處于穩(wěn)定排空期時排空曲線的斜率，為計算機擬合曲線的自動求出的斜率，單位為%/min。

1.7統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 16.5統(tǒng)計軟件。經(jīng)方差齊性檢驗三組數(shù)據(jù)均P>0.05，符合正態(tài)分布，因此采用單因素方差分析對計量資料進行檢驗，多組比較和兩兩之間比較采用Post Hoc Tests，t差異性比較均以雙側(cè)P<0.05為標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié)果

本研究共完成基線胃排空檢查84例，其中濕熱壅滯型22例，脾虛氣滯型23例，肝胃氣滯型22例，肝胃郁熱型17例。按照健康人胃半排空時間的中位數(shù)110分鐘劃分，胃排空延遲者即胃半排空時間≥110分鐘者46例(54.8%)，胃排空正常者即胃半排空時間<110分鐘者38例(45.2%)。

2.1胃半排空時間比較

比較不同證型之間胃半排空時間，經(jīng)單因素方差分析得出差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.043，P<0.05)。濕熱壅滯證胃半排空時間較肝胃氣滯證、脾虛氣滯證顯著縮短，經(jīng)Post Hoc Tests兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；肝胃郁熱證與其他各證型兩兩比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2胃排空速率比較

比較不同證型之間胃排空速率，經(jīng)單因素方差分析發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.943，P=0.006，P<0.05)。濕熱壅滯型胃排空速率較其他證型顯著加快，經(jīng)Post Hoc Tests兩兩比較得出差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他各證型之間兩兩比較無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

2.3胃2小時存留率比較

比較不同中醫(yī)證型之間2小時存留率，經(jīng)單因素方差分析發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.669，P<0.05)。濕熱壅滯證2小時存留率較其他證型顯著減少，與肝胃氣滯證、肝胃郁熱證Post Hoc Tests兩兩比較得出，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　功能性消化不良患者不同中醫(yī)證型胃半排空時間、 胃排空速率、胃2小時存留率比較

3　討論

FD為多種病因引起的多種病理生理異常的一組癥候群，上消化道的協(xié)調(diào)性運動可以幫助食物營養(yǎng)的消化和吸收，胃動力障礙是FD最主要的發(fā)病機制之一，主要表現(xiàn)為胃排空延遲。胃排空是指胃內(nèi)容物通過幽門進入到十二指腸的動力過程。胃十二指腸運動功能紊亂或胃、幽門、十二指腸的運動不協(xié)調(diào),均會影響固體或液體食物排空過程，導(dǎo)致胃排空延緩或過速。目前對胃排空的檢測方法有多種：放射性核素法、實時超聲法等，其中放射性核素法是一種靈敏的、無創(chuàng)的、符合生理過程的檢測方法，胃半排空時間被認(rèn)為是胃排空定量分析中的金指標(biāo)[5]。胃排空功能通常用胃半排空時間即胃內(nèi)容物排空一半所需的時間、單位時間內(nèi)排空殘留率和2小時存留率表示。大量研究顯示FD患者存在胃排空功能異常，多數(shù)研究認(rèn)為消化不良癥狀來源于胃排空時間的延長。流行病學(xué)資料顯示FD的女性發(fā)病率較男性高，女性全胃排空較男性延緩[6-7]。Kusano等[8]研究認(rèn)為，胃排空延遲的患者多有早飽，柯美云等研究顯示胃半排空時間與餐后飽脹不適積分呈正相關(guān)[9]。胃腸激素的濃度變化可影響FD患者胃排空，研究顯示FD患者胃排空下降、胃電節(jié)律功能紊亂與血漿胃動素水平降低有關(guān)[10]。研究發(fā)現(xiàn)餐后血糖濃度超過8 mmol/L時可延緩胃排空，降低血糖可以加速胃排空[11]。

對于胃半排空時間正常范圍目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本課題組采用核素閃爍胃排空的方法對28例健康志愿者進行胃排空檢測，得出胃半排空時間正常參考范圍為(110.41±15.99)分鐘，其研究結(jié)果尚未發(fā)表，因此本實驗采用110分鐘作為分界，對胃半排空時間分為胃排空延遲者和胃排空正常者。

西醫(yī)理論中胃排空功能與中醫(yī)理論的“胃主和降”功能密切相關(guān)，而“胃主和降”與“脾主運化”、“肝主疏泄”功能密不可分。中醫(yī)理論中胃為水谷之海，受納之官，主受納、腐熟水谷，主通降。胃氣以通暢下降為順，食物入胃，經(jīng)胃的腐熟后下傳小腸進一步消化吸收，清者由脾轉(zhuǎn)輸，濁者下傳大腸，化為糟粕排出體外，整個過程是靠“胃主和降”與“脾主運化”功能來完成。肝主疏泄具有維持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的生理功能?！端貑枴诽岢觥巴恋媚径_”，強調(diào)了肝在調(diào)節(jié)脾胃氣機中的重要作用。因此，西醫(yī)理論胃的排空功能與中醫(yī)理論的胃主和降、脾主運化、肝主疏泄功能密切相關(guān)。本研究顯示濕熱壅滯型FD患者呈胃排空延遲表現(xiàn)，表現(xiàn)為胃半排空時間較其他證型明顯縮短，2小時存留率明顯減低，排空速率顯著加快?！鹅`樞·脈氣》“氣盛則身以前皆熱，其有余于胃，則消谷善饑，溺色黃?！睗駸嶙C型多因過時肥甘厚味辛辣之品，或嗜煙飲酒致使?jié)駸醿?nèi)生，壅滯中焦，濕熱壅滯當(dāng)屬熱、胃熱之證，熱則表現(xiàn)為溫煦、推動，加快作用，因而可表現(xiàn)為胃排空時間縮短，排空速率加快，2小時存留率減低的胃排空加快表現(xiàn)。肝胃氣滯證、脾虛氣滯證二者雖病機不同，但卻有共同的氣滯表現(xiàn)。肝主疏泄具有維持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的生理功能。若肝失疏泄，則氣機不暢，木不疏土，氣機停滯而見食欲不振，脘腹痞滿等脾胃功能失常之癥狀。中醫(yī)理論中脾主運化，主升清降濁，脾是中焦氣機升降的樞紐，脾虛、脾失健運則出現(xiàn)腹脹、痞滿，納少的癥狀，氣機壅滯運化無力則表現(xiàn)為胃排空機能減退、胃氣虛無力推動、排空延緩的特點。因此，肝胃氣滯證與脾虛氣滯證均呈胃排空延遲表現(xiàn)，表現(xiàn)為胃排空時間延長、排空速率減慢，2小時存留率增加的胃排空結(jié)果。

總之，通過本課題的研究初步得出不同中醫(yī)證型FD患者具有不同的胃排空特點。但本研究病例數(shù)相對較少為84例，進一步按證型分組后病例更加減少。今后的工作中需進一步擴大樣本量，對數(shù)據(jù)進行進一步的統(tǒng)計分析，期待得出更有意義的結(jié)論，指導(dǎo)今后的臨床和科研工作。

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