周耕，王亞年，蒲紅

主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（intra-aortic balloon pump，IABP）作為一種有效的治療手段，自1968年應(yīng)用于臨床以來(lái)得到了廣泛的應(yīng)用，全世界每年應(yīng)用IABP的患者高達(dá)20萬(wàn)例次。IABP有操作簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，主要用于冠脈病變所致的左心衰竭。隨著IABP技術(shù)的發(fā)展，其被越來(lái)越多地應(yīng)用于各種患者的處理，包括非心臟性疾病的治療。本文對(duì)IABP在非心臟性疾病治療領(lǐng)域的臨床應(yīng)用、技術(shù)要點(diǎn)、有效性及并發(fā)癥等作一綜述。

1 機(jī)制和技術(shù)要點(diǎn)

1.1 機(jī)制

IABP通過(guò)降低左室負(fù)荷、提高舒張壓、增加冠狀動(dòng)脈（冠脈）血流改善心功能，此外IABP置入后使冠脈阻力下降、心肌氧供/氧耗比變大、重建心肌氧供與氧耗的平衡進(jìn)一步提高了心臟效率。

1.2 技術(shù)要點(diǎn)

1.2.1 球囊選擇球囊長(zhǎng)度應(yīng)等于左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）至腹腔干（celiac axis，CA）長(zhǎng)度，直徑為降主動(dòng)脈直徑的90%～95%。Parissis等［1］建議若LSA-CA＜21.9 cm使用34 ml球囊；如果LSA-CA＞26.3 cm，使用50 ml球囊；若21.9≤LSA-CA≤26.3 cm使用40 ml球囊。

1.2.2 入路一般擇股動(dòng)脈，Takahashi等［2］報(bào)道1例腹主動(dòng)脈瘤患者成功經(jīng)左肱動(dòng)脈置入IABP的案例，認(rèn)為若禁忌股動(dòng)脈入路，選用較細(xì)的6 F導(dǎo)管經(jīng)肱動(dòng)脈置入IABP亦有效，并可避免動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓播散及動(dòng)脈瘤破裂。

1.2.3撤機(jī)常用的2種逐步撤機(jī)方案為降低反搏頻率和頻率不變減少充氣量。Gelsomino等［3］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示反搏頻率1∶1時(shí)舒張期冠脈血流及心內(nèi)膜活力率顯著升高，冠脈阻力顯著降低。反搏頻率1∶3時(shí)舒張期冠脈血流顯著下降，阻力顯著升高，供氧量持續(xù)下降，需氧量持續(xù)升高。反搏頻率1∶2對(duì)所測(cè)指標(biāo)無(wú)影響。認(rèn)為反搏頻率1∶1時(shí)可改善冠脈血流動(dòng)力學(xué)，而反搏頻率1∶2或1∶3無(wú)此效果，保持反搏頻率1∶1逐漸減少充氣量是較逐漸降低反搏頻率更好的撤機(jī)方案。

Manohar等［4］對(duì)IABP逐步撤機(jī)與直接撤機(jī)進(jìn)行回顧性研究，認(rèn)為逐步撤機(jī)方案有延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用的趨勢(shì)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)益也不能降低院內(nèi)病死率，提倡I(xiàn)ABP支持結(jié)束直接撤機(jī)。

2 臨床應(yīng)用進(jìn)展

2.1 在外科手術(shù)中的應(yīng)用

充血性心衰、嚴(yán)重心絞痛、難治的多支冠脈病變（coronary artery disease，CAD）、左室功能嚴(yán)重受損及近期心梗卻無(wú)法行冠狀動(dòng)脈旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）的患者行非心臟手術(shù)，圍手術(shù)期不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn)及病死率均較一般患者顯著增加，Samad等［5］認(rèn)為術(shù)前行IABP支持可使心功能最優(yōu)化，利于此類患者安全接受非心臟手術(shù)。

Georgeson等［6］研究指出預(yù)防性應(yīng)用IABP可使需大型手術(shù)的心臟病患者，尤其是Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)Ⅳ級(jí)的患者獲益，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

對(duì)于進(jìn)行性疾病如惡性腫瘤，因行CABG而推遲手術(shù)切除時(shí)間并不恰當(dāng)，不及時(shí)手術(shù)可使腫瘤發(fā)展至無(wú)法切除，且IABP術(shù)病死率（0.47%）低于CABG術(shù)（2%～3%），提示為協(xié)助患者安全接受非心臟手術(shù)，術(shù)前行IABP優(yōu)于CABG。

Oliver等［7］則指出全麻對(duì)心臟的抑制可致心功能惡化使患者不能平穩(wěn)接受手術(shù)，IABP提供的應(yīng)急血流動(dòng)力學(xué)支持，有助患者耐受復(fù)雜手術(shù)，是重癥心臟病患者全麻下手術(shù)的有益選擇。

2.1.1 肝切除術(shù)通常肝切除術(shù)采取控制性低血壓便于手術(shù)，但可使圍手術(shù)期心肌缺血發(fā)生率增加，IABP則可增加冠脈灌注，降低心肌氧耗。

Oliver等［7］報(bào)道了IABP支持下成功對(duì)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移伴有嚴(yán)重CAD的患者行肝切除術(shù)的案例，隨訪1個(gè)月未見(jiàn)并發(fā)癥。1例直腸癌肝轉(zhuǎn)移伴嚴(yán)重CAD老年患者，在IABP支持下行肝切除術(shù)，全麻后置入IABP降低肝切除期間的左室負(fù)荷，術(shù)后3 h撤除IABP，未見(jiàn)并發(fā)癥，隨訪4周一般情況良好。建議使用IABP改善左室負(fù)荷降低圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以及時(shí)施行手術(shù)。

2.1.2 膽道手術(shù)Samad等［5］報(bào)道1例急性膽囊炎急癥行膽囊切除術(shù)的患者，因合并不穩(wěn)定性心絞痛及高血壓，圍手術(shù)期置入IABP以降低受損心肌負(fù)荷、改善氧供，手術(shù)成功，無(wú)心臟不良事件。Jafary［8］報(bào)道1例70歲急性膽囊炎膽囊破裂致腹腔感染的患者，因伴有心房顫動(dòng)及ST段廣泛壓低，同時(shí)因肌鈣蛋白Ⅰ水平增高被診斷為非ST段抬高型心肌梗死，選擇在IABP支持下行急癥膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后肌鈣蛋白Ⅰ無(wú)增高，術(shù)后2 d撤機(jī)，隨訪1年未見(jiàn)并發(fā)癥。Resnick等［9］報(bào)道1例成功應(yīng)用IABP輔助手術(shù)修復(fù)圍產(chǎn)期心肌病患者膽管的病例，患者2個(gè)月后痊愈，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.1.3 胃切除術(shù)Millat等［10］報(bào)道5例IABP支持下行食管胃切除術(shù)的胃腺癌患者，年齡63～78歲，均有缺血性心臟病，4例術(shù)后8 d、1例術(shù)后10 d出院，圍手術(shù)期均未發(fā)生主要不良心臟事件，認(rèn)為術(shù)前應(yīng)用IABP可預(yù)防缺血性心臟病患者圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥。Masaki等［11］報(bào)道1例胃癌行胃切除術(shù)患者，患者冠脈3支病變，Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)Ⅲ級(jí)，術(shù)前2 d行IABP支持，術(shù)中未見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及心臟事件，術(shù)后2 d撤機(jī)，1個(gè)月后出院，心肌酶譜未見(jiàn)升高。

2.1.4 結(jié)腸切除術(shù)Jafary［8］報(bào)道1例74歲患有無(wú)法手術(shù)的3支冠脈彌漫性病變伴心房顫動(dòng)及非ST段抬高型心肌梗死的患者，因下消化道大出血在IABP支持行急癥結(jié)腸切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后2 d撤機(jī)，未見(jiàn)心肌酶譜升高，隨訪2年未見(jiàn)并發(fā)癥。Masaki等［11］報(bào)道1例行乙狀結(jié)腸腫瘤切除術(shù)的患者，因其有心肌缺血及心肌梗死史，選擇在IABP支持下手術(shù)，術(shù)后2 d撤除IABP，1個(gè)月后出院，期間監(jiān)測(cè)心肌酶譜未見(jiàn)增高。

2.1.5 股骨頸骨折手術(shù)Jafary［8］報(bào)道1例65歲有高血壓及腎功能不全病史的患者因股骨頸骨折致頑固性疼痛需行急癥手術(shù)，入院后患者發(fā)展為非ST段抬高型心梗，遂術(shù)前1 h置入IABP，手術(shù)順利，術(shù)后2日撤機(jī)，隨訪6個(gè)月未見(jiàn)并發(fā)癥。

2.2 在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）中的應(yīng)用

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SAH常合并心肌頓抑和左心衰竭，以往多應(yīng)用血管加壓藥和強(qiáng)心劑增加平均動(dòng)脈壓和腦灌注壓。

Nussbaum等［12］對(duì)10只SAH模型犬行IABP及腦血管造影，通過(guò)注射放射性標(biāo)記的微球監(jiān)測(cè)腦血流變化。IABP置入后腦血流平均提升20%（7%～50%），認(rèn)為腦血流增加是心輸出量和頸總動(dòng)脈及椎動(dòng)脈灌注的增加所致。

Lazaridis等［13］報(bào)道1例腦動(dòng)脈瘤SAH伴嚴(yán)重左心衰竭的病例，患者繼發(fā)癥狀性腦血管痙攣，左心衰竭常規(guī)措施無(wú)效，通過(guò)IABP成功重建高容量高血壓的治療，未發(fā)生遲發(fā)性腦缺血，認(rèn)為IABP在防止SAH及腦血管痙攣患者遲發(fā)性腦缺血方面具有價(jià)值。

2.3 在體外循環(huán)（cardio-pulmonary bypass，CPB）中的應(yīng)用

Onorati等［14］通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)IABP誘導(dǎo)的搏動(dòng)性CPB對(duì)肺功能的影響進(jìn)行研究，總計(jì)50例慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者，術(shù)前行IABP，將其隨機(jī)分為A組（CPB過(guò)程中IABP關(guān)閉）和B組（CPB過(guò)程中IABP開(kāi)啟），結(jié)果顯示B組肺功能得到保護(hù)，兩組ICU停留天數(shù)與院內(nèi)病死率相似。

Onorati等［15］研究顯示IABP在CPB中誘導(dǎo)的搏動(dòng)性血流可增加全身灌注。Hosmane等［16］認(rèn)為CPB術(shù)前患者行IABP并采用80次/min的內(nèi)觸發(fā)模式可通過(guò)搏動(dòng)性血流增加重要器官灌注且未發(fā)現(xiàn)不利影響。

2.4 與體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）聯(lián)合應(yīng)用

臨床實(shí)踐中，IABP可使ECMO的平流灌注變成波動(dòng)性灌注，改善臟器的血供，IABP與ECMO聯(lián)合應(yīng)用可能有益［17］。

Belohlavek等［18］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)比較了ECMO股動(dòng)脈-股靜脈轉(zhuǎn)流（femoro-femoral，F(xiàn)F）與股-鎖骨下轉(zhuǎn)流術(shù)（femoro-subclavian，F(xiàn)S）中IABP的作用，結(jié)果顯示IABP支持可降低FF ECMO冠脈灌注壓，但不改變FS ECMO冠脈灌注壓。認(rèn)為聯(lián)合IABP與FF ECMO可能不利于冠脈灌注，F(xiàn)S ECMO由于流出管位置與IABP球囊接近，可能更適于聯(lián)合IABP。

3 并發(fā)癥

Benchmark登記局統(tǒng)計(jì)的IABP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率在0.9%～13%［19］。Ferguson等［20］分析16 909例接受IABP置入的患者，7%出現(xiàn)IABP相關(guān)并發(fā)癥，其中2.6%為嚴(yán)重并發(fā)癥，包括嚴(yán)重出血0.8%，下肢嚴(yán)重缺血0.9%，截肢0.1%及病死率0.05%。嚴(yán)重IABP相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素有：年齡大于75歲，伴周圍性血管疾病，糖尿病，女性，體表面積＜1.65 m2。

3.1 出血

出血和動(dòng)脈創(chuàng)傷是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。Cooper等［21］比較了IABP術(shù)后全身肝素化與選擇性抗凝（只針對(duì)原有疾病抗凝），結(jié)果顯示主要IABP相關(guān)并發(fā)癥（局部缺血、出血、球囊泄漏）發(fā)生率及住院時(shí)間、院內(nèi)病死率無(wú)顯著差異，全身肝素化組的非穿刺點(diǎn)相關(guān)的出血發(fā)生率顯著增高，8.2%比1.4%（P=0.047）。

3.2 肢體缺血

Severi等［22］報(bào)道的下肢缺血發(fā)生率為4/423（0.94%），為避免血栓形成應(yīng)立即取出不工作的球囊。

Cohen等［23］分析Benchmark登記局記錄的9 332例IABP手術(shù)，發(fā)現(xiàn)選用8 F球囊導(dǎo)管比9.5 F導(dǎo)管術(shù)后肢體缺血的發(fā)生率低（1.5%比3.0%，P＜0.005），而出血發(fā)生率（3.4%比3.0%，P＞0.05）和病死率（16.9%比14.9%，P＞0.05）無(wú)顯著差異。Jiang等［24］研究發(fā)現(xiàn)IABP置入期間是否行肝素化對(duì)肢體缺血的發(fā)生率沒(méi)有影響。Laish-Farkash等［25］也認(rèn)為不使用肝素不會(huì)導(dǎo)致缺血事件或其他并發(fā)癥的增加。

3.3 急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）

危重癥患者圍手術(shù)期行IABP循環(huán)支持需事先權(quán)衡獲益與發(fā)生AKI風(fēng)險(xiǎn)。Nowak-Machen等［26］認(rèn)為IABP造成AKI的機(jī)制可能為降胸主動(dòng)脈（descending thoracic aorta，DTA）粥樣硬化物質(zhì)的破碎移位，分析DTA粥樣硬化與AKI及院內(nèi)病死率的關(guān)系，指出DTA粥樣硬化＞1 mm（P=0.002）與行IABP支持（P=0.015）為圍手術(shù)期AKI發(fā)生率及院內(nèi)病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，DTA粥樣硬化患者行IABP支持顯著增加AKI發(fā)生率（P=0.001 6）和院內(nèi)病死率（P=0.000 1）。

3.4 腎功能不全（renal dysfunction）

近期，Muniraju等［27］回顧性分析了非CPB CABG術(shù)前行IABP可能造成的腎臟損害程度，結(jié)果顯示IABP置入后不存在腎臟損傷，非CPB CABG術(shù)前行IABP不會(huì)造成腎功能不全。張奇等［28］研究認(rèn)為IABP對(duì)患者腎功能有短時(shí)的不良影響，無(wú)長(zhǎng)期不良影響。

3.5 球囊位置失當(dāng)

球囊位置失當(dāng)可機(jī)械性堵塞內(nèi)臟動(dòng)脈，CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)位置失當(dāng)及其他血管或內(nèi)臟并發(fā)癥。Rastan等［29］對(duì)63例患者在IABP術(shù)后行胸腹部CT顯示61例患者有1支或多支內(nèi)臟動(dòng)脈受累，其中腹腔干受累率96.8%，腸系膜上動(dòng)脈87.3%，腎動(dòng)脈66.7%，認(rèn)為應(yīng)考慮選用短于推薦長(zhǎng)度的球囊。

3.6 其他

Severi等［22］報(bào)道敗血癥發(fā)生率及病死率均為（0.47%），此外IABP可致主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈穿孔，反搏期間對(duì)主動(dòng)脈粥樣硬化患者斑塊的擠壓可致其破裂，可導(dǎo)致腦梗、短暫性腦缺血發(fā)作及外周動(dòng)脈栓塞等。

IABP相對(duì)簡(jiǎn)易性與快捷性使其成為危重癥不穩(wěn)定患者的一線介入療法，盡管心臟介入醫(yī)師現(xiàn)在是該設(shè)備的主要使用者，IABP的價(jià)值得到了其他科室醫(yī)師的認(rèn)可，擴(kuò)展了非心臟性疾病的治療選擇，但I(xiàn)ABP也存在不能長(zhǎng)期輔助、嚴(yán)重心力衰竭時(shí)無(wú)效、并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，需妥善使用及與其他治療手段結(jié)合，使它們相互取長(zhǎng)補(bǔ)短。

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